哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 候靜波

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病致死的主要類型，介入治療是 ACS 治療的主要手段。冠心病介入治療常規(guī)以冠脈造影為指導(dǎo)，判定適應(yīng)癥及治療效果，但冠脈造影獲得的信息量有限，最大的缺陷是無(wú)法精確評(píng)估 ACS 罪犯病變特征從而不能制訂個(gè)體化精準(zhǔn)治療策略。光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（optical coherence tomography, OCT）分辨率可達(dá)10-15mm，可在體識(shí)別ACS病因，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療，指導(dǎo)ACS介入無(wú)殘留治療，并可在ACS支架植入策略選擇、保證支架優(yōu)化效果和ACS非罪犯病變穩(wěn)定性檢測(cè)四個(gè)方面發(fā)揮重要的作用。

01 精準(zhǔn)識(shí)別ACS罪犯病變特征

ACS最常見(jiàn)的三大發(fā)病機(jī)制是斑塊破裂（plaque rupture, PR）、斑塊侵蝕（plaque erosion, PE）和鈣化結(jié)節(jié)（calcified nodule, CN）（圖1）。應(yīng)用OCT在體觀察ACS患者罪犯病變的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)斑塊破裂，斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)在連續(xù)觀察的臨床ACS患者中的發(fā)生率分別為43.7%，31%和7.9%。

OCT-PR是指脂質(zhì)斑塊的纖維帽連續(xù)性中斷，伴有空腔形成。

OCT-PE的定義和分類主要依據(jù)纖維是否完整及是否存在血栓。明確的OCT-PE的定義為：纖維帽完整未見(jiàn)斑塊破裂，伴血栓形成，血栓下斑塊可識(shí)別；可能的OCT-PE的定義為：①纖維帽完整，罪犯病變無(wú)血栓形成，管腔表面不規(guī)則；②病變處伴血栓形成，血栓處斑塊結(jié)構(gòu)不可識(shí)別，血栓近端或遠(yuǎn)端無(wú)淺表脂質(zhì)、鈣化。

OCT-CN是指鈣化突入管腔伴血栓形成。從臨床數(shù)據(jù)及影像學(xué)數(shù)據(jù)分析顯示ACS斑塊破裂與侵蝕病變特點(diǎn)顯著不同，斑塊侵蝕患者發(fā)病更年輕，NSTEMI居多，管腔狹窄面積更輕，伴有血栓負(fù)荷更少，罪犯病變脂質(zhì)斑塊的發(fā)生率更低，斑塊負(fù)荷更低，纖維帽更厚，脂質(zhì)角度更小。

圖1. ACS常見(jiàn)三種罪犯病變的OCT特征

（A-1，A-2）斑塊破裂;（B-1，B-2）明確的斑塊侵蝕；（C-1，C-2）可能的斑塊侵蝕；（D-1，D-2） 鈣化結(jié)節(jié):纖維帽破裂（箭頭），伴有血栓形成（星號(hào)）。

在OCT圖像中，血栓表現(xiàn)為附著在管腔表面或在管腔內(nèi)漂浮的不規(guī)則團(tuán)塊。OCT可以識(shí)別不同類型的血，包括紅色（富含紅細(xì)胞）血栓，白色（富含血小板）血栓和混合血栓。事實(shí)上，單純的白色血栓和紅色血栓很少見(jiàn)，而混合血栓更常見(jiàn)（圖2）。

圖2. 血栓

血栓在OCT圖像中表現(xiàn)為附著在管腔表面或在管腔內(nèi)漂浮的不規(guī)則團(tuán)塊。A.紅色血栓；B.白色血栓（星號(hào)）；C.混合血栓（RT：紅色血栓；WT：白色血栓）。

其他少見(jiàn)的冠脈ACS病因，包括冠脈自發(fā)夾層（SCAD）、冠脈痙攣。自發(fā)性冠脈夾層（Spontaneous coronary artery dissection，SCAD）在OCT中的表現(xiàn)為由內(nèi)-中膜的撕裂導(dǎo)致的雙腔（真、假腔）或壁內(nèi)血腫的形成。壁內(nèi)血腫是指在分離的內(nèi)膜與外層血管壁之間有相對(duì)均質(zhì)、高反射且強(qiáng)衰減的光學(xué)信號(hào)（圖3）。

