本文刊于：中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2020,28（10）：594-596.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2020.10.011

作者：王興旭 張奇

作者單位：同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心內(nèi)科

基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科群建設(shè)（PWZxq2017-05）；浦東新區(qū)學(xué)科帶頭人計(jì)劃資助（PWRd2018-06）

    激光血管成形術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代，最初僅僅是用于治療動(dòng)脈粥樣硬化造成的嚴(yán)重肢端缺血。1992年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)其用于冠狀動(dòng)脈的消融治療。早期激光血管成形術(shù)治療因圍術(shù)期并發(fā)癥多、安全性低等原因，臨床使用率低。近年來(lái)，隨著激光導(dǎo)管等器械及技術(shù)的進(jìn)步，其操作安全性和手術(shù)成功率有了明顯的提升，重新進(jìn)入了臨床醫(yī)師的視野中。

    準(zhǔn)分子激光是一種近紫外線，波長(zhǎng)僅有308 nm，以氙氣和氯化氫為活性介質(zhì)，以脈沖方式發(fā)射（有足夠的時(shí)間進(jìn)行冷卻），對(duì)組織的穿透深度＜50 μm。相關(guān)組織如血栓、斑塊等，吸收激光所產(chǎn)生的能量而被消融。不同于既往長(zhǎng)波長(zhǎng)的熱激光，新一代的準(zhǔn)分子激光為308 nm短波長(zhǎng)的紫外冷激光，因其較淺的消融深度、釋放更小的熱量及更少的不必要組織損傷，保證了其安全性，使其在冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)的應(yīng)用前景也更為廣闊。

    準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)（ELCA）主要通過(guò)以下三種機(jī)制發(fā)揮其治療效果。（1）光化學(xué)作用：準(zhǔn)分子激光脈沖被冠狀動(dòng)脈內(nèi)組織吸收，使吸收組織的碳-碳雙鍵斷裂，細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)破壞；（2）光熱作用：激光產(chǎn)生的能量可以升高細(xì)胞內(nèi)的溫度，進(jìn)而產(chǎn)生水蒸氣促進(jìn)細(xì)胞破裂，并在導(dǎo)管前端產(chǎn)生蒸汽氣泡；（3）光機(jī)械作用：氣泡的膨脹和緊縮進(jìn)一步破壞血管內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化組織。通過(guò)這三種機(jī)制使斑塊組織斷裂形成直徑＜25 μm的碎片，繼而被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吸收，從而避免無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥的發(fā)生。

    目前臨床上使用的是第二代準(zhǔn)分子冷激光系統(tǒng)（CVX-300，Spectranetics公司，美國(guó)），激光系統(tǒng)開機(jī)后需要5 min的啟動(dòng)時(shí)間，激光導(dǎo)管使用前首先校準(zhǔn)。不同型號(hào)的激光導(dǎo)管（0.9 mm、1.4 mm、1.7 mm、2.0 mm）均可兼容0.014 in（1 in=2.45 cm）的指引導(dǎo)絲。對(duì)于擬行ELCA的冠狀動(dòng)脈病變，一般選擇直徑不超過(guò)冠狀動(dòng)脈血管參考直徑2/3的激光導(dǎo)管。激光導(dǎo)管消融的能量選擇區(qū)間是30~80 mJ/mm2，頻率為25~80 Hz。

    首次銷蝕操作推薦從低能量、低頻率開始。若導(dǎo)管通過(guò)阻力大，可考慮提高能量。銷蝕開始前首先通過(guò)指引導(dǎo)管內(nèi)注入10 ml生理鹽水將整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的對(duì)比劑排空，消融過(guò)程中須不斷向指引導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水（1~3 ml/s）進(jìn)行沖洗以進(jìn)行冷卻，減少激光對(duì)正常組織的損傷及冠狀動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，消融的過(guò)程中需要緩慢推進(jìn)激光導(dǎo)管（＜1 mm/s），讓病變有足夠的時(shí)間吸收和銷蝕激光。0.9 mm激光導(dǎo)管每次消融最多有10 s激發(fā)時(shí)間，然后是5 s暫停時(shí)間；1.4 mm以及更大尺寸的激光導(dǎo)管則是5 s激發(fā)時(shí)間及相應(yīng)的10 s暫停時(shí)間。

