盧興國  葉向軍

一、臨床特征

臨床分析是所有疾病診斷的起始，是實驗室診斷前提。盡管疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但仍有一些疾病具有特征性的癥狀或體征，在診斷中依然具有舉足輕重的意義！  

如血液腫瘤中的治療相關(guān)或骨髓增生異常相關(guān)改變髓系腫瘤，它們具有特定的臨床化療或放療病史或MDS的病史，是診斷中需要優(yōu)先考慮的診斷指標，等等。需要引起足夠的重視。也就是說，對疑似髓系腫瘤者，進行的形態(tài)學(xué)、免疫表型和遺傳學(xué)為主實驗室評估，是需要在充分了解臨床病史和相關(guān)的實驗室數(shù)據(jù)（如血常規(guī)）的情況下進行。

二、血象

全血細胞計數(shù)和血片形態(tài)學(xué)分析，是許多血液腫瘤首先獲得（方向性）診斷的第一手資料，在許多疾病中是必不可少的指標！如常見的髓系腫瘤——AML、MDS、MPN和MDS-MPN，血細胞增加或減少及其原因是不同的（圖1）。由于病人就診流動性和血常規(guī)往往多次復(fù)查，也常被歸入在廣義的臨床信息中。

圖1 髓系腫瘤發(fā)病時全血細胞（CBC）計數(shù)

血片分類計數(shù)，能進一步能提供許多髓系腫瘤的實用性信息（詳見各篇髓系腫瘤關(guān)鍵性診斷指標梳理）。盡可能分類計數(shù)200個白細胞，除了注意原始細胞和其他幼稚階段細胞外，還需要注意有無異常紅細胞（如淚滴形紅細胞）和血小板多少與大小等。

原始細胞常是分類計數(shù)中很重要的一個診斷性指標。如在MDS與AML的診斷中，在符合臨床和血細胞計數(shù)異常特征的前提下，當(dāng)原始細胞≥1%時即有診斷意義，達20%時即可以診斷為急性白血病。

三、骨髓形態(tài)學(xué)

包括骨髓涂片、印片（細胞形態(tài)學(xué)）和切片（組織病理形態(tài)學(xué)）是實用性診斷標本，可以對多數(shù)或大多數(shù)患者是否為髓系腫瘤或其類型做出（基本）評判。如在結(jié)合臨床和血象特征的前提下，骨髓高細胞量對于是否為無效造血（MDS）、有效造血（MPN）做出評判；原始細胞增多對于AML、MDS或MPN與MDS-MPN進展做出診斷；巨核細胞增加及其大小、核葉多少和異形性，可以對CML（侏儒樣的小巨核細胞）、ET（大而高核葉巨核細胞）、PMF（異形性巨核細胞）做出診斷。

髓系原始細胞（myeloid blasts）比例是髓系腫瘤診斷的關(guān)鍵性指標，大多數(shù)情況下具有實驗室（基本）診斷上的優(yōu)先性。髓系原始細胞包括原始粒細胞、原始單核細胞和原始巨核細胞。原始細胞百分比由血片200個白細胞和骨髓涂片500個有核細胞分類計數(shù)確定。骨髓涂片中確定的原始細胞百分比還需要與骨髓切片中估計的原始細胞百分比相對照。

除了原始細胞這一概念，還有一類原始細胞等同意義細胞的概念。它們在使用上是有限定的，在特定情況下才具有等同意義：即急性早幼粒細胞白血病中的異常早幼粒細胞，急性原始單核細胞和單核細胞白血病、急性粒單核細胞白血病以及慢性粒單核細胞白血病中的幼單核細胞，純紅系細胞白血病中的原始紅細胞。

有核紅細胞增加，同樣是髓系腫瘤鑒別診斷中遇到的一項診斷性指標。在幾項評估性指標中，對髓系腫瘤診斷類型的影響見表1。原始紅細胞是純紅系細胞白血病的原始細胞等同意義細胞。

表1  有核紅細胞占骨髓有核細胞≥50％髓系腫瘤的診斷歸類

*為原始細胞占骨髓有核細胞或外周血白細胞的%，并符合MDS的其他標準。AML-MRC為AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變；AML，NOS為急性髓細胞白血病非特定類型；t-MN為治療相關(guān)髓系腫瘤

四、免疫表型

免疫表型是血液腫瘤實驗室診斷中的第三大類指標，可通過流式和免疫組化方法檢測。流式免疫表型常是形態(tài)學(xué)診斷不足的補充，因此需要與形態(tài)學(xué)指標密切結(jié)合。髓系腫瘤中，未成熟髓系細胞主要是指粒紅巨三系原始細胞和原始細胞等同意義細胞（早幼粒細胞和幼單核細胞）免疫表型特征見表2。一般，免疫表型鑒定的系列特異性高于形態(tài)學(xué)，常具有診斷優(yōu)先性。

表2  髓系腫瘤中未成熟髓系細胞免疫表型特征（WHO，2016）*

五、遺傳學(xué)

包括細胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)。分子遺傳學(xué)又常稱為分子學(xué)，由于檢測快且靈敏性與特異性高于細胞遺傳學(xué)（染色體核型），是髓系腫瘤精細診斷中的關(guān)鍵性常規(guī)指標，已從不同層面整合到血液腫瘤的臨床病理分類和定義（如CML的BCR-ABL1，APL的PML-RARA）中（圖2）。

圖2 （分子）遺傳學(xué)信息在不同層面上整合到血液腫瘤分類中

但是，分子指標在具體類型的診斷優(yōu)先性方面有所不同，如BCR-ABL1（P210）在MPN中，是CML最優(yōu)先考慮的診斷性指標；JAK2是MPN克隆性診斷的指標而通常不是具體類型最優(yōu)先診斷的指標；PML-RARA，是AML疾病分類診斷中，優(yōu)先性排在化療或放療治療相關(guān)病史之后。

由此，也反映出多學(xué)科信息整合診斷是當(dāng)前所需的模式。對不同學(xué)科信息在關(guān)鍵性診斷中的重要性及其優(yōu)先性進行梳理，是我們這次感想談，以及接下來一段時間與大家一起分享和探討的主題。

遺傳學(xué)是血液腫瘤精細診斷中的關(guān)鍵性指標。我們在感想談12中，介紹了血液腫瘤中遺傳學(xué)異常的所需性與列舉；在感想談11——血液病整合診斷中，介紹了血液腫瘤與染色體異常、血液腫瘤與基因異常、ALL和AML與遺傳學(xué)等，可以參考。以急性白血病為例，各學(xué)科信息在診斷中的大致重要性見表3。

表3 以急性白血病為例各學(xué)科信息相對的大致重要性※

*包括全血細胞計數(shù)；※在其他疾病中的各自重要性會不同

歡迎交流！