北大人民醫(yī)院 郭繼鴻 來源：365心血管網

臨床應用心電圖已有111年歷史，使其保持久盛不衰的原因很多。近20年來，心臟電生理與射頻消融迅速發(fā)展的反饋作用功不可沒。心臟電生理如同心電圖的病理解剖刀，使很多疑難心電圖得到診斷或使原來的診斷與推理得到客觀驗證。而射頻消融對體表心電圖的診斷作用提出了更高、更深、更廣泛的要求，因為心電圖常是篩選射頻消融治療適應證的第一關卡。臨床的迫切需求大大刺激著心電圖的活動，使其永葆青春，并在應用百年后還在朝氣蓬勃地發(fā)展。

大量證據表明，右室流出道是特發(fā)性室早及特發(fā)性室速發(fā)生最多的部位，起源于該部位的特發(fā)性室早與室速的診斷一旦明確，經射頻消融術治療的成功率高達90％以上。但右室流出道與左室流出道、主動脈竇相毗鄰，解剖位置靠近，分別位于心臟的左右側。此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者心臟發(fā)育不良三角的一部分，這使ARVC患者伴發(fā)的室早、室速也能起源于該部位。因此，診斷右室流出道特發(fā)性室早或室速時，至少要做這兩方面的鑒別。臨床用來鑒別診斷的方法很多，本文闡述心電圖診斷與鑒別診斷的三部曲。

室早、室速起源右室流出道，還是右室游離壁

    右室流出道室早、室速的心電圖均表現為類左束支阻滯而伴電軸正?；蛴移５鹪从谟沂移渌课坏氖以?、室速也都可能具有這些特征，包括右室游離壁和右室心尖部。顯然，右室流出道是右室解剖、組織結構變化與移行十分集中的部位，也是右室血流動力學壓力高、變化大的部位，這些特征都使該部位成為心律失常的好發(fā)部位。

    整個右心室的形態(tài)近似椎體，解剖學正常存在的室上嵴將其分成兩部分：下面為固有右心室，上方為漏斗部或稱肺動脈圓錐，其還被視為肺動脈的起點。右室流出道位于右室的左上方，相當于右心室的心底部，位置較高，該部位也稱肺動脈圓錐或漏斗部。右室流出道起源于室上嵴的游離緣，止于上方的肺動脈瓣，外形近似于一個垂直整個右室的短管，長約1.5厘米。其內壁平滑而無肌小梁，其向上延續(xù)為肺動脈出口。

    因此，右室流出道位于整個右心室位置偏高的心底部（圖1），起源該部位的室早、室速在室內除極擴布時，其除極的總方向一定指向下、指向右。

圖1   右室流出道的解剖位置

體表心電圖aVL與aVR導聯的探查電極位于心臟上方，當右室流出道室早、室速在心室內除極時，其向下、向右的除極向量一定背向aVL和aVR導聯的探查電極，故在這兩個導聯形成以負向波為主的QRS波。而右室流出道的解剖部位更靠近室間隔更偏向左，這使aVL導聯QRS以負向波為主的特征更明顯，更重要（圖2）。而Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的探查電極位于心臟的下方，故右室流出道室早、室速的心室除極一定面向Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的探查電極而形成直立的高大R波。

圖2  右室流出道的室早二聯律

相反，起源于右室游離壁及心尖部的室早、室速，雖然心電圖也有類左束支阻滯伴電軸不偏或輕度右偏的特征，但心室的最早激動點靠下，心室除極的總體方向與流出道截然不同。因此，通過心電圖上述特征診斷起源于右室流出道的室早、室速相對容易。

室早、室速起源右室流出道，還是主動脈竇

根據體表心電圖的特征性表現，診斷右室流出道室早、室速的敏感性與特異性很高，但在右室流出道室早、室速行射頻消融治療時發(fā)現，有些患者在右室流出道部位進行的心內標測與射頻消融治療的結果不理想，治療常遇困難，甚至部分病例治療失敗。而治療失敗時，如能采用股動脈穿刺，逆行推送消融導管到達主動脈竇并放電消融時，卻能獲得治療成功。而經造影可證實，右室流出道與左室流出道、主動脈竇的解剖位置十分靠近（圖3、圖4）。

圖3  右室流出道與主動脈竇的解剖位置十分靠近

圖4 二維及三維CT檢查顯示，右冠竇與左冠竇都與右室流出道緊密相鄰

應當看到，導管消融能使很多快速性心律失常得以根治，這大大刺激了心電圖的發(fā)展，而且導管消融對這些心律失常起源部位進行標測與定位的結果也對心電圖的診斷給予驗證與反饋。

起源于右室流出道及主動脈竇的室早、室速一旦明確診斷，兩者都能進行高療效的射頻消融治療，但兩者的消融術式、有效消融靶點等方面都存在明顯不同，因而迫切需要術前心電圖能做出更高水平的鑒別?？梢钥闯?，心律失常的介入治療大大推動著心電圖的發(fā)展。

