 HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭出血事件預(yù)后評(píng)價(jià)及影響因素分析 【關(guān)鍵詞】 乙型肝炎病毒；慢加急性肝衰竭；肝硬化；纖維蛋白原  乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是ACLF的主要類型[1-3]。HBV-ACLF臨床表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜，短期死亡率較高，常伴有肝外器官功能的衰竭，預(yù)后偏差[4-6]。ACLF病程階段存在眾多并發(fā)癥，關(guān)于HBV-ACLF患者出血并發(fā)癥及其預(yù)測(cè)因素的研究較少。出血傾向被認(rèn)為是導(dǎo)致凝血障礙、血小板減少和門靜脈高壓等常見肝病的重要原因，HBV-ACLF患者中胃腸道和腹腔出血的病例在臨床實(shí)踐中并不少見[7-8]。Shah A等報(bào)道稱較高水平PT/INR和較低水平PLT計(jì)數(shù)會(huì)增加術(shù)后出血(如中心靜脈穿刺置管或肝活檢)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。而Mannucci PM等則稱PT/INR并不是預(yù)測(cè)出血的良好指標(biāo)。因此，有效且準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出血并發(fā)癥的指標(biāo)仍然是不清楚的[10]。HBV-ACLF的發(fā)生是基于慢性肝病或肝硬化患者，因此其凝血障礙更加嚴(yán)重和復(fù)雜[11-12]。目前，HBV-ACLF出血并發(fā)癥的發(fā)生情況、部位、預(yù)測(cè)因素及臨床意義還沒有量化，出血風(fēng)險(xiǎn)仍然不清楚。本研究旨在分析HBV-ACLF出血事件預(yù)后評(píng)價(jià)及影響因素。  資料與方法 一、研究對(duì)象 2017年1月至2021年1月HBV-ACLF患者156例(男119例、女37例)，年齡(49.2±10.3)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類型肝??；②存在肝臟及其他臟器腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；③既往抗病毒治療、長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物或免疫抑制治療。研究性質(zhì)為回顧性的，無相關(guān)知情同意書簽署。 二、研究方法 收集資料。LH-750血細(xì)胞分析儀(Beckman Coulter公司，USA)檢測(cè)血細(xì)胞；Cobas 8000型生化分析儀(Roche公司，瑞士)檢測(cè)肝腎功能；Cobas Z480型實(shí)時(shí)熒光定量PCR(Roche公司，瑞士)檢測(cè)血清HBV-DNA；RAC-030型凝血分析儀(深圳雷杜公司)檢測(cè)凝血指標(biāo)。 三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析，α=0.05。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；生存率比較采用Log-Rank檢驗(yàn)。
結(jié) 果 一、出血、未出血臨床資料比較 HBV-ACLF患者中出血51例(出血組)，未出血104例(未出血組)。兩組肝硬化、肌酐(Cr)、PLT、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。 表1 出血、未出血HBV-ACLF臨床資料[%，(±s)]比較
納入患者均有效隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月，隨訪終點(diǎn)為患者出現(xiàn)HBV-ACLF相關(guān)死亡。出血組、未出血組患者隨訪1個(gè)月生存率為84.3%(43/51)、93.3%(98/105)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血組、未出血組患者隨訪3個(gè)月生存率為51.0%(26/51)、73.3%(77/105)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 三、生存、死亡患者并發(fā)癥比較隨訪3月后HBV-ACLF患者生存103例(生存組)，死亡53例(死亡組)，比較兩組并發(fā)癥可知，肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂及多種并發(fā)癥等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。 續(xù)表1
表2 生存、死亡患者并發(fā)癥(%)比較
討 論 本研究表明，出血是HBV-ACLF的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為32.7%(51/156)。比較出血組和非出血組PT、INR，發(fā)現(xiàn)并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明PT/INR并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)慢性肝病出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Boks等稱存在出血并發(fā)癥的嚴(yán)重肝硬化患者的PLT水平顯著低于對(duì)照組，此外低水平纖維蛋白原的慢性肝病患者出血發(fā)生率較高[13]。此次研究發(fā)現(xiàn)出血組、未出血組HBV-ACLF患者肝硬化、Cr、PLT、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與先前的研究結(jié)論相似[14-15]。出血會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，從而降低腎小球?yàn)V過率，這也是出血組Cr升高的原因之一。如果HBV-ACLF患者上述臨床資料存在異常，臨床醫(yī)師應(yīng)需要謹(jǐn)慎處理。Sandrasegaran等[16]研究表明PLT、INR與腎小球?yàn)V過率的結(jié)合可以有效預(yù)測(cè)肝活檢術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，不過上述三個(gè)因素并不是本研究中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?？紤]到凝血因子Ⅴ、Ⅶ水平與術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，對(duì)于這兩種因子水平較低的肝硬化患者，應(yīng)慎重評(píng)估其益處和風(fēng)險(xiǎn)。 比較3個(gè)月生存率時(shí)發(fā)現(xiàn)出血組顯著低于未出血組，表明前者組患者預(yù)后偏差。