【原】【心臟淀粉樣變專題】心臟淀粉樣變患者臨床心電圖分析

實(shí)用心電學(xué)雜志 2021-05-11

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循心電蹤跡，探心臟奧秘！

作者：張艷春，董劍廷，馮力，等

作者單位：中山市人民醫(yī)院

摘要

目的分析心臟淀粉樣變（cardiac amyloidosis，CA）患者臨床心電圖的特征。方法回顧性分析在我院明確診斷的45例CA患者的臨床心電圖特征。結(jié)果 45例患者的心電圖表現(xiàn)中，快速性心律失常包括偶發(fā)性房性早搏（19例，42.22%）、房性心動(dòng)過速（16例，35.56%）、房顫（14例，31.11%）、偶發(fā)性室性早搏（12例，26.67%）、頻發(fā)室性早搏（8例，17.78%）、非持續(xù)性室速（6例，13.33%）；緩慢性心律失常包括竇性心動(dòng)過緩（11例，24.44%）、>2.0 s竇性停搏（3例，6.67%）、一度房室傳導(dǎo)阻滯（8例，17.78%）、二度房室傳導(dǎo)阻滯（2例，4.44%）、室性逸搏心律（2例，4.44%）、較嚴(yán)重的心室停搏（1例，2.22%）且最長停搏時(shí)限6.16 s；其他表現(xiàn)為QRS低電壓、假性梗死波形、ST-T改變、束支傳導(dǎo)阻滯等。結(jié)論 心電圖檢查操作簡單方便、可行性高，有助于CA的早期診斷。

關(guān)鍵詞

心臟淀粉樣變；心電圖；低電壓；心律失常

引用格式：張艷春, 董劍廷, 馮力, 等. 心臟淀粉樣變患者臨床心電圖分析[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2021, 30(2)：82-85.

淀粉樣變是一種多系統(tǒng)疾病，可累及心臟、腎臟、神經(jīng)、肝臟、肺和胃腸道，至今發(fā)現(xiàn)30多種蛋白質(zhì)沉積可導(dǎo)致不同類型淀粉樣變性疾病的發(fā)生。免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變（AL）或轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變（ATTR），是一種多系統(tǒng)蛋白沉積疾病，常累及心臟而導(dǎo)致心臟淀粉樣變（cardiac amyloidosis，CA）。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CA的診斷工具也越來越完善，包括心臟彩超、心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMRI）、心肌活檢、腹壁脂肪組織活檢、發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（emission computed tomography，ECT）以及心肌標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測、心電圖檢查，甚至將傳統(tǒng)檢測技術(shù)與基因檢測等先進(jìn)手段相結(jié)合。但心肌活檢、心臟ECT（99mTc-PYP骨示蹤劑）等檢查項(xiàng)目在很多基層醫(yī)院難以開展，會(huì)造成很多CA患者被延誤診治甚至漏診。

CA患者早期臨床癥狀常不典型，給早期診斷帶來困難。心電圖作為一種無創(chuàng)簡單的檢查工具，對(duì)CA患者的早期診斷具有重要價(jià)值。本文對(duì)我院45例明確診斷的CA患者的心電圖資料進(jìn)行回顧性分析。

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資料與方法

1.1 研究人群與診斷標(biāo)準(zhǔn)

收集2019年1月至2020年9月在我院明確診斷的CA患者45例。AL型心臟淀粉樣變（AL-cardiac amyloidosis，AL-CA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：① 具有受累器官的典型臨床表現(xiàn)和體征；② 血、尿中存在單克隆免疫球蛋白；③ 組織活檢可見無定形粉染物質(zhì)沉積，且剛果紅染色呈陽性（偏振光下可見蘋果綠雙折光）；④ 經(jīng)免疫組化、免疫熒光、免疫電鏡或質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)證實(shí)，沉積物為免疫球蛋白輕鏈沉積；⑤ 除外多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥或其他淋巴漿細(xì)胞增殖性疾病。現(xiàn)代技術(shù)將骨示蹤劑應(yīng)用于放射性核素顯像，能實(shí)現(xiàn)ATTR型心臟淀粉樣變（ATTR-cardiac amyloidosis ，ATTR-CA）的無創(chuàng)診斷。如果經(jīng)心臟ECT掃描發(fā)現(xiàn)心臟與骨攝取示蹤劑比較視覺評(píng)分2～3級(jí)，或心臟對(duì)示蹤劑和肺對(duì)示蹤劑的攝取比值≥1.5，則可診斷ARRT-CA。