最初，兩者的鑒別主要依靠V₁導聯QRS波R波的形態(tài)與時限，即起源于主動脈竇的室早、室速的心室除極向量投影到V₁導聯時，其R波時限與R波幅度都比右室流出道者更寬、更高，相應的診斷標準：當V₁導聯的R波時限指數≥50％或V₁導聯R波幅度≥30％時，則診斷該室早、室速起源于主動脈竇（圖5）。

圖5  起源于主動脈竇的短陣室速12導聯心電圖

患者男，35歲，心悸5年，無高血壓、冠心病史。Holter檢查可見：頻發(fā)室早（24000/24h）及短陣室速均存在。超聲心動圖證實患者左室舒張末徑63mm，LVEF為45％ 。最后診斷為頻發(fā)室早、室速伴有心律失常性心肌病。

圖5顯示，該患者短陣室速發(fā)作時心電圖有類左束支阻滯的圖形，而且aVL和aVR導聯均為明顯的QS負向波而診斷為右室流出道室速。但按右室流出道室速進行射頻消融治療時卻遇到困難。

從解剖學分析，左室流出道的出口為主動脈口，位于左室的右上方，靠近右室流出道。主動脈竇部有三個稱為主動脈瓣的半月瓣，其中左冠竇位置最高，右冠竇最低，這也是左冠狀動脈的開口高，右冠狀動脈開口低的原因。三個主動脈瓣對應的主動脈根部向外膨出的部位稱為主動脈竇，其中右冠竇跨在室間隔上，與右室流出道相鄰并位于其后，而左冠竇的前方與右室流出道毗鄰?？傊瑑烧叩慕馄什课秽徑?，主動脈竇位于右室流出道的左上方，而左冠竇、右冠竇又緊靠右室流出道的室間隔側。這些解剖學特征使起源于這兩個部位的室早、室速的心電圖十分相像而不易區(qū)分。

一．應用V₁導聯R波指數（時限與幅度）鑒別

右室流出道起源的室早、室速的心電圖呈類左束支阻滯的圖形，而且下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波的主波向上，aVL和aVR導聯QRS波的主波向下。但心電圖具有這些特征的人群中，大約10％~15％的這種室早、室速實際起源于主動脈竇，故兩者如何鑒別是臨床心電圖學面臨的一個新熱點。

應用心電圖進行兩者鑒別的研究中，Quyang發(fā)現，一旦室早、室速起源于主動脈竇時，其V₁導聯QRS波的R波時限指數(即R波時限/QRS波時限的比值)和R波振幅指數（R波振幅/S波振幅的比值）均明顯大于右室流出道起源的室早、室速的相應值。R波時限是指從QRS波的起點至R波終點與心電圖等電位線的交點，而QRS波的最高點與最低點向等電位線做的垂線高度分別為R波與S波的幅度。

進一步研究后，Quyang提出鑒別兩者的心電圖標準：①先確定室早、室速具有心室流出道起源的一般心電圖特點；②胸導聯的移行區(qū)位于V₂導聯；③V₁導聯的R波時限指數≥50％，R波振幅指數≥30％。凡滿足上述條件的室早、室速則起源于主動脈竇，未能滿足者起源于右室流出道。根據上述標準，圖5患者的室速起源于主動脈竇。當患者的心臟無明顯轉位時，上述診斷與鑒別標準的敏感性高達80％，特異性為79％。

二．應用移行區(qū)積分指數鑒別

    Quyang提出的兩者心電圖鑒別標準在臨床應用時發(fā)現，當患者原本竇律就存在心臟轉位時，能明顯影響對室早、室速起源部位的判斷，進而降低上述診斷標準的敏感性（敏感性下降到60％）和特異性（特異性下降到55％）。

   所謂心電位是指心臟圍繞其前后軸的轉位運動，這是Wilson根據aVL和aVF導聯QRS波的主波方向是與V_1、V₂導聯心電圖相似，還是與V₅、V₆導聯QRS波相似而推導出來的理論。正常心電位時，胸前導聯QRS波的移行區(qū)70％位于V_3、V₄導聯，相當于V_3、V₄導聯面對心臟室間隔部位。但30％的正常人存在心電軸的生理性轉位，或順鐘向，或逆鐘向轉位，使移行區(qū)推后在V_5、V₆導聯出現，或提前出現在V_1、V₂導聯，其與人體的體型，膈肌等有關（圖6）。逆鐘向轉位時使移行區(qū)提前出現在V₁、V₂導聯，而順鐘向轉位時，移行區(qū)將推后在V_5、V₆導聯出現。

圖6  各種生理與病理情況引起的心臟轉位

    A.生理情況；B.病理情況

另一方面，當患者伴有心臟明顯病變時：右室肥大或右心疾病常引起心電位出現順鐘向轉位，左室肥大或左心疾病常引起心電位的逆鐘向轉位（圖6B），病理情況對心臟轉位的作用也能影響伴發(fā)室早、室速的定位。

為減少這些生理與病理因素引起心電位的變化對Quyang鑒別標準敏感性與特異性的影響，繼而有學者提出可用胸前導聯移行區(qū)積分指數進行判斷，該方法就是要去除竇律時就已存在的心臟轉位的影響，是對原有心電位轉位的矯正。