圖3. 冠脈自發(fā)夾層

39歲女患，表現(xiàn)ST段抬高型心肌梗死，OCT縱軸圖像特征為壁內(nèi)血腫由前降支近端延伸到遠(yuǎn)端，箭頭所指處為冠脈夾層的破口。圖A為破口遠(yuǎn)端OCT橫截面圖像表現(xiàn)為壁內(nèi)血腫所致的管腔狹窄。圖B為冠脈夾層破口處OCT橫截面圖像。圖C為冠脈夾層近端破口OCT橫截面圖像。圖D為壁內(nèi)血腫近端OCT近端橫截面圖像。

冠脈痙攣在OCT中的表現(xiàn)為痙攣期中膜收縮增厚，內(nèi)膜聚集隆起，血管腔面積縮小。當(dāng)冠脈內(nèi)給予足夠劑量的硝酸甘油后，上述現(xiàn)象往往消失，血管腔恢復(fù)至痙攣前水平（圖4）。

圖4. 冠脈痙攣

47歲男患，主訴陣發(fā)性胸痛2年，加重6小時(shí)，診斷為急性下壁心肌梗死。既往吸煙史20年，高血壓病史10余年。即刻造影結(jié)果示：右冠脈近段最狹窄處達(dá)50%，右冠脈中段最狹窄處達(dá)50%，右冠脈遠(yuǎn)端最狹窄達(dá)95%（A）。對(duì)患者右冠行OCT檢查，右冠遠(yuǎn)端最小面積2.4 mm²（C），經(jīng)冠脈給予硝酸甘油后，造影顯示狹窄消失（B），再次行OCT檢查，發(fā)現(xiàn)患者管腔明顯擴(kuò)大，原最窄處面積為10.6 mm²（D）。

既往研究評(píng)估了破裂斑塊和侵蝕斑塊對(duì)ACS患者預(yù)后的影響，臨床隨訪36個(gè)月，結(jié)果表明，斑塊破裂組3年事件率高達(dá)39%，而斑塊侵蝕組僅有14%，兩組差異顯著，提示斑塊侵蝕患者無(wú)事件生存率更高。

哈醫(yī)大二院心內(nèi)科于波教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)前瞻性研究，納入492例ACS患者，對(duì)確定斑塊侵蝕且管腔狹窄小于70%的55例患者進(jìn)行了強(qiáng)化抗栓治療下的OCT隨訪觀察，結(jié)果表明這些患者僅僅通過(guò)抗栓治療，無(wú)需植入支架即可有效降低血栓體積，增加血流面積，且在1個(gè)月隨訪無(wú)再梗發(fā)生。4年隨訪結(jié)果表明，單純抗栓治療斑塊侵蝕是安全有效的（圖5）。該項(xiàng)研究結(jié)果探索性的提出由斑塊侵蝕導(dǎo)致的ACS保守抗栓治療的安全性和可行性，提出的影像學(xué)指導(dǎo)下的精準(zhǔn)診療為冠心病ACS患者個(gè)體精準(zhǔn)化治療提供了新的方向。美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院Peter Libby教授在Eur Heart J雜志發(fā)表文章，指出“該研究對(duì)于有效地控制斑塊侵蝕導(dǎo)致的血栓具有十分重要的意義”。

圖5. 斑塊侵蝕病例

37歲男性，診斷為ST段抬高型心肌梗死，基線造影顯示前降支中段完全閉塞，血栓抽吸后前降支中段輕中度狹窄（圖A白色箭頭），基線OCT檢查示罪犯病變?yōu)榘邏K侵蝕伴少量殘余白色血栓（圖D黃色箭頭所示），經(jīng)抗栓治療1個(gè)月和1年后，造影隨訪顯示罪犯病變狹窄程度較基線減輕（圖B和C）。隨訪OCT影像顯示纖維斑塊上血栓完全消失，內(nèi)膜愈合光滑，最小血流面積從2.6 mm²增加至 4.5 mm²。

02 急性心肌梗死藥物球囊和可降解支架治療

急性心肌梗死去除血栓面積后，狹窄>70%斑塊負(fù)荷較重，如果從介入無(wú)殘留的角度來(lái)看，預(yù)處理后如果狹窄輕、夾層小，可采取藥物球囊（DCB）治療。預(yù)處理后狹窄<40%、夾層大，可采用可降解支架（BRS）治療。