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 一般臨床資料

收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡。所有患者均由同一心臟超聲醫(yī)生采用M型方法進(jìn)行測量（心臟超聲儀均為飛利浦iE33）。45例患者入院時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（心電圖儀均為理邦EDAN SE-601）。

1.2.2 心電圖監(jiān)測指標(biāo)

心電圖監(jiān)測指標(biāo)包括心率、心律、電壓、各間期時(shí)限、假Q(mào)波模式等。肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓定義為每個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群的電壓幅度≤0.5 mV。假Q(mào)波模式即假性心肌梗死圖形，是指在無阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的心電圖上，至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。此外，計(jì)算全部12導(dǎo)聯(lián)R波的電壓（定義為R波的最大值）、Q或S波（定義為Q或rS波的最大值）電壓和QRS波群（定義為QRS波的最大總和）電壓，單位為mV。QT間期的計(jì)算從QRS波開始至T波結(jié)束，即從QRS波的起點(diǎn)到T波降支與基線交點(diǎn)的時(shí)間，通常為300~440 ms。校正的QT間期（QTc）采用 Bazett's公式計(jì)算，一般為440 ms。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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結(jié)果

2.1 基本臨床資料

入選的45例CA患者中，男 29例（64.4%），女16例（35.6%）；平均年齡(64.93±2.23)歲，其中男(63.75±3.79)歲，女(78.06±3.35)歲。心臟彩超檢查結(jié)果：左室射血分?jǐn)?shù)(52.31±2.46)%，左室舒張末期內(nèi)徑(49.44±1.23)mm，室間隔厚度(11.65±0.38)mm。對(duì)其中26例患者行組織活檢，包括腹壁皮膚及脂肪、舌腺、心臟、肺、胃壁等部位，其中19例病理結(jié)果顯示剛果紅染色(+)，7例剛果紅染色(-)；29例患者行心臟ECT檢查（99mTc-PYP骨示蹤劑），25例陽性，4例陰性；34例患者行血清、尿蛋白固定電泳，21例(61.76%)陽性，13例陰性。

2.2 心電學(xué)檢查結(jié)果

對(duì)45例CA患者進(jìn)行心電學(xué)檢查，得出P波時(shí)限(83.33±4.10)ms，PR間期(182.02±7.46)ms，QRS時(shí)限(102.71±2.52)ms，T波時(shí)限(172.86±10.67)ms,QT間期(388.07±8.56)ms,QTc(441.39±6.76)ms:平均P波時(shí)限、PR間期、QRS波時(shí)限、T波時(shí)限、QT間期、QTc基本在正常范圍。在45例CA患者中，ST-T改變31例（68.89%），QRS低電壓5例（11.11%），V₁—V₃導(dǎo)聯(lián)假Q(mào)波模式14例（31.11%）。

45例CA患者的心律失常發(fā)生情況如表1所示。45例CA患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS電壓分析結(jié)果如表2所示。由表2可見，所有患者肢體導(dǎo)聯(lián)QRS平均電壓<0.5 mV，V₁—V₃導(dǎo)聯(lián)R波平均電壓小于Q波或rS波平均電壓。

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討論

在過去的十年里，人們對(duì)CA的認(rèn)識(shí)迅速提高，發(fā)現(xiàn)CA的患病率比最初想象的要高，在射血分?jǐn)?shù)保留的老年人中CA患病率高達(dá)13%。淀粉樣變是一種系統(tǒng)性疾病，AL-CA的年發(fā)病率在不同的文獻(xiàn)報(bào)道中有所不同，但一般在8%~15%；診斷時(shí)平均年齡為中年，男性更易患病。65歲以上人群中，10%~20%可能受到野生型ARRT（ARRTwt）的影響，從而導(dǎo)致ATTR心肌病，表現(xiàn)為充血性心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，45例CA患者中以男性為主，約占2/3，平均年齡小于女性。