這些結(jié)果表明對(duì)于特定肝硬化患者，尤其是HBV-ACLF，在某些侵入性手術(shù)前需要糾正凝血障礙，特別是當(dāng)患者存在肝硬化、纖維蛋白原水平降低和凝血因子VII活性降低時(shí)。HBV-ACLF患者治療期間常常伴隨著多項(xiàng)并發(fā)癥，比如上消化道出血、肝病腦病等。本研究總結(jié)生存與死亡HBV-ACLF患者并發(fā)癥發(fā)生情況，得出兩種不同結(jié)局患者之間的多種并發(fā)癥等差異具有明顯差異，表明臨床實(shí)踐中如若患者存在上述病情變化時(shí)提示預(yù)后不佳。 綜上所述，HBV-ACLF患者肝硬化、纖維蛋白原水平降低和凝血因子Ⅶ活性降低與出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，影響患者預(yù)后。 參 考 文 獻(xiàn) [1] Zhai XR, Tong JJ, Wang HM, et al. Infection deteriorating hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure: a retrospective cohort study. BMC Gastroenterol, 2020, 20:320. [2] Wang C, Ma DQ, Luo S, et al. Incidence of infectious complications is associated with a high mortality in patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure. World J Clin Cases, 2019, 7:2204-2216. [3] Lei JH, Peng F, Chen Z, et al. Is HBV viral load at admission associated with development of acute-on-chronic liver failure in patients with acute decompensation of chronic hepatitis B related cirrhosis? BMC Infect Dis, 2019, 19:363. [4] Chen T, Yang Z, Choudhury AK, et al. Complications constitute a major risk factor for mortality in hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure patients: a multi-national study from the Asia-Pacific region. Hepatol Int, 2019, 13:695-705. [5] Li C, Su HB, Liu XY, et al. Clinical characteristics and 28-d outcomes of bacterial infections in patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure. World J Clin Cases, 2020, 8:1042-1055. [6] Xiao C, Gong J, Zhu S, et al. Nomogram based on blood lipoprotein for estimation of mortality in patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure. BMC Gastroenterol, 2020, 20:188. [7] Huang C, Yu KK, Zheng JM, et al. Steroid treatment in patients with acute-on-chronic liver failure precipitated by hepatitis B: A 10-year cohort study in a university hospital in East China. J Dig Dis, 2019, 20:38-44. [8] Liu H, Zhang Q, Liu L, et al. Effect of artificial liver support system on short-term prognosis of patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure. Artif Organs, 2020, 44:E434-E447. [9] Shah A, Amarapurkar D, Dharod M, et al. Coagulopathy in cirrhosis: A prospective study to correlate conventional tests of coagulation and bleeding following invasive procedures in cirrhotics. Indian J Gastroenterol, 2015, 34:359-364. [10] Mannucci PM. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related? No. J Thromb Haemost, 2006, 4:721-723. [11] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中華傳染病雜志, 2019, 37:711-736. [12] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組．非生物型人工肝治療肝衰竭指南(2016年版). 中華臨床感染病雜志, 2016, 9:97-103. [13] Boks AL, Brommer EJ, Schalm SW, et al. Hemostasis and fibrinolysis in severe liver failure and their relation to hemorrhage. Hepatology, 1986, 6:79-86. [14] Cao D, Xu H, Guo G, et al. Intrahepatic expression of programmed death-1 and its ligands in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure. Inflammation, 2013, 36:110-120. [15] 陳靜, 段鐘平, 白麗, 等. 不同類型肝病患者凝血因子變化規(guī)律及其與凝血狀態(tài)的關(guān)系. 中華肝臟病雜志, 2012, 20:206-210. [16] Sandrasegaran K, Thayalan N, Thavanesan R, et al. Risk factors for bleeding after liver biopsy. Abdom Radiol (NY), 2016, 41:643-649. |
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