這從急性心肌梗死的解剖病變基礎(chǔ)來(lái)看是可行的，急性心肌梗死以纖維與脂質(zhì)斑塊為基礎(chǔ)，侵蝕斑塊超過(guò)半數(shù)為結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的纖維斑塊，破裂斑塊100%為結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的脂質(zhì)斑塊，這些病變基礎(chǔ)偏軟，擴(kuò)張后容易達(dá)到狹窄<30%，擇期病變往往為纖維、脂質(zhì)、鈣化混合斑塊，性質(zhì)偏硬，擴(kuò)張后不容易達(dá)到狹窄<30%。

在急性心肌梗死應(yīng)用藥球過(guò)程中，腔內(nèi)影像，特別是高分辨率的OCT，可以識(shí)別ACS罪犯病變，選擇預(yù)處理手段，檢查預(yù)處理后管腔狹窄是否≦30%，識(shí)別夾層、血腫的程度，選擇合適尺寸的DCB，保證效果，遠(yuǎn)期隨訪內(nèi)膜愈合及管腔獲得情況，在DCB應(yīng)用全程保證患者安全（圖6）。

圖6. 32歲年輕STEMI患者，棘突球囊擴(kuò)張后，應(yīng)用藥物球囊，OCT顯示術(shù)后可控夾層，一個(gè)月趨于愈合

理論上來(lái)講，STEMI植入可降解支架具有合理性，STEMI多為軟斑塊，預(yù)擴(kuò)張效果好，一般是相對(duì)年輕的患者，STEMI罪犯病變易伴發(fā)血栓和內(nèi)膜脫垂，而可降解支架比較厚的支架小梁因“雪鞋效應(yīng)”而避免了上述情況對(duì)支架表面血流的影響，不容易出現(xiàn)不規(guī)則組織脫垂，易損斑塊基礎(chǔ)上斑塊愈合易覆蓋內(nèi)膜，從而解決了可降解支架內(nèi)膜不易覆蓋的問(wèn)題。PRAGUE-19、TROFI II、ISAR-MI研究顯示，STEMI患者中植入BRS和DES的患者在隨訪過(guò)程中表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)陌踩院陀行裕▓D7）。

圖7. 可降解支架STEMI BRS支架植入后即刻及9個(gè)月OCT隨訪，顯示9個(gè)月BRS內(nèi)膜覆蓋良好

OCT提示BRS植入后第一年血栓形成主要與支架膨脹不良及貼壁不良相關(guān)，推薦應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)及評(píng)價(jià)BRS植入，OCT檢查可以驗(yàn)證PSP三個(gè)過(guò)程的質(zhì)量效果：第一步，PREPARE THE LESION（充分預(yù)擴(kuò)病變），保證支架能夠順利通過(guò)病變，支架能夠充分膨脹起來(lái)；第二步，SIZE APPROPRIATELY（準(zhǔn)確測(cè)量血管直徑），選擇與血管最相匹配的支架，避免小血管中植入支架；第三步，POST-DILATE（充分后擴(kuò)張確保沒(méi)有明顯的殘余狹窄），確保支架梁充分貼壁。

03 精準(zhǔn)指導(dǎo)ACS支架植入

ACS需要支架植入的患者可以根據(jù)MLD MAX標(biāo)準(zhǔn)路徑規(guī)范操作、優(yōu)化療效，使得最小管腔直徑最大化。MLD MAX將手術(shù)分為兩個(gè)階段，支架植入前OCT評(píng)估斑塊性質(zhì)（M）、確定支架長(zhǎng)度和落腳點(diǎn)（L）、確定支架和球囊的尺寸（D）；支架植入后再用OCT評(píng)估嚴(yán)重的夾層（M）、貼壁（A）和支架膨脹（X）的情況。

OCT可以根據(jù)斑塊的性質(zhì)確定ACS罪犯病變是纖維斑塊，脂質(zhì)斑塊或鈣化斑塊，根據(jù)病變性質(zhì)選擇預(yù)處理手段。在OCT圖像中，纖維斑塊表現(xiàn)為同質(zhì)，且具有高信號(hào)弱衰減的區(qū)域；脂質(zhì)斑塊表現(xiàn)為邊緣模糊，高背反射，強(qiáng)衰減的區(qū)域。在低信號(hào)區(qū)域的表面有高信號(hào)帶的纖維帽鈣化斑塊具有低背反射和低衰減特性，纖維鈣化斑塊表現(xiàn)為低信號(hào)強(qiáng)度或異質(zhì)信號(hào)，但具有清晰邊界。