胸導聯移行區(qū)積分指數的方法與判斷標準如下：

1.胸導聯移行區(qū) 

在胸前V₁~V₆導聯中，當某一導聯QRS波的R波與S波的振幅比值在0.9~1.1之間時（或第一個出現R波>S波的胸前導聯），該胸前導聯的序列數即為移行區(qū)的積分值，當移行區(qū)位于兩個導聯之間時，則移行區(qū)積分為兩個導聯序數的中間值，例如移行區(qū)位于V₂與V₃導聯之間，則積分為2.5。

2.移行區(qū)積分指數 

分別計算患者竇性心律和室早、室速的胸導聯移行區(qū)積分，然后再用室早、室速時的積分減去竇性心律時的積分，兩者差值則為移行區(qū)積分指數的結果。

3.結果判斷 

⑴移行區(qū)積分指數<0分時，診斷室早、室速的起源位于主動脈竇（圖7）；⑵移行區(qū)積分指數>0分時，診斷室早、室速的起源位于右室流出道（圖-8）。

圖7  主動脈竇內的室早

該室早移行區(qū)位于竇律移行區(qū)之上，使移行區(qū)積分指數<0

圖8 右室流出道起源的室早

室早移行區(qū)位于竇律移行區(qū)之下（移行區(qū)指數>0）

4.目測法 

所謂目測法是先用目視確定竇律與室早時各自移行區(qū)的位置，再比較兩者位置的高低，當室早的移行區(qū)位于竇律之上時則為主動脈竇的室早、室速，位于竇律之下時則為右室流出道的室早、室速。這種用竇性心律的移行區(qū)與室早移行區(qū)上下位置的比較，恰與主動脈竇位于右室流出道左上方的實際情況一致。而且目測法判斷簡單、易記，便于應用，即當室早移行區(qū)高于竇律則起源于主動脈竇，反之亦然。

應用移行區(qū)積分指數的方法進行鑒別診斷時，即指數<0時，診斷室早、室速起源于主動脈竇的敏感性高達88％，特異性82％。該結果說明，隨著心電圖研究的逐漸深入，隨著診斷新指標的不斷提出，心電圖鑒別診斷的能力還在不斷提高。

流出道室早、室速是特發(fā)性還是ARVC引起

     應用上述心電圖方法診斷與鑒別時，首先要排除右室其他部位起源的室早、室速，進再排除起源于主動脈竇的室早、室速后，患者的室早或室速起源于右室流出道則應確定無疑。

    但起源于右室流出道的室早、室速可有多種病因，可以是特發(fā)性室早、室速，也可能是器質性心臟病ARVC伴發(fā)的室早、室速。因此，對室早、室速的病因還需做病因的定性診斷。

    一般情況時，特發(fā)性右室流出道室早、室速多為觸發(fā)機制引起，抗心律失常的鈣拮抗劑治療有明顯療效，而ARVC患者的室早、室速多屬折返性，常是因患者正常的右室心肌進行性被脂肪浸潤及纖維組織替代的結果，這些病變多數位于右室流出道、心尖部和漏斗部組成的ARVC患者右室發(fā)育不良三角。

    臨床醫(yī)生通過詢問病史，經過超聲心動圖、磁共振等檢查進行兩者的鑒別診斷并不困難，但遇到不典型病例時也有相當的困難。為解決這一臨床問題，晚近又有學者提出可經心電圖積分法有效鑒別兩者，該方法既屬無創(chuàng)，又應用方便，而且有著較高的敏感性與特異性。

    心電圖積分法鑒別兩者的基本根據是：ARVC屬于器質性心臟病，基礎病變嚴重損害了右室形態(tài)與功能，甚至還累及到左室，這使多數患者心室內存在彌漫性、進行性進展的心肌脂肪化和纖維化，心肌的嚴重病變常引起室早、室速，而且這些室早、室速也能起源于右室流出道。但因ARVC患者的室早、室速出現時，其心室除極與復極的異常比特發(fā)性室早、室速更加嚴重.具體診斷標準與機制詳見下述。

 一．心電圖積分法的標準與積分

⑴患者竇律心電圖的V₁~V₃導聯存在T波倒置時，記3分，無T波倒置時記0分。

⑵Ⅰ導聯室早、室速的QRS波時限≥120ms時記2分。

⑶當室內存在嚴重而彌漫性傳導障礙時，室早、室速的QRS波可在多個導聯的R波升支或降支存在頓挫，其頓挫的振幅>0.05mV，并分布在等電位線同側時，記2分（圖9）。

圖9  QRS波在多個導聯存在頓挫

多個導聯存在R波升支或降支的頓挫，頓挫振幅>0.05mV，并在等電位線的同側出現

⑷室早、室速的胸前導聯移行區(qū)位于V₅ 、V₆導聯時記1分。

以上各項指標標準與積分見表1。

表2-13-1    心電圖積分法的標準與積分