室性早搏是臨床最常見的心律失常，近年來，隨著三維標測系統(tǒng)的廣泛運用，室性早搏的導管消融成功率明顯提高。術前仔分析患者室早心電圖形態(tài)，將能夠指導我們導管迅速、準確到位，減少不必要的操作。從而減少X線曝光及縮短手術時間。因此，術前心電圖的分析尤為重要。365醫(yī)學網 轉載請注明
臨床特發(fā)性室性早搏常見的起源位置分別為：右室流出道、左室流出道、二尖瓣或三尖瓣環(huán)、心室乳頭肌、心外膜Summit（可通過GCV或AIV途徑消融）以及主動脈瓣和二尖瓣環(huán)連接處（AMC）。365醫(yī)學網 轉載請注明
1、 右室流出道（Right Ventricular Outflow Track, RVOT）起源室早的心電圖特點365醫(yī)學網 轉載請注明
右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，體表心電圖上呈完全性左束支傳導阻滯圖形，下壁導聯(lián)（II、III、aVF導聯(lián)）QRS波呈高大直立的R形。aVL導聯(lián)以負向波為主，胸導聯(lián)一般移行在V3導聯(lián)或以后。I導聯(lián)以負向波為主時，提示起源點偏前，反之則偏后。365醫(yī)學網 轉載請注明
進一步細分可分為游離壁和間隔部起源。游離壁部起源：aVL導聯(lián)QS振幅 ＜ aVR導聯(lián)。起源點接近肺動脈瓣和偏向游離壁時移行慢，通常在V4導聯(lián)或以后，并且部分患者下壁導聯(lián)QRS波存在頓挫。起源點離肺動脈瓣遠和在間隔部時移行早，在V3導聯(lián)之后，右室流出道間隔部起源的室早aVL導聯(lián)QS振幅 ≥ aVR導聯(lián)，下壁導聯(lián)通常沒有頓挫，移行略早，通常在V3或V3、V4之間（見圖1及圖2）。365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖1 RVOT起源室早的心電圖特點365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖2 RVOT起源室早的心電圖特點365醫(yī)學網 轉載請注明
另外，可以通過體表心電圖Ⅰ導聯(lián)及Ⅱ導聯(lián)QRS波的振幅來進行鑒別（見圖3，圖4，圖5）365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖3 RVOT示意圖365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖5 RVOT不同位置起源的室早QRS振幅分布（一）365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖6 RVOT不同位置起源的室早QRS振幅分布（二）365醫(yī)學網 轉載請注明
另外，肺動脈瓣上起源室早的下壁導聯(lián)R波振幅較RVOT更高，R（Ⅱ Ⅲ aVF）≥7.0mv，而RVOT起源的往往≤7.0mv。 365醫(yī)學網 轉載請注明
2、 左室流出道（Light Ventricular Outflow Track，LVOT）起源室早的心電圖特點365醫(yī)學網 轉載請注明
與起源于RVOT的室早相比，LVOT起源室早在胸導聯(lián)移行較早，V1導聯(lián)多呈rS甚至是RS型。365醫(yī)學網 轉載請注明
2.1 左冠竇起源的室早：365醫(yī)學網 轉載請注明
除下壁導聯(lián)QRS波呈高大直立的R形外，左冠竇起源的室早通常胸前導聯(lián)移行在V1或V1，V2之間，I導聯(lián)為rs（rRII，QSaVL>QSaVR。其有效消融區(qū)通常在冠狀動脈左主干前下方的左冠竇內。365醫(yī)學網 轉載請注明
2.2 右冠竇起源的室早：365醫(yī)學網 轉載請注明
同左冠竇起源的室早相比，右冠竇起源的室早移行較晚，通常移行在V2，V3導聯(lián)。其II、III、aVF也是直立呈單向R型，且RII>RIII，QSaVR>QSaVL，但I導聯(lián)多呈直立的R型。365醫(yī)學網 轉載請注明
2.3 左右冠竇之間交界處起源的室早：365醫(yī)學網 轉載請注明