淀粉樣變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)為心內(nèi)膜下心肌活檢。本研究對(duì)26例患者進(jìn)行了不同部位的組織活檢，經(jīng)剛果紅染色19例（73.08%）為陽性；心臟超聲檢查結(jié)果顯示，45例CA患者的左室舒張末期內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)大致正常，室間隔較正常人增厚，與既往報(bào)道結(jié)果相似；對(duì)29例患者行心臟ECT檢查，其中25例（86.21%）呈陽性，血清、尿蛋白免疫固定蛋白的電泳陽性率較低（61.76%），但心臟ECT檢查在ARRT診斷中具有重要價(jià)值。由于CMRI檢查的預(yù)約等待時(shí)間較長，本研究中CMRI檢查例數(shù)僅有11例，但該檢查也可顯著提高CA診斷的特異性和敏感性。

CA患者的心電圖通常是不正常的，最顯著的是在部分胸前導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)展減慢、肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓(在AL型CA患者中更常見，而在ATTR型CA及老年患者中不常見)，QRS低電壓的存在也與疾病的預(yù)后有關(guān)，包括住院率、死亡率等；心肌浸潤越明顯，電壓就越低。本研究中45例CA患者的P波、PR間期、QRS間期、QT間期、QTc等平均時(shí)限大致處于正常范圍，但肢體導(dǎo)聯(lián)QRS平均電壓均<0.5 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS平均電壓<1.0 mV。Murtagh等研究表明，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓的出現(xiàn)，可能是由于淀粉樣蛋白浸潤干擾心肌的電傳導(dǎo)，以及心包或胸腔積液所致；此外，還發(fā)現(xiàn)其他心電圖改變，包括假性梗死波形、束支傳導(dǎo)阻滯和軸線偏差；心律失常則以房顫或心房撲動(dòng)較常見。本研究中45例CA患者發(fā)生的房顫約占31.11%，心房撲動(dòng)約占4.44%，房性心動(dòng)過速約占35.56%，這些房性心律失常的發(fā)生可能與心房淀粉樣蛋白的沉積有關(guān)；在有癥狀的CA伴緩慢性心律失?；颊咧兄踩胄呐K起搏器并不是常規(guī)選擇，因?yàn)槠湫穆墒С５陌l(fā)生與CA相關(guān)，植入后生存率沒有顯著提高，且預(yù)后較差。本研究中其他占比較大的心律失常包括偶發(fā)性房性早搏、偶（頻）發(fā)性室性早搏、竇性心動(dòng)過緩、一度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、心室停搏，其中1例因病態(tài)竇房結(jié)綜合征、暈厥行永久性心臟起搏器植入術(shù)，最終因電機(jī)械分離、心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效而臨床死亡；假性梗死Q波14例，心電圖提示心肌缺血ST-T改變31例，但并非由冠脈病變狹窄所致，而是淀粉樣蛋白沉積造成的，臨床上容易誤診為冠心病。

CA臨床易漏診、誤診，診斷率相對(duì)較低，主要依靠臨床癥狀、心臟彩超、CMRI、心臟ECT以及心內(nèi)膜活檢或腹壁脂肪等其他部位活檢進(jìn)行診斷。心電圖作為臨床上最常用的輔助檢查技術(shù)，操作簡便、可行性高。本研究系統(tǒng)分析并總結(jié)了CA患者的心電學(xué)資料，包括各間期時(shí)限、心律失常發(fā)生情況及各導(dǎo)聯(lián)QRS電壓分析結(jié)果等。本研究雖然樣本量較小，但初步的統(tǒng)計(jì)分析可為探尋CA患者心電改變的規(guī)律性提供一定的參考。

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