    ELCA已在國(guó)外廣泛使用，國(guó)內(nèi)也已大量開展，其安全性及有效性被大量臨床實(shí)踐證實(shí)。ELCA適應(yīng)證包括：球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法擴(kuò)張的病變［包括慢性完全閉塞（CTO）病變］，支架膨脹不良，支架內(nèi)再狹窄（ISR），中度鈣化病變，開口病變，血栓性病變，橋血管病變。ELCA相對(duì)禁忌證：（1）無(wú)保護(hù)左主干；（2）嚴(yán)重成角＞45°；（3）冠狀動(dòng)脈夾層；（4）參考血管直徑小于激光導(dǎo)管直徑。導(dǎo)絲通過(guò)而器械不能有效通過(guò)的病變?nèi)匀皇荅LCA的主要適應(yīng)證。ELCA使用在支架膨脹不良、ISR中的獲益也被越來(lái)越多的臨床實(shí)踐驗(yàn)證。至于血栓性病變、橋血管病變，ELCA的安全性和有效性同樣得到了驗(yàn)證。除參考血管直徑小于激光導(dǎo)管直徑的病變外，ELCA無(wú)絕對(duì)禁忌證。

4. 1??球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法擴(kuò)張的病變

    當(dāng)今介入治療涉及到更多復(fù)雜高危的冠狀動(dòng)脈疾病患者，導(dǎo)絲通過(guò)后球囊無(wú)法通過(guò)或者無(wú)法充分?jǐn)U張（統(tǒng)稱為球囊失敗）的病變逐漸增加。此類病變通常也很難通過(guò)微導(dǎo)管來(lái)交換成旋磨導(dǎo)絲進(jìn)行旋磨治療。鑒于ELCA與常規(guī)指引導(dǎo)絲的兼容性，激光導(dǎo)管可沿原位導(dǎo)絲送入到達(dá)病變處進(jìn)行消融治療。Bilodeau等使用0.9 mm的激光導(dǎo)管對(duì)100例鈣化和（或）使用小直徑球囊未能通過(guò)的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行了消融，其中操作成功率為93%、臨床成功率86%、操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低（4例夾層患者、1例非Q波型心肌梗死患者），而沒(méi)有發(fā)生穿孔等嚴(yán)重不良臨床事件。Ambrosini等前瞻性多中心研究入選了80例患者（100處病變），存在復(fù)雜鈣化和（或）球囊無(wú)法有效通過(guò)的病變，ELCA治療的操作成功率為91.7%、臨床成功率90.6%，無(wú)穿孔、夾層、復(fù)流、主要邊支閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)于球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法擴(kuò)張的病變，ELCA是一個(gè)安全且有效的選擇。Badr等研究在對(duì)無(wú)法完成有效球囊擴(kuò)張的CTO病變的治療中使用ELCA，其成功率達(dá)到93.8%。另一多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，入選了11個(gè)中心的701例正向?qū)Ыz通過(guò)病變并經(jīng)證實(shí)位于真腔的CTO病變患者，其中9%的病變球囊未能通過(guò)，在這部分患者中使用了球囊輔助微夾層為23%、ELCA為18%、旋磨為16%等不同的技術(shù)方法，其中球囊輔助夾層為88%和ELCA為95%成功率最高。Mohandes等研究同樣也證實(shí)了ELCA在CTO病變球囊不能通過(guò)時(shí)應(yīng)用的有效性，且未發(fā)生相關(guān)操作并發(fā)癥。

    對(duì)于重度鈣化的病變，ELCA聯(lián)合旋磨治療可進(jìn)一步提高操作成功率。在與旋磨聯(lián)合使用時(shí)首先應(yīng)用ELCA在病變中消融出通道后交換旋磨導(dǎo)絲，然后再對(duì)重度鈣化病變處旋磨，以期獲得更優(yōu)的管腔，并最終提高介入治療成功率。Fernandez等單中心回顧研究入選了58例球囊通過(guò)或擴(kuò)張失敗的患者，使用0.9 mm的激光導(dǎo)管行ELCA，其中8.6%的患者聯(lián)合使用了旋磨治療，最終的手術(shù)成功率為91%。

4. 2??支架膨脹不良

    支架膨脹不良會(huì)顯著增加支架內(nèi)血栓和ISR等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率。支架置入前血管病變的預(yù)處理對(duì)于支架置入后擴(kuò)張程度十分重要，在臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)對(duì)嚴(yán)重纖維鈣化斑塊的低估，導(dǎo)致意料之外的支架膨脹不良。支架置入后膨脹不良的處理較為棘手，旋磨支架是一種選擇，但磨頭卡陷等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。相比于旋磨，ELCA在處理支架膨脹不良病變展示出其有效性的同時(shí)最大程度上確保了安全性。ELCA本身對(duì)支架金屬結(jié)構(gòu)不會(huì)有任何破壞，但可對(duì)支架后的冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行消融，隨后通常可以應(yīng)用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張之前膨脹不良的支架。