此類型早搏為LVOT起源室早最多見類型，此處的室早，V1導聯(lián)為QS型，下降支處可見頓挫波（切跡），V1-V3導聯(lián)至少有一個呈qrS型具有較大的預測價值。我們的數(shù)據(jù)顯示，如果胸前導聯(lián)移行早，提示為左側起源，而I導聯(lián)R波直立，呈R或Rs型，這種左右起源矛盾時提示室早起源點位于左、右竇之間。靶點在竇律時可見晚電位。365醫(yī)學網 轉載請注明
圖7 LCC起源室早的心電圖特點及移行導聯(lián)365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
表1 LVOT不同位置起源室早V1導聯(lián)QRS波時限365醫(yī)學網 轉載請注明
3、 LVOT及RVOT起源室早的鑒別365醫(yī)學網 轉載請注明
LVOT及RVOT緊緊比鄰（見圖8）同為流出道起源室早，LVOT起365醫(yī)學網 轉載請注明
源室早較RVOT起源室早在胸導聯(lián)移行要早。歐陽非凡教授研究認為，V1及V2導聯(lián)R波時限指數(shù)≥50％以及R/S波幅指數(shù)≥50％強烈提示LVOT起源。另外，如果V3導聯(lián)室早移行晚于竇律，考慮為RVOT起源。早于竇律者，V2移行率＜0.6考慮RVOT起源，V2移行率≥0.6者考慮LVOT起源（見圖9）。LVOT及RVOT起源室早見圖10。365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖8 RVOT及LVOT的解剖關系365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖9 V2移行率區(qū)分LVOT及RVOT起源室早365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖10 LVOT及RVOT起源室早的心電圖特點365醫(yī)學網 轉載請注明
4、 左心室Summit起源室早心電圖特點365醫(yī)學網 轉載請注明
心外膜summit為位于左室上部、由左前降支和左回旋支包繞的區(qū)域，由McAlpine于1974年首次提出。由于該區(qū)域位于左室， 比鄰GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道（left ventricular outflow, LVOT）和RVOT交匯處，因胚胎時期的發(fā)育或應力作用，為心律失常潛在發(fā)生部位?？赏ㄟ^GCV或AIV途徑消融成功。365醫(yī)學網 轉載請注明
心電圖特點：該處起源的室早在胸前移形較早（V1或V2），V6導聯(lián)無S波，胸前導聯(lián)R波可見頓挫波，V1導聯(lián)可有假性⊿波，I導聯(lián)呈Rs或rS（圖11）。GCV室早部位可經冠狀靜脈竇途徑進行標測，但會有阻抗過高無法消融，通過使用56孔鹽水灌注消融導管預沖水后可降低阻抗，消融成功。另外，此處室早起源位置毗鄰冠狀動脈，消融前需行冠狀動脈造影明確與冠狀動脈的解剖關系，以免損傷冠狀動脈。（圖12）365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖11 心外膜起源臨近GCV室早心電圖365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖12 GCV室早消融靶點X線影像365醫(yī)學網 轉載請注明
5、 三尖瓣環(huán)起源室早365醫(yī)學網 轉載請注明
TA是右心系統(tǒng)室早常見起源部位，根據(jù)室早起源具體位置及TA解剖特點，通常將TA分為間隔部和游離壁部（圖13），其中游離壁部又可進一步分為外側部和中部（中部包括上、下兩部分）；而從前后方向劃分，TA又可分為前、中、后部分。TA室早中，74％起源于間隔部（53％起源于前間隔、13％起源于中間隔、8％起源于后間隔），26％起源于游離壁（18％起源于外側部、8％起源于中部）；根據(jù)前后方向分區(qū)結果，則61％起源于前部，15％起源于中部，24％起源于后部。1、Ⅰ導聯(lián)QRS波均為正向(R或r型)，V5及V6導聯(lián)均為正向；2、aVL導聯(lián)振幅偏低，QRS波多為正向，少數(shù)有負向起始波；3、三尖瓣環(huán)游離壁室早QRS波寬度大于間隔部室早；4、游離壁起源室早肢體導聯(lián)QRS多可見“切跡”；5、V1導聯(lián)顯示游離壁起源多為rS型，間隔部多為QS型；6、游離壁起源室早胸前導聯(lián)QRS波移行多在V3以后，而50％的間隔部室早移行于V3導聯(lián)。7、游離壁室早QRS波時限長于TA間隔部室早（167±21ms vs. 143±16ms），且前者QRS波后部切跡的出現(xiàn)率高于后者（78％ vs. 11％）。365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖13 三尖瓣環(huán)起源室早的位置分布365醫(yī)學網 轉載請注明
6、 二尖瓣環(huán)起源室早365醫(yī)學網 轉載請注明
根據(jù)解剖特點主要將MA分為位于左室游離壁側的前外MA（anterolateral MA，AL-MA）、后MA（posterior MA，Pos-MA）及間隔側的后間隔MA（posteroseptal MA, PS-MA）。AL-MA靠近右室流出道、左冠竇附近的左室心外膜和左室流出道瓣膜下區(qū)域，是心律失常潛在發(fā)生部位，因此MA室早中多數(shù)起源于AL-MA。有報道MA室早中11％起源于Pos-MA，58％起源于AL-MA，38％起源于PS-MA。365醫(yī)學網 轉載請注明
由于MA位于左室后部，此處心肌遠離胸前導聯(lián)，故室早發(fā)生時除極方向常朝向各個胸前導聯(lián)而致移行導聯(lián)偏早。MA室早與左側旁道預激綜合征相近之處，MA室早的共同特點為常表現(xiàn)為右束支阻滯圖形，胸前移行導聯(lián)≤V2導聯(lián)，且V6導聯(lián)存在S波，接近心外膜的MA室早QRS起始有類δ波樣表現(xiàn)（假δ波）， MA三個部位由于位置的差異而導致初始除極方向不同，致使各部位心電圖表現(xiàn)存在一定差異。AL-MA室早QRS波下壁導聯(lián)常為正向，I、aVL導聯(lián)負向，而起源于Pos-MA或PS-MA的室早下壁導聯(lián)為負向，I、aVL導聯(lián)正向。Pos-MA室早I導聯(lián)常表現(xiàn)為Rs型，V1導聯(lián)R形，而PS-MA室早I導聯(lián)為單相R波，無s波， V1導聯(lián)卻為負向（為qR、qr、rS、rs或QS型），且PS-MA室早的QIII/QII大于Pos-MA室早（2.3±0.6 vs. 1.5±0.3）。另外，除QRS波極性差異外，起源于AL-MA或Pos-MA室早的QRS波時限長于PS-MA室早（164±14ms vs. 131±9ms），且AL-MA和Pos-MA室早QRS波群后部常存在切跡（圖14）。因此，下壁導聯(lián)和I、aVL導聯(lián)的QRS波極性及QRS波是否存在切跡對于判斷MA室早的具體起源部位具有重要意義。但是當AL-MA室早起源于主動脈瓣下臨近MA前中部位時，室間隔和右室除極早于瓣環(huán)游離壁，從而導致A L-MA室早下壁導聯(lián)QRS波無切跡、V6導聯(lián)無S波。Tada等總結了判斷MA室早具體定位的方法（圖15），其敏感性和特異性分別達到60％和99.7％，陽性預測值和陰性預測值則分別達95％和96％。365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖14 A、B、C分別為起源于AL-MA、Pos-MA和PS-MA室早的體表心電圖表現(xiàn)，箭頭指向為下壁導聯(lián)QRS偏后部切跡。365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖15 12導聯(lián)心電圖QRS波特點判斷MA室早精確起源部位的步驟圖365醫(yī)學網 轉載請注明
7、 乳頭肌起源室早365醫(yī)學網 轉載請注明
7.1、 左側乳頭肌心電圖特征365醫(yī)學網 轉載請注明
左室乳頭肌起源室性心律失常體表心電圖向量特點與左室分支起源心律失常類似，但在形態(tài)以及時限則有區(qū)別。有研究分析122例室性心律失常病例資料，其中9例起源于左室前或后乳頭肌，與左前或左后分支起源的特發(fā)性室速的對照組相比，QRS波時限顯著延長(150±15 mS VS 127±11 mS)，在心電圖特征上，乳頭肌起源者胸前導聯(lián)多無rsR 形態(tài)，肢體導聯(lián)多無Q波(而分支型室速均有此特征)。前乳頭肌起源者胸前導聯(lián)通常R／S≤1，后組乳頭肌起源者QRS波寬度常>160 ms 。左室后乳頭肌和左室前乳頭肌起源室早/室速存在以下特點（圖16）：乳頭肌起源室性心律失常QRS波寬度明顯比特發(fā)性分支型室速QRS波寬（150±15ms vs 127±11ms，p=0.001）。（2）所有特發(fā)性分支型室速患者的V1導聯(lián)呈rsR’形態(tài)；而乳頭肌起源者V1導聯(lián)形態(tài)為單向R波或qR形態(tài)。（3）所有特發(fā)性分支型室速患者呈RBBB合并左前分支或左后分支阻滯形態(tài)，包括I或aVL導聯(lián)，或III、II和aVF導聯(lián)明顯的Q波；后間隔乳頭肌起源者呈RBBB合并電軸上偏，而前側壁乳頭肌起源者電軸下偏。365醫(yī)學網 轉載請注明
7.2 右室乳頭肌起源心電圖特征：365醫(yī)學網 轉載請注明
Crawford等分析169例行射頻消融的室性心律失常的患者，結果發(fā)現(xiàn)8例共有15種室性心律失常起源于右室乳頭肌，其心電圖特點為：乳頭肌起源者QRS波時限明顯大于右室其他部位起源組(163±21 ms VS 141±22 ms)，后、前乳頭肌較間隔乳頭肌起源者常有電軸上偏和較晚的胸導聯(lián)移行(>V4導聯(lián))，而后者常電軸下偏和較早的胸導聯(lián)移行(≤V4導聯(lián))。365醫(yī)學網 轉載請注明
由于乳頭肌本身解剖多變且結構復雜，即使同一乳頭肌起源的室性心律失常在心電圖表現(xiàn)也可能多種形態(tài)，甚至在射頻消融過程中，心電圖形態(tài)也會發(fā)生變化。 365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
365醫(yī)學網 轉載請注明
圖16 左室乳頭肌室早心電圖特點365醫(yī)學網 轉載請注明
8、 主動脈竇–二尖瓣連接處（aortomitral continuity, AMC）起源365醫(yī)學網 轉載請注明
室早365醫(yī)學網 轉載請注明
AMC是指由左冠竇、無冠竇和二尖瓣前葉圍成的三角纖維區(qū)域，365醫(yī)學網 轉載請注明
由室間隔和前壁包繞。AMC處的細胞組織學及電生理特性與房室結區(qū)域細胞相似，是公認的潛在致心律失常區(qū)域。365醫(yī)學網 轉載請注明
AMC室早表現(xiàn)為V1導聯(lián)呈qR型，V6導聯(lián)呈R型，Ⅰ導聯(lián)呈R或Rs型。由于左纖維三角區(qū)域的初始除極向量向左，因此V1導聯(lián)呈qR型，為其最具特征性的心電圖表現(xiàn)。但根據(jù)三角的具體位置及范圍，室早有時可能并不出現(xiàn)此特征，而是胸前導聯(lián)QRS波群主波呈一致正向的RBBB型且V6導聯(lián)無S波。Yamada等發(fā)現(xiàn)，50％的AMC室早的V1導聯(lián)呈qR型；V5或V6導聯(lián)有S波，而這兩個導聯(lián)均無S波，傾向于室早起源于LCC或GCV/AIV。有學者發(fā)現(xiàn)，AMC室早除上述表現(xiàn)外，還具有QRS波時間較短、下壁導聯(lián)（以Ⅱ導聯(lián)顯著）出現(xiàn)高R波的特點。如上所述，既往對AMC室早心電圖的研究結果并不完全相同，而Chen等通過將AMC分為前部和中部，在一定程度上解釋了這些差異。他們發(fā)現(xiàn)起源于AMC前部者，QRS波群呈左束支阻滯，胸前移行導聯(lián)≤V2導聯(lián)；而起源于AMC中部者，QRS波群則呈右束支阻滯圖形。365醫(yī)學網 轉載請注明
室早的體表心電圖定位能為我們臨床進行室早消融時提供參考，減少不必要的操作，減少X線曝光。但在臨床室早心電圖定位時，我們尚需要考慮患者心臟轉位情況等相關影響因素，還要結合手術中QRS波的變化，做到“精準定位，一槍成功”！365醫(yī)學網 轉載