近年來，肺癌在篩查、手術(shù)、放化療、靶向治療以及免疫治療等各個(gè)方面都取得了重大進(jìn)展，但手術(shù)仍是目前非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）首選的治療方法，只有接受了根治性手術(shù)才有徹底治愈的可能。

然而，遺憾的是，只有30%左右的中早期肺癌患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，但這些患者術(shù)后3~5年的生存率依然不容樂觀，很重要的一個(gè)原因就是復(fù)發(fā)率比較高。如何防止術(shù)后復(fù)發(fā)是醫(yī)生和患者都非常關(guān)注的問題，此時(shí)，術(shù)后的輔助治療也就應(yīng)運(yùn)而生了。

前不久，《I-IIIB期非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后輔助治療指南（2021版）》正式出爐，對(duì)于I-IIIB期患者術(shù)后的治療和管理做了詳細(xì)的解讀，有哪些值得我們關(guān)注的地方，一起來看看吧！

盡管NSCLC患者接受了腫瘤完全切除術(shù)，但術(shù)后患者仍存在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，且危險(xiǎn)度隨分期的增加而增加（分期越晚，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高）。因此需要在術(shù)后進(jìn)行藥物或其他形式的治療，以進(jìn)一步提高長期生存，這些術(shù)后的治療手段統(tǒng)稱為輔助治療。

術(shù)后輔助治療方式推薦化療和靶向治療。

對(duì)于術(shù)后放療，指南并不推薦。多項(xiàng)回顧性研究表明，輔助放療并不能顯著改善術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和生存率，且會(huì)顯著增加心臟毒性， 因此，目前對(duì)于NSCLC（N0~N2）患者腫瘤完全切除術(shù)后，均不推薦行輔助放療（1A類證據(jù)，推薦）。

對(duì)于近年來大火的免疫治療，指南中也提出，雖然近年來的一些研究證實(shí)免疫檢查點(diǎn)抑制劑在新輔助治療中有一定的作用，但是對(duì)于術(shù)后輔助治療能否改善患者的預(yù)后還缺乏足夠的依據(jù)。指南建議需經(jīng)過MDT（多學(xué)科診療模式）討論決定輔助治療的方案（3類證據(jù)，推薦）。

需要做術(shù)后輔助治療的 NSCLC患者，術(shù)后病理標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行組織學(xué)診斷時(shí)，建議同步進(jìn)行EGFR基因突變檢測（1 類證據(jù)，一致推薦）。

如有必要的話，還可進(jìn)行間變性淋巴瘤激酶（ALK）、C‐ros 原 癌 基 因 1（ROS1）、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物 B1（BRAF） 、 間 質(zhì)‐上 皮 細(xì) 胞 轉(zhuǎn) 化 因 子（MET）、表皮生長因子受體 2（HER2）、轉(zhuǎn)導(dǎo)重排基因（RET）、鼠類肉瘤病毒癌基因（KRAS）等基因檢測（3類證據(jù)，推薦）。

分子檢測時(shí)，建議優(yōu)先選取腫瘤細(xì)胞含量高的標(biāo)本進(jìn)行檢測（一致推薦）。

1.ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后定期隨訪，不推薦進(jìn)行輔助化療（1 類證據(jù)，推薦）。

雖然患者術(shù)后基因檢測有EGFR突變，但對(duì)于ⅠA期的患者來說，這部分患者經(jīng)完全性手術(shù)切除后，已接近“臨床治愈”，可定期隨訪監(jiān)測身體情況。

2.EGFR突變陽性的ⅠB期 NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后，可考慮應(yīng)用奧希替尼輔助治療（1A類證據(jù)，推薦）。

3.EGFR 突變陽性的ⅡA、ⅡB期NSCLC患者，腫瘤完全切除術(shù)后推薦EGFR‐TKI［奧希替尼（1A 類證據(jù)），吉非替尼（1B 類證據(jù)）或埃克替尼（1B 類證據(jù)）］輔助治療（一致推薦）。

4.EGFR 突變陽性的ⅢA、ⅢB 期 NSCLC 患者， 腫瘤完全切除術(shù)后推薦 EGFR‐TKI［奧希替尼（1A 類證據(jù)），吉非替尼（1B類證據(jù)），?？颂婺幔?B類證據(jù)）或厄洛替尼（2類證據(jù)）］輔助治療，且優(yōu)先推薦奧希替尼輔助治療（一致推薦）。

EGFR靶向藥物的應(yīng)用已不局限于晚期肺癌患者。ADAURA臨床研究顯示EGFR突變陽性Ⅱ~ⅢA期 的NSCLC患者術(shù)后使用奧希替尼輔助治療3年可降低疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)83%~88%，且能顯 著降低局部及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。ADJUVANT 臨床研究顯示EGFR突變陽性Ⅱ~ⅢA期NSCLC 患者術(shù)后使用吉非替尼治療2年能夠降低疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn) 44%，且中位總生存期(OS) 長達(dá)75.5 個(gè)月。

不久前，奧希替尼術(shù)后輔助治療的新適應(yīng)癥在我國也正式獲批，無疑是為廣大的術(shù)后非小細(xì)胞肺癌患者打了一劑強(qiáng)心針！

1.EGFR突變陰性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后定期隨訪，不推薦進(jìn)行輔助化療（1A類證據(jù)，推薦）。

5項(xiàng)大型含鉑（卡鉑或順鉑，不包含奈達(dá)鉑、樂鉑、奧沙利鉑）化療方案隨機(jī)研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示ⅠA期NSCLC患者化療組與觀察組比較，在OS指標(biāo)上并不能獲益，因此對(duì)于 EGFR突變陰性的ⅠA期 NSCLC患者，指南不推薦進(jìn)行輔助化療。

2.EGFR 突變陰性的ⅠB 期 NSCLC患者，腫瘤完全切除術(shù)后常規(guī)不推薦輔助化療，對(duì)于其中存在高危因素的患者，推薦進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估，結(jié)合評(píng)估意見以及患者意愿，可考慮術(shù)后輔助化療 （1類證據(jù)，推薦）。

高危因素包括：低分化腫瘤（包括微乳頭型腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、臟層胸膜侵犯、脈管侵犯、氣腔內(nèi)播散等。

3.EGFR突變陰性的Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者，腫瘤完全切除術(shù)后推薦進(jìn)行輔助化療（1A類證據(jù)，一致推薦）。

不需要。

無論是EGFR突變陽性還是陰性，ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后定期隨訪，不推薦進(jìn)行輔助化療。

指南推薦待患者術(shù)后體能狀況基本恢復(fù)正常， 可開始輔助化療，一般在術(shù)后 4~6 周開始，建議最晚不超過手術(shù)后3個(gè)月（1 類證據(jù)，一致推薦）。術(shù)后輔助化療常規(guī)推薦4周期，更多化療周期不會(huì)增加患者獲益，反而可能增加不良反應(yīng)（一致推薦）。

指南推薦醫(yī)生根據(jù)患者術(shù)后體能狀況恢復(fù)情況決定啟動(dòng) EGFR‐TKI輔助治療的時(shí)間，最晚不超過術(shù)后10周（1類證據(jù)，推薦）。

提問：先前接受過輔助化療的患者可以改用靶向治療嗎？

可以！對(duì)于接受過輔助化療的EGFR突變陽性患者 ，可繼續(xù)接受第三代EGFR‐TKI奧希替尼輔助治療，開始奧希替尼輔助治療的時(shí)間通常不晚于術(shù)后26 周（1 類證據(jù)，推薦）。

術(shù)后 EGFR‐TKI 輔助治療的時(shí)間應(yīng)不少于2年（1類證據(jù)，推薦）。

超過50%的腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生于術(shù)后前2年，但術(shù)后 3~5年復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)仍偏高，直到術(shù)后 5年后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)才顯著降低。且腫瘤分期越晚的患者，其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高。因此手術(shù)后的按時(shí)復(fù)查，定期隨訪是保證良好預(yù)后的關(guān)鍵。

指南建議對(duì)于 NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后，如患者無臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定，推薦的隨訪頻次為術(shù)后前5年每6個(gè)月隨訪1次，術(shù)后5年以上每年隨訪1 次，并根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況，酌情決定首次隨訪時(shí)間（推薦）；對(duì)于出現(xiàn)新發(fā)癥狀或癥狀加重的患者， 推薦立即隨訪（一致推薦）。

在隨訪的檢查中推薦以胸部的CT檢查為主。

最重要的一點(diǎn)是，有吸煙史的患者應(yīng)鼓勵(lì)患者戒煙，減少第二原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。