    ELLEMENT注冊(cè)研究入選了28例支架膨脹不良的患者，結(jié)果顯示ELCA的手術(shù)成功率為96.4%，而并發(fā)癥的發(fā)生率則相對(duì)較低，包括7.1%的圍術(shù)期心肌梗死、3.6%的即刻慢血流、3.6%的ST段抬高，無(wú)心包穿孔或心臟壓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。研究同時(shí)表明，ELCA在處理支架膨脹不良的過(guò)程中注射對(duì)比劑（支架節(jié)段內(nèi)）往往能取得更好效果。

4. 3??ISR

    藥物洗脫支架（DES）時(shí)代， ISR發(fā)生率已經(jīng)顯著降低，但仍有發(fā)生，特別是在復(fù)雜病變中，其發(fā)生率仍高達(dá)10%左右。重新置入DES或使用藥物洗脫球囊（DCB）是目前臨床中常用于治療ISR的策略。有研究報(bào)道，ELCA對(duì)斑塊的消融作用在治療ISR時(shí)表現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；與單純棘突球囊處理相比，激光消融后ISR發(fā)生率會(huì)更低，其可能的機(jī)制為對(duì)新生內(nèi)膜斑塊的銷蝕及支架膨脹的改善。DERIST研究入選80例ISR患者，隨訪9個(gè)月，證實(shí)了ELCA聯(lián)合DCB處理ISR的安全性及有效性。近期另一項(xiàng)前瞻性小樣本隨機(jī)對(duì)照研究表明，在治療ISR病變時(shí)，ELCA聯(lián)合DEB優(yōu)于單純DCB。Lee等應(yīng)用光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查探討了ELCA治療ISR病變的機(jī)制，該研究入選了81例ISR患者，且均合并支架膨脹不良、支架周圍鈣化（嚴(yán)重成角＞90°）。結(jié)果顯示：與單純高壓球囊擴(kuò)張相比，ELCA使用后可引起更多的鈣化環(huán)斷裂（ELCA組61%，非ELCA組12%，P＜0.01）、更大的最小管腔面積［ELCA組4.76（3.25， 5.57）mm2， 非ELCA組3.46（2.80， 4.13）mm2，P＜0.01］、更大的原支架面積［ELCA組6.15（4.83， 7.09）mm2， 非ELCA組4.65（3.84， 5.40）mm2，P＜0.01］。因此，研究者推斷ELCA在此病變中發(fā)揮作用可能是通過(guò)修飾原置入支架下鈣化斑塊并使原支架獲得更好的膨脹來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

4. 4??急性心肌梗死（AMI）

    ELCA應(yīng)用于AMI直接介入治療時(shí)，可有效地清除血栓，消融斑塊，從源頭上去除血小板進(jìn)一步聚集、激活的因素，促進(jìn)纖維蛋白溶解。CARMEL多中心注冊(cè)研究納入8個(gè)歐美國(guó)家151例接受ELCA治療的AMI患者。在應(yīng)用ELCA后，患者罪犯血管心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（TIMI）分級(jí)明顯改善，由（1.2±1.1）級(jí)到（2.8±0.5）級(jí)；病變狹窄程度明顯減輕，由（83±17）%降至（52±15）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。ULTRAMAN多中心注冊(cè)研究入選了175例亞洲人群的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者，59.4%的患者聯(lián)合使用了ELCA與血栓抽吸，手術(shù)成功率達(dá)到92.5%，1個(gè)月后主要不良心血管事件發(fā)生率為2.4%。這些研究結(jié)果提示，對(duì)于高血栓負(fù)荷的ACS患者，聯(lián)合使用ELCA與血栓抽吸效果可能會(huì)更好。

4. 5??大隱靜脈橋（SVG）病變

    SVG病變往往彌漫且易碎，并且常常有血栓附著。處理此類病變時(shí)，很容易出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管栓塞進(jìn)而出現(xiàn)不良事件。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置作為一種治療推薦，因其難以通過(guò)嚴(yán)重狹窄的病變以及通過(guò)過(guò)程中反而導(dǎo)致血栓脫落等風(fēng)險(xiǎn)而較少在臨床實(shí)踐中加以應(yīng)用。ELCA可精準(zhǔn)有效地對(duì)斑塊及可能的血栓進(jìn)行消融，減少遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生率，是一種更為安全的選擇。Ebersole等回顧性研究納入31例SVG急性閉塞患者，使用ELCA的成功率為87%，造影成功率為97%。另一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究入選71例靶血管為SVG的ACS患者，與遠(yuǎn)端保護(hù)裝置相比，使用ELCA可以改善心肌灌注（P=0.09），顯著降低圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率（P=0.04）。

     ELCA操作簡(jiǎn)便，可對(duì)斑塊和（或）血栓性病變進(jìn)行有效的消融處理，有望提高介入治療的成功率和療效。隨著ELCA設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn)以及臨床使用經(jīng)驗(yàn)的豐富，其在當(dāng)代介入治療中的應(yīng)用有望得到進(jìn)一步提高。