鈣化病變?nèi)菀讓?dǎo)致支架膨脹不良，會(huì)增加支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓、靶病變血運(yùn)重建等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。約半數(shù)支架內(nèi)再狹窄存在支架膨脹不良現(xiàn)象。Fujino A等提出基于OCT的鈣化評(píng)分系統(tǒng)（CVI，表1），旨在評(píng)估鈣化病變的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)支架膨脹效果，指導(dǎo)斑塊修飾/消蝕策略的選擇。CVI 4分，支架膨脹不良發(fā)生率接近30%，應(yīng)給予更為積極的預(yù)處理措施（旋磨、切割、NSE、ELCA等）。

表1. 基于OCT的鈣化評(píng)分

支架落腳點(diǎn)應(yīng)避免落在不穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊上，避免參考血管面積<4.5 mm²，OCT選擇支架直徑應(yīng)根據(jù)遠(yuǎn)端參考段血管直徑，如檢測(cè)到外彈力膜直徑（EEL），平均EEL向下舍入到最接近的支架尺寸，如檢測(cè)到管腔平均直徑，則向上舍入到最接近的支架尺寸，從Lightlab研究發(fā)現(xiàn)，與OCT選擇支架直徑相比，造影判斷會(huì)高估16%、而低估22%的支架直徑。

優(yōu)化支架的效果應(yīng)避免支架邊緣大的夾層，夾層分為內(nèi)膜、中膜、外膜夾層（血腫）；ESC指南以及ILUMIEN系列研究對(duì)嚴(yán)重的夾層定義為：角度≥60°，長(zhǎng)度>2 mm，累計(jì)到中膜或外膜，尤其在遠(yuǎn)端的夾層，我們才需要進(jìn)一步處理：比如額外植入支架。

同樣的，ESC指南把400 μm作為判斷貼壁的標(biāo)準(zhǔn)，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是同時(shí)面向OCT&IVUS，OCT因其更高的分辨率，可以發(fā)現(xiàn)更多的貼壁不良，根據(jù)一系列臨床研究（ILUMIEN III/Pesto等），貼壁≥200 μm是術(shù)后不良事件的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子；并且在OCT機(jī)器對(duì)貼壁不良進(jìn)行了更精細(xì)的劃分：<200 μm可以接受（白色）、200~300 μm貼壁不良（黃色）、>300 μm嚴(yán)重的貼壁不良（紅色）；一般使用半順應(yīng)性球囊低壓擴(kuò)張進(jìn)行處理。

支架的膨脹不良往往與遠(yuǎn)期再狹窄及支架血栓密切相關(guān)，支架膨脹<80%為支架膨脹不良，≥80%可以接受，≥90%支架膨脹良好。如果支架膨脹不良（新一代OCT可以自動(dòng)計(jì)算），需應(yīng)用NC球囊高壓擴(kuò)張。充分評(píng)估病變的特征和類型、決定預(yù)處理策略、選擇合適的支架直徑、術(shù)后評(píng)估膨脹結(jié)果，這些步驟都會(huì)影響最終的支架膨脹的效果，而OCT顯著改變了PCI中影響支架膨脹的關(guān)鍵決策。遵循MLD MAX標(biāo)準(zhǔn)治療路徑，可以實(shí)現(xiàn)平均80%的支架膨脹率。

04 ACS非罪犯病變穩(wěn)定性檢測(cè)

ACS患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)有平均5個(gè)易損斑塊，經(jīng)治療的ACS患者中，約有五分之一在3年內(nèi)復(fù)發(fā)了嚴(yán)重的心血管不良事件，在157個(gè)可以確定病變位置的復(fù)發(fā)事件中，有74個(gè)（47%）與非罪犯病變相關(guān)，也就是說(shuō)近一半的復(fù)發(fā)心血管不良事件與非罪犯病變相關(guān)。即使在所有經(jīng)評(píng)估需要血運(yùn)重建的血管均接受了PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)）治療的患者中，仍有11.6％的心血管不良事件發(fā)生與未處理的冠脈病變部位相關(guān)。

富含脂質(zhì)斑塊結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，容易破裂，發(fā)生破裂后更容易形成血栓。非罪犯斑塊的富含脂質(zhì)斑塊是否與遠(yuǎn)期心臟不良事件相關(guān)仍在探討。最近的一項(xiàng)冠脈內(nèi)近紅外光譜成像技術(shù)（NIRS）研究發(fā)現(xiàn)，罪犯血管非罪犯病變處的富含脂質(zhì)斑塊與隨后的不良事件顯著相關(guān)。

