指導(dǎo)冠脈支架置入—OCT還是IVUS?

眾所周知，OCT和IVUS是指導(dǎo)冠脈介入治療的常用腔內(nèi)影像學(xué)手段，可以改善患者預(yù)后。其用途主要體現(xiàn)在以下方面：

1. 預(yù)處理評(píng)估病變

2. 選擇合適大小及長(zhǎng)度的支架，減少地理丟失

3. 優(yōu)化支架擴(kuò)張 

4. 發(fā)現(xiàn)急性并發(fā)癥（邊緣夾層，貼壁不良，組織脫垂） 

5. 識(shí)別晚期支架失敗的機(jī)制（晚期支架內(nèi)血栓，新生內(nèi)膜增生，支架膨脹不良，支架斷裂，新生動(dòng)脈硬化）

或許很多人會(huì)問，指導(dǎo)冠脈介入治療是優(yōu)選OCT還是IVUS？

近期刊發(fā)于著名心血管影像雜志《JACC Imaging》上的一篇文獻(xiàn)將為我們帶來美國(guó)著名影像及介入專家Gary S. Mintz、Gregg W. Stone、Akiko Maehara等專家的論述。

OCT青年醫(yī)師俱樂部在本期將文獻(xiàn)內(nèi)容新鮮呈現(xiàn)，以便大家更為清晰的了解OCT及IVUS在指導(dǎo)冠脈介入方面的優(yōu)劣所在。根據(jù)不同的病變類型，選擇最為有效的腔內(nèi)影像學(xué)工具指導(dǎo)介入治療。

OCT比IVUS的分辨率高10倍

OCT比IVUS的穿透力低2/3,組織穿透深度：OCT1-2mm，IVUS（5-6mm），在評(píng)估紅血栓、脂質(zhì)斑塊、壞死核時(shí)，OCT的光信號(hào)會(huì)發(fā)生較大衰減。

OCT的優(yōu)勢(shì)在于成像清晰，對(duì)腔內(nèi)測(cè)量更為準(zhǔn)確，且重復(fù)性強(qiáng)。

IVUS的優(yōu)勢(shì)在于能夠識(shí)別血管全層及血管重塑。

OCT在腔內(nèi)測(cè)量方面的準(zhǔn)確度高于IVUS。IVUS測(cè)量值往往較正常管腔測(cè)量值高估7.8%，OCT測(cè)量值和真實(shí)值的一致性更好。

OCT成像需要17-70ml造影劑，在評(píng)估開口病變時(shí)OCT略顯不足。

操作過程中IVUS和OCT的并發(fā)癥發(fā)生率相似（0.5% vs 0.6%）。

OCT與IVUS在管腔和支架測(cè)量方面的不同

同一病變的OCT與IVUS圖像 

OCT所測(cè)管腔面積為8.40mm2（A圖）

IVUS所測(cè)管腔面積為8.83mm2（B圖） 

A’、A’’為A圖所選框中的放大圖

B’、B’’為B圖所選框中的放大圖

紅線所示為外彈力膜

黃線所示為內(nèi)彈力膜

藍(lán)線所示為管腔表面 

OCT所測(cè)EEL直徑為3.86mm

IVUS所測(cè)EEL直徑為4.09mm 

OCT所測(cè)管腔直徑為3.28mm

IVUS所測(cè)管腔直徑為3.54mm 

OCT上由于斑塊衰減和穿透性較差未能顯示EEL邊界（C圖）

IVUS上可見EEL邊界（D圖） 

OCT所測(cè)支架面積為8.10mm2（E圖）

IVUS所測(cè)支架面積為8.24mm2（F圖） 

脂質(zhì)斑塊&遠(yuǎn)端栓塞

OCT下圍術(shù)期心梗的預(yù)測(cè)形態(tài)學(xué)特征包括TCFA及斑塊破裂，IVUS下圍術(shù)期心梗的預(yù)測(cè)形態(tài)學(xué)特征包括斑塊衰減（大壞死核）和斑塊破裂，VH-IVUS下圍術(shù)期心梗的預(yù)測(cè)形態(tài)學(xué)特征包括壞死核。

鈣化斑塊

 IVUS在判定鈣化斑塊時(shí)的敏感性為89%-90%，特異性為97%-100%。在穩(wěn)定性病變當(dāng)中，約73%的患者在IVUS下存在鈣化病變，而造影能檢測(cè)出的鈣化病變僅為40%。對(duì)于造影能夠檢測(cè)到的鈣化病變，通過IVUS可以發(fā)現(xiàn)其鈣化程度更為嚴(yán)重。

OCT在判定鈣化斑塊時(shí)的敏感性為95%-96%，特異性為97%。對(duì)于評(píng)估鈣化病變的優(yōu)勢(shì)在于能夠穿透鈣化病變，測(cè)量鈣化深度和面積。而IVUS由于鈣化衰減，僅能測(cè)量鈣化弧度。

OCT下測(cè)量的鈣化面積和角度與支架膨脹不良相關(guān)。鈣化深度＜0.5mm的病變?nèi)菀装l(fā)生斷裂，從而獲得更好的支架擴(kuò)張；而IVUS下鈣化角度＞180°或OCT下鈣化深度＞0.5mm的病變處支架擴(kuò)張常常不理想，需要選擇合適的預(yù)處理，如旋磨、切割或?qū)Ыz球囊等。

OCT下的支架測(cè)量

基于外彈力膜測(cè)量的支架大小通常比基于參考直徑測(cè)量的支架更大。OCT的不足之處在于僅部分病變可以看到外彈力膜。

如果OCT下外彈力膜可見，支架大小參考血管近端和遠(yuǎn)端參考血管的外彈力膜（EEL）直徑，支架直徑選擇取決于遠(yuǎn)端和近端參考血管EEL的較小值，并下調(diào)0.25mm。如近端EEL值為3.83mm，遠(yuǎn)端EEL 值為3.62mm，較小的EEL值為3.62mm，因此選擇直徑3.5mm的支架。

如果外彈力膜≥180°顯示不清楚，則根據(jù)管腔直徑選擇支架大小。

術(shù)前OCT測(cè)量，近端和遠(yuǎn)端參考血管的EEL直徑平均值分別為3.48mm和3.14mm。根據(jù)較小的EEL直徑（3.14mm），因此選擇3mm的支架。使用3.5mm的球囊進(jìn)行高壓后擴(kuò)張。支架植入后，近端1/2支架擴(kuò)張程度%為114%，遠(yuǎn)端1/2支架擴(kuò)張程度為102%。

IVUS下的支架測(cè)量

      IVUS下支架植入理想的標(biāo)準(zhǔn)包括：

最小支架面積（MSA）≥90%平均參考管腔面積或≥較小參考管腔面積；若MSA＞9mm2，則MSA≥80%平均參考管腔面積或≥ 90%較小參考管腔面積。

對(duì)于DES來說，IVUS指導(dǎo)下的支架和后擴(kuò)張球囊的選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：根據(jù)近端參考、遠(yuǎn)端參考或病變處的外彈力膜直徑，測(cè)量值（至少）減少0.5mm；或參考管腔直徑。兩者通常都比造影所測(cè)的管腔面積大，特別是對(duì)于較小的血管來說。最佳球囊尺寸則依據(jù)支架近端和遠(yuǎn)端以及支架最狹窄處中膜到中膜的直徑。

MSA與支架膨脹不良

IVUS研究顯示ISR與支架內(nèi)血栓最一致的預(yù)測(cè)因子是支架植入后的MSA。不同類型的DES在IVUS下所測(cè)MