2020年9月5日，“放療靶向?qū)W院”大會(huì)于杭州線下和線上成功召開(kāi)，大會(huì)匯聚肺癌和放射科領(lǐng)域多位專家學(xué)者，探討肺癌靶向治療與放療的最新前沿進(jìn)展。大會(huì)邀請(qǐng)杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)/杭州市腫瘤醫(yī)院的馬勝林教授擔(dān)任會(huì)議主席，杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)/杭州市腫瘤醫(yī)院的夏冰教授擔(dān)任會(huì)議執(zhí)行主席和上半場(chǎng)主持，浙江省腫瘤醫(yī)院的余新民教授擔(dān)任下半場(chǎng)主持，多位專家學(xué)者在學(xué)術(shù)盤(pán)點(diǎn)中分享了放療及靶向治療在早期、局晚期及晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療中的應(yīng)用策略。

夏冰教授指出：“雖然受疫情的影響，學(xué)術(shù)交流有了地域的障礙，但得益于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，我們依然可以及時(shí)地通過(guò)線上的方式探討最新進(jìn)展。本次會(huì)議聚焦放療技術(shù)理念的更新，各種治療方式的優(yōu)化組合，探討從早期、局晚期再到晚期NSCLC，藥物與放療在NSCLC中的應(yīng)用?！?/p>

馬勝林教授在開(kāi)場(chǎng)致辭中表示：“本次會(huì)議以線下線上結(jié)合的方式進(jìn)行，與會(huì)的各位講者和專家也都是放療和腫瘤內(nèi)科領(lǐng)域的‘新星’級(jí)精英，這樣的討論有望進(jìn)一步在國(guó)內(nèi)推動(dòng)進(jìn)步迅速的肺癌治療。放療在腫瘤中的地位不言而喻，而肺癌需要多學(xué)科治療，隨著各種藥物、放療等治療手段的不斷進(jìn)步，在早期新輔助和輔助、晚期治療階段，我們要進(jìn)一步思考到如何進(jìn)行優(yōu)化組合和排兵布陣，這需要臨床醫(yī)生不斷進(jìn)行學(xué)術(shù)探討，更新知識(shí)儲(chǔ)備，以推動(dòng)臨床研究和治療進(jìn)步，從而造?；颊??！?/p>

王艷陽(yáng)教授：放療與藥物在早期NSCLC治療中的探索

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的王艷陽(yáng)教授分享了放療治療不可手術(shù)早期肺癌、放療輔助治療不完全切除早期肺癌，以及早期肺癌的輔助化療和靶向治療進(jìn)展。

（1）早期不可手術(shù)NSCLC的放療治療

放射治療目前已進(jìn)入精準(zhǔn)放療時(shí)代，其中立體定向體部放療（SBRT）有分割次數(shù)少、單次治療劑量高的特點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)高度適形，靶區(qū)外劑量迅速跌落，在不能手術(shù)的NSCLC治療中被廣泛使用，治療的局部控制率可達(dá)90％以上，且不良反應(yīng)輕，是不可手術(shù)/拒絕手術(shù)患者的最佳治療選擇。

一系列數(shù)據(jù)庫(kù)和臨床研究結(jié)果顯示，SBRT治療早期不可手術(shù)NSCLC的療效優(yōu)于常規(guī)分割放療（CFRT）。如美國(guó)NCDB數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)了2004-2015年確診的早期NSCLC患者，其中2286例（10％）患者接受CFRT治療，20802例（90％）患者接受SBRT治療，兩組中位總生存（OS）為38.8個(gè)月對(duì)28.1個(gè)月，SBRT顯著延長(zhǎng)患者中位OS。

臨床III期隨機(jī)對(duì)照研究TROG 09.02 CHISEL、RTOG 0236等，同樣提示SBRT放療的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)不可手術(shù)的中央型肺癌，SBRT劑量分割選擇仍應(yīng)謹(jǐn)慎考慮，嚴(yán)格限制靶區(qū)體積，探索最佳劑量分割方案以減少相關(guān)毒性，此外早期NSCLC患者在SBRT治療后，全身化療可能會(huì)不利預(yù)后，化療或僅限于腫瘤大小>5cm的患者。

（2）早期NSCLC的術(shù)后輔助放療或化療

隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后輔助放療在早期NSCLC患者的治療中，逐漸體現(xiàn)了改善患者預(yù)后的明確作用。但一些薈萃分析和回顧性研究顯示，在II-IIIA期NSCLC患者中，只有存在N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者才能從術(shù)后放療中獲益，且局限于腫瘤直徑較大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（LNR）高的患者，而N0/1的早期患者無(wú)明顯獲益。

此外基于美國(guó)NCDB數(shù)據(jù)的多項(xiàng)回顧性研究也提示，接受不完全切除術(shù)（R1/R2）的早期NSCLC患者，才可能從術(shù)后輔助放療中獲益，因此美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南也建議對(duì)術(shù)后輔助放療謹(jǐn)慎考量，即使是N2患者也需要經(jīng)多學(xué)科診療（MDT）確定。

在術(shù)后輔助化療方面，如果不加選擇地在早期NSCLC治療中應(yīng)用輔助化療，并不能帶來(lái)顯著的生存獲益。NCCN指南目前建議，對(duì)IB期以下患者不進(jìn)行術(shù)后常規(guī)輔助化療，除非患者存在高危因素，而II期以上患者術(shù)后應(yīng)考慮輔助化療。臨床可通過(guò)分子檢測(cè)，識(shí)別高危的早期NSCLC患者，指導(dǎo)輔助化療的應(yīng)用。

（3）術(shù)后輔助靶向治療在早期NSCLC中的探索

E1505等隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，術(shù)后輔助化療加用貝伐珠單抗等抗血管生成藥物，不能使IB-IIIA期的NSCLC患者獲益?；仡櫺匝芯繑?shù)據(jù)顯示，EGFR突變陽(yáng)性的早期NSCLC患者，術(shù)后預(yù)后相對(duì)更好。ADJUVANT試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后輔助EGFR靶向治療在無(wú)病生存（DFS）方面帶來(lái)了顯著獲益，但OS未能達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著延長(zhǎng)。

與一代EGFR-TKI相比，2020年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)上公布結(jié)果的ADAURA研究數(shù)據(jù)顯示，三代EGFR-TKI奧希替尼效果更強(qiáng)，在用于EGFR突變的II-IIIA期NSCLC患者術(shù)后輔助治療時(shí)，可使疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降83%（HR 0.17），是術(shù)后輔助靶向治療目前已知最好的HR值，且為所有亞組帶來(lái)了顯著獲益。

討論要點(diǎn)：

浙江省腫瘤醫(yī)院的封巍教授和中日友好醫(yī)院的熊英教授，對(duì)SBRT在早期NSCLC中的作用，以及輔助、新輔助放療與藥物聯(lián)合治療的可能性進(jìn)行了剖析：

1. 臨床可能存在多病灶、肉瘤樣癌、微乳頭狀癌、黏液樣癌、良性疾病等特殊情況的早期NSCLC，手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)完全切除，SBRT治療是更加常用的選擇；對(duì)相對(duì)常見(jiàn)的不可手術(shù)早期NSCLC，SBRT治療的局部控制率也已相當(dāng)出色。

2. 如果患者檢出EGFR等基因突變，則放療的定位可能轉(zhuǎn)變?yōu)檩o助/新輔助放療，從而實(shí)現(xiàn)與藥物的聯(lián)合，尤其對(duì)IIIA期這一早期肺癌中預(yù)后相對(duì)最差的群體，放療+術(shù)后靶向治療有望顯著延長(zhǎng)患者的生存期。

朱正飛教授：放療與藥物在局晚期NSCLC治療中的探索

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的朱正飛教授基于目前不可切除局部晚期NSCLC治療策略和臨床診療中的問(wèn)題，分析了EGFR突變患者采用放化療聯(lián)合EGFR-TKI的治療前景。

（1）不可切除局部晚期NSCLC患者的現(xiàn)有治療模式

我國(guó)有約四分之一的NSCLC肺癌患者確診時(shí)已為III期，這些患者仍可通過(guò)MDT，接受以治愈為目標(biāo)的根治性治療，使生存獲益最大化。但多數(shù)III期患者，可能已失去最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，即不可切除的局部晚期NSCLC患者。

根治性同步放化療從20世紀(jì)80年代開(kāi)始用于不可手術(shù)局晚NSCLC的治療，大量研究已確立其長(zhǎng)期生存獲益和標(biāo)準(zhǔn)治療地位。但圍繞同步放化療的誘導(dǎo)、鞏固化療等策略并未取得進(jìn)展，患者的中位生存期約為25個(gè)月，仍難以令人滿意。

（2）免疫治療聯(lián)合同步放化療，開(kāi)啟III期肺癌治療新時(shí)代

免疫治療的出現(xiàn)，為提升局晚NSCLC的療效帶來(lái)了新機(jī)會(huì)。PACIFIC研究是免疫聯(lián)合放化療的首次成功，研究中患者在同步放化療后，接受PD-L1抑制劑度伐利尤單抗維持治療，3年OS率達(dá)到57%，中位OS和無(wú)進(jìn)展生存（PFS）都較安慰劑組顯著改善，而且免疫治療的加入，并未導(dǎo)致放射性肺炎等3級(jí)以上不良事件的明顯增多。

帕博利珠單抗的臨床II期LUN 14-179研究，療效終點(diǎn)數(shù)據(jù)也與PACIFIC研究接近，充分證明放化療對(duì)腫瘤微環(huán)境存在調(diào)節(jié)作用，研究顯示新輔助放化療可上調(diào)PD-L1表達(dá)水平、增加CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)等，有利免疫治療的使用。

除PACIFIC研究的“免疫鞏固”模式外，免疫誘導(dǎo)、免疫同步等治療模式也被提出，如NICOLAS、DETERRED、KEYNOTE-799等免疫同步早期研究，已經(jīng)證實(shí)了免疫同步治療的療效，且放射性肺炎發(fā)生率并不高，已進(jìn)入臨床III期驗(yàn)證階段，PACIFIC2、EA5181等研究有望進(jìn)一步改寫(xiě)局晚治療臨床指南。

2020年ASCO年會(huì)的一項(xiàng)初步研究（Abstract #9045）顯示免疫誘導(dǎo)模式治療的療效和安全性較好。從理論上免疫誘導(dǎo)模式存在患者未經(jīng)治療創(chuàng)傷，免疫系統(tǒng)相對(duì)完善；免疫治療有望縮瘤，縮小放療靶區(qū)以減輕副作用；免疫治療可改善效應(yīng)T細(xì)胞浸潤(rùn)等，作用機(jī)制有待研究進(jìn)一步證實(shí)。

但EGFR等驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的不可切除III期肺癌患者，目前仍被視為不適合免疫治療的群體，這類(lèi)局晚患者需要尋找新的治療優(yōu)化出路，以進(jìn)一步改善預(yù)后。

（3）放療聯(lián)合TKI，帶來(lái)治愈新希望

放療聯(lián)合EGFR-TKI的臨床探索一直在進(jìn)行，如2020年ASCO年會(huì)一項(xiàng)中國(guó)多中心、回顧性研究（Abstract #9047）共入組435例EGFR突變陽(yáng)性的不可切除局晚NSCLC患者，分為三組接受：1）放療+EGFR-TKI±化療；2）先使用EGFR-TKI，出現(xiàn)進(jìn)展則加入放療/化療；3）僅放化療，評(píng)價(jià)不同治療模式對(duì)患者生存期的影響。

放療+EGFR-TKI±化療，可使EGFR突變陽(yáng)性局晚NSCLC患者的中位PFS達(dá)到21.6個(gè)月，中位OS為67.4個(gè)月，獲益相對(duì)最大，而先使用EGFR-TKI可能會(huì)減小OS獲益，以上兩組相比單純放化療均顯著延長(zhǎng)生存，但結(jié)論有待前瞻性研究證實(shí)。

而在奧希替尼獲批后，同步放化療+奧希替尼維持治療也已經(jīng)開(kāi)展了臨床探索，由于奧希替尼可以高效地抑制EGFR-TKI敏感突變及T790M耐藥突變，它在不可切除III期患者中的應(yīng)用前景備受期待。LAURA研究將入組200例CRT后的局部晚期患者，探索奧希替尼維持治療對(duì)EGFR陽(yáng)性不可切除III期患者的治療價(jià)值。

討論要點(diǎn)：

針對(duì)局晚期放療與TKI治療模式應(yīng)選擇同步還是序貫、免疫治療在局晚放化療中的最優(yōu)使用模式等問(wèn)題，四川大學(xué)華西醫(yī)院的薛建新教授和浙江省腫瘤醫(yī)院的盛李明教授進(jìn)行了解讀：

1. 雖然回顧性研究數(shù)據(jù)顯示放療同步TKI可能獲益最大，但目前尚無(wú)大規(guī)模臨床研究支持這一觀點(diǎn)，RECEL等研究也面臨患者例數(shù)不足的問(wèn)題，因此不能排除TKI誘導(dǎo)治療，再序貫同步放化療縮瘤、改造免疫微環(huán)境等價(jià)值。

2. PACIFIC研究首次證實(shí)了免疫鞏固治療的獲益，而免疫同步模式可能不是局晚NSCLC免疫治療的最優(yōu)解，因?yàn)榛?、分割放療可能?duì)免疫微環(huán)境中的效應(yīng)T細(xì)胞產(chǎn)生殺傷，削弱免疫治療的作用。

周蓉蓉教授：放療與藥物在晚期NSCLC治療中的探索

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的周蓉蓉教授結(jié)合晚期NSCLC放療和藥物治療的現(xiàn)狀，分析了放療聯(lián)合靶向治療用于不同遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位的療效和安全性差異。

（1）晚期NSCLC放射治療現(xiàn)狀

放療在晚期NSCLC的治療中目前仍有一席之地，除局部姑息治療、局部消融等用法外，對(duì)寡轉(zhuǎn)移的治療效果也得到NCCN臨床實(shí)踐指南的認(rèn)可，研究顯示放療劑量達(dá)到63Gy以上，與患者預(yù)后更好有關(guān)。

2020年ASCO年會(huì)上公布的中國(guó)臨床III期SINDAS研究（Abstract #9508）數(shù)據(jù)提示，對(duì)存在寡轉(zhuǎn)移的患者，EGFR-TKI聯(lián)合放療一線治療，可顯著延長(zhǎng)患者PFS（20.2個(gè)月 vs 12.5個(gè)月）和OS（25.5個(gè)月 vs 17.4個(gè)月），且安全性良好。

（2）放療聯(lián)合藥物在腦轉(zhuǎn)移NSCLC中的應(yīng)用

放療聯(lián)合化療、TKI等藥物治療，用于腦轉(zhuǎn)移患者也存在增效機(jī)制，其中放療破壞血腦屏障增加藥物滲透性是增效性的基礎(chǔ)。但與單純含鉑化療相比，同步或序貫放化療僅能改善顱內(nèi)緩解率，并未真正改善NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的生存。

放療聯(lián)合TKI的增效機(jī)制與化療類(lèi)似，而在EGFR-TKI當(dāng)中一二代TKI入腦效果不佳，三代TKI奧希替尼則更易通過(guò)血腦屏障，腦脊液（CSF）穿透率可達(dá)44%，在FLAURA等多項(xiàng)臨床研究中都體現(xiàn)了對(duì)腦轉(zhuǎn)移的良好療效，還有降低患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防作用，ALK突變的TKI藥物阿來(lái)替尼也體現(xiàn)了類(lèi)似優(yōu)勢(shì)。

放療聯(lián)合EGFR-TKI治療腦轉(zhuǎn)移NSCLC患者的獲益，已得到Meta分析數(shù)據(jù)證實(shí)，但治療最優(yōu)模式仍存在較大爭(zhēng)議，對(duì)先放療后序貫TKI治療、先TKI治療后放療以及TKI同步放療三種模式的探索，就主要集中于腦轉(zhuǎn)移患者。

2017年一項(xiàng)美國(guó)多中心回顧性分析顯示，TKI治療進(jìn)展后使用立體定向放射外科（SRS）/全腦放療（WBRT）患者的OS，明顯低于SRS序貫TKI和WBRT序貫TKI治療，提示推遲放療可能影響腦轉(zhuǎn)移的治療效果，但研究未關(guān)注副作用和患者生活質(zhì)量，局限性較為明顯。

2017年的臨床III期BRAIN研究提示，對(duì)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的EGFR突變陽(yáng)性患者，先使用TKI藥物?？颂婺嶂委煟膊∵M(jìn)展后再行WBRT，PFS獲益顯著優(yōu)于化療（10.0個(gè)月 vs 4.8個(gè)月），但研究設(shè)計(jì)存在多方面問(wèn)題，如并未對(duì)比先TKI后放療和TKI單藥治療的效果，也未采用SRS放療，且研究終點(diǎn)并非OS，臨床指導(dǎo)價(jià)值有限。

而EGFR-TKI同步放療目前臨床研究仍然非常有限，少數(shù)研究報(bào)告了PFS/OS獲益，但WBRT相關(guān)副作用可能被TKI治療放大，導(dǎo)致腦白質(zhì)病變、2-3級(jí)認(rèn)知功能受損等發(fā)生率增加。奧希替尼聯(lián)合放療的臨床研究已經(jīng)開(kāi)展，結(jié)果值得期待。

（3）放療聯(lián)合藥物在NSCLC其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用

骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等也是晚期NSCLC常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，其中骨轉(zhuǎn)移的真實(shí)發(fā)生率較高，是患者預(yù)后明顯不佳的預(yù)測(cè)因素。放療是控制骨轉(zhuǎn)移的常用手段，而EGFR-TKI可抑制骨重吸收，減少病理性骨折發(fā)生，因此聯(lián)合治療有望為患者帶來(lái)獲益。

一項(xiàng)對(duì)中國(guó)127例患者的回顧性分析顯示，對(duì)存在骨轉(zhuǎn)移的EGFR突變陽(yáng)性肺腺癌患者，放療+EGFR-TKI局部鞏固治療，可較TKI單藥治療進(jìn)一步延長(zhǎng)PFS和OS，提示放療+TKI局部鞏固治療是更好的治療選擇。

肝轉(zhuǎn)移同樣是晚期NSCLC患者預(yù)后不佳的因素之一，SBRT對(duì)1-3個(gè)肝轉(zhuǎn)移病灶治療有一定效果，但可能發(fā)生新的轉(zhuǎn)移。對(duì)EGFR突變陽(yáng)性患者的肝轉(zhuǎn)移，TKI聯(lián)合放療可能有潛在價(jià)值，但需要更多數(shù)據(jù)證實(shí)。

討論要點(diǎn)：

圍繞寡轉(zhuǎn)移患者放療聯(lián)合TKI治療的價(jià)值，以及腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移患者的聯(lián)合治療，華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院的張莉教授和蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的秦頌兵教授發(fā)表了個(gè)人見(jiàn)解：

1. 多數(shù)臨床醫(yī)生此前傾向于對(duì)寡轉(zhuǎn)移患者使用放療+TKI治療，放療可以控制局部轉(zhuǎn)移灶癥狀，從而延長(zhǎng)一代、二代EGFR-TKI的治療時(shí)間，延緩T790M耐藥突變出現(xiàn)，而奧希替尼等三代藥物的聯(lián)合，還需要臨床實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)；

2. 為了減輕藥物聯(lián)合放療治療腦轉(zhuǎn)移的副作用，立體定向放療應(yīng)成為聯(lián)合使用時(shí)的首選，但由于肝臟內(nèi)部容易再發(fā)轉(zhuǎn)移灶，聯(lián)合TKI治療的價(jià)值可能相對(duì)有限，而免疫治療情況又有不同，腦轉(zhuǎn)移的損傷或更難逆轉(zhuǎn)，臨床更應(yīng)重視副作用。

陳雪琴教授：EGFR突變陽(yáng)性NSCLC與免疫治療

杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)/杭州市腫瘤醫(yī)院的陳雪琴教授。分析了EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者使用免疫治療的理論依據(jù)，以及現(xiàn)有的單藥治療、聯(lián)合治療探索進(jìn)展。

（1）EGFR突變陽(yáng)性NSCLC與免疫治療

EGFR突變陽(yáng)性NSCLC，過(guò)往被視為不適合接受免疫治療的一類(lèi)肺癌，這與多方面原因有關(guān)，如EGFR突變與PD-L1表達(dá)負(fù)相關(guān)。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外人群研究和Meta分析也顯示，EGFR突變陽(yáng)性肺癌的PD-L1表達(dá)較EGFR野生型更低。

此外EGFR突變陽(yáng)性肺癌免疫原性差、缺少免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，都制約了PD-1/L1抑制劑應(yīng)用，腫瘤突變負(fù)荷（TMB）水平較低還與EGFR-TKI的靶向治療效果差有關(guān)。

（2）EGFR突變NSCLC患者免疫單藥治療

帕博利珠單抗、納武利尤單抗等PD-1抑制劑，在一線/二線治療肺癌中均未給EGFR突變陽(yáng)性患者帶來(lái)明顯獲益，PD-L1抑制劑度伐利尤單抗的臨床II期ATLANTIC試驗(yàn)中，也僅有PD-L1≥25%的患者體現(xiàn)OS獲益趨勢(shì)。

不過(guò)FLAURA研究數(shù)據(jù)提示，三代EGFR-TKI奧希替尼一線治療的療效不受PD-L1水平的影響（PD-L1陽(yáng)性，PFS HR 0.30；PD-L1陰性，PFS HR 0.37），且研究顯示靶向治療會(huì)對(duì)腫瘤微環(huán)境產(chǎn)生明顯影響，PD-L1上調(diào)可能是一部分患者EGFR-TKIs耐藥的原因，尤其是T790M陰性患者，這為PD-1/L1抑制劑的使用提供了依據(jù)。

（3）EGFR突變NSCLC患者免疫聯(lián)合治療

PD-L1抑制劑阿替利珠單抗的IMpower150研究，是目前少數(shù)入組EGFR突變陽(yáng)性患者的免疫治療研究，但該研究采用的方案是阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+含鉑雙藥化療（ABCP）對(duì)比BCP方案，并未使用EGFR-TKI進(jìn)行更精準(zhǔn)的靶向治療。

研究的探索性分析顯示，EGFR突變陽(yáng)性患者接受免疫治療（ABCP），中位PFS達(dá)10.2個(gè)月，對(duì)比不含免疫治療的BCP方案，PFS HR為0.61，但中位OS未達(dá)顯著差異（21.4個(gè)月 vs 18.7個(gè)月，HR 0.87），且研究的EGFR突變陽(yáng)性患者數(shù)量偏少（約10%），證據(jù)級(jí)別有限，也并未結(jié)合患者PD-L1表達(dá)水平做進(jìn)一步分析。

此外IMpower150研究還顯示，ABCP方案治療EGFR突變陽(yáng)性患者的不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到57%-64%，明顯高于免疫單藥的水平，其中間質(zhì)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。TATTON、CheckMate-370等多項(xiàng)EGFR-TKI聯(lián)合免疫治療的臨床早期研究，也報(bào)告了相似的不良事件傾向，安全性問(wèn)題可能會(huì)制約免疫聯(lián)合靶向治療的應(yīng)用。

討論要點(diǎn)：

針對(duì)EGFR突變陽(yáng)性患者耐藥后免疫治療的使用，浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院的夏旸教授和武漢大學(xué)人民醫(yī)院的許斌教授進(jìn)行了探討：

1. 針對(duì)EGFR突變患者的免疫治療，現(xiàn)有的證據(jù)提示突變患者TMB普遍較低，而對(duì)于EGFR突變患者的PD-L1表達(dá)情況沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。有一些文章提示，PD-L1表達(dá)的升高可能是EGFR-TKI耐藥的一個(gè)機(jī)制，但這一情況與EGFR突變后使用免疫治療療效不佳是相悖的。因此我們可以從微環(huán)境的角度進(jìn)行更多的考慮，比如EGFR突變的患者有更多的T細(xì)胞的耗竭、CD73通路的過(guò)度活化等，我們可以采用針對(duì)性的治療，聯(lián)合或者不聯(lián)合現(xiàn)有的PD-1/PD-L1抑制劑，另外就是在EGFR突變患者中篩選優(yōu)勢(shì)人群。

2. EGFR-TKI耐藥的具體機(jī)制，也會(huì)影響免疫治療的使用，如三代藥物常見(jiàn)的c-MET擴(kuò)增耐藥，對(duì)免疫治療的影響目前仍屬未知，T790M突變并非唯一的判斷依據(jù)，相關(guān)問(wèn)題仍有待后續(xù)臨床探索。

最后，擔(dān)任會(huì)議主席的杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)/杭州市腫瘤醫(yī)院馬勝林教授對(duì)此次會(huì)議進(jìn)行了總結(jié)。馬教授指出，此次會(huì)議對(duì)早期、局晚期及晚期NSCLC患者治療中，放療和靶向治療、免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了精彩的探討。

放射治療是腫瘤治療中常用的治療手段之一，目前已有許多研究探索了各類(lèi)藥物聯(lián)合放療的療效和安全性，在靶向和免疫治療時(shí)代，放療的地位并沒(méi)有降低。對(duì)于EGFR突變的NSCLC患者，放療與TKI的聯(lián)合、序貫應(yīng)用，可能會(huì)給患者帶來(lái)進(jìn)一步的生存獲益，而以?shī)W希替尼為代表的新型EGFR-TKI及免疫治療則深刻變革了晚期肺癌的治療，二者聯(lián)合有望進(jìn)一步提高患者的獲益，但方案選擇、治療時(shí)機(jī)和使用的安全性問(wèn)題，也需要進(jìn)一步深入研究。

這些年，放射治療的技術(shù)發(fā)展可謂十分迅速，放療技術(shù)日趨精準(zhǔn)成熟，在靶向和免疫治療時(shí)代下，未來(lái)希望多種治療手段有機(jī)結(jié)合，NSCLC患者將會(huì)得到更佳的個(gè)體化治療。

審稿專家

馬勝林教授

杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)，杭州市腫瘤醫(yī)院

主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)抗癌藥物專業(yè)委員會(huì)候任主任委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌專家委員會(huì)副主任委員中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)放療專業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

CSCO腫瘤熱療專家委員會(huì)主任委員 

亞洲腫瘤熱療學(xué)會(huì)候任主席

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)候任主任委員

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤治療學(xué)分會(huì)名譽(yù)主任委員

浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤放射治療專業(yè)委員會(huì)主任委員 

浙江省抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)候任主任委員

夏冰教授

杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)，杭州市腫瘤醫(yī)院，胸部腫瘤科主任

腫瘤學(xué)博士，浙江省醫(yī)壇新秀，浙江省151培養(yǎng)人才

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤放射治療專業(yè)委員會(huì)全國(guó)青年委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤放射治療專業(yè)委員會(huì)全國(guó)青年委員

世界華人醫(yī)師協(xié)會(huì)放療協(xié)作組常務(wù)委員

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤放射治療專業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)青年委員

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤放療專委會(huì)青委副主任委員

浙江省抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)委員

      主要研究方向?yàn)樾夭繍盒阅[瘤的放化綜合治療，部分研究成果被NCCN指南收錄，榮獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、浙江省科技進(jìn)步獎(jiǎng)多次

常常去幫助，總是在安慰。康復(fù)之路易加醫(yī)與您同行。