Xing Lei等人則利用OCT對(duì)靶血管非罪犯病變的富含脂質(zhì)斑塊進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)非罪犯病變的斑塊類型與非罪犯病變相關(guān)的主要心臟不良事件顯著相關(guān)（nonculprit lesion-related major adverse cardiac events， NC-MACE），非罪犯病變處斑塊類型為富含脂質(zhì)斑塊的患者NC-MACE的發(fā)生率要顯著高于非富含脂質(zhì)斑塊患者，是NC-MACE發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，除此之外，術(shù)后中斷他汀治療，基線ACS癥狀均為NC-MACE的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。CLIMA研究首次前瞻揭示OCT相關(guān)高危斑塊形態(tài)與再發(fā)重大心血管事件的相關(guān)性，OCT定義的高危斑塊：同時(shí)具有MLA＜3.5 mm2、纖維帽厚度＜75μm、最大脂質(zhì)角度＞180°以及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的非罪犯斑塊遠(yuǎn)期具有更高的事件率。

OCT因其穿透力差，因此在評(píng)估斑塊穩(wěn)定性時(shí)有其局限性，并不能評(píng)估斑塊負(fù)荷情況，如果能聯(lián)合血管內(nèi)超聲（IVUS）將能獲得更詳細(xì)的斑塊信息。利用OCT的高分辨率及IVUS的高穿透性可以預(yù)測(cè)富含脂質(zhì)斑塊是否破裂。Tian等人發(fā)現(xiàn)不管是罪犯病變還是非罪犯病變，預(yù)測(cè)薄帽纖維脂質(zhì)斑塊（thin－cap fibroatheroma ，TCFA）是否發(fā)生破裂的最佳預(yù)測(cè)因子為纖維帽厚度<52 μm，而區(qū)分某個(gè)破裂斑塊是罪犯病變還是非罪犯病變的最佳指標(biāo)為斑塊負(fù)荷>72％以及最小管腔面積<2.6 mm²。斑塊的穩(wěn)定性還與血管的狹窄程度有關(guān)。OCT研究發(fā)現(xiàn)TCFA更多見(jiàn)于管腔輕度狹窄區(qū)域，其相對(duì)發(fā)生率隨狹窄程度的增加而增加，并且隨著管腔狹窄程度的增加TCFA將變得更加的不穩(wěn)定

OCT衍生技術(shù)的發(fā)展，如PSOCT，SOCT，OCT-IVUS，OCT-NIRF，OCT-NIRAF，OCT-FLIM，OCT-NIRS將在ACS非罪犯病變斑塊穩(wěn)定性及預(yù)測(cè)領(lǐng)域有更大的發(fā)展前景，如OCT-IVUS一體機(jī)，結(jié)合目前兩種主要腔內(nèi)成像技術(shù)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，潛力巨大，可以更好的識(shí)別鈣化結(jié)節(jié)、血栓性質(zhì)、血栓后組織、脂質(zhì)池和EEM，識(shí)別更完善的血管壁結(jié)構(gòu)。

小結(jié)

綜上所述，冠脈內(nèi)OCT成像技術(shù)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用幫助我們更加精準(zhǔn)的了解ACS患者血栓形成的病理生理機(jī)制，尤其是對(duì)斑塊侵蝕、斑塊破裂、鈣化結(jié)節(jié)以及其他致血栓罪犯病變的識(shí)別將有助于心血管醫(yī)生對(duì)ACS的診斷和治療更加精準(zhǔn)化和個(gè)體化，輔助ACS介入無(wú)殘留治療，可以精準(zhǔn)優(yōu)化指導(dǎo)ACS支架植入，確定非罪犯病變的穩(wěn)定性，隨著OCT技術(shù)的不斷進(jìn)步和未來(lái)OCT臨床研究的不斷深入，必將為ACS患者的臨床預(yù)后改善帶來(lái)更多獲益。

專家簡(jiǎn)介

候靜波，醫(yī)學(xué)博士，博士后，主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，哈醫(yī)大二院心內(nèi)科副主任，教育部心肌缺血重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任。龍江學(xué)者特聘教授。

兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)腔內(nèi)影像及生理學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管分會(huì)常委及血栓學(xué)組委員；黑龍江省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員；黑龍江省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任委員；黑龍江省心臟學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；FACC,FSCAI等。

負(fù)責(zé)國(guó)自然基金4項(xiàng)，獲黑龍江省政府、華夏醫(yī)學(xué)、中華醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng)、國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)各1項(xiàng)。發(fā)表第一及通訊SCI文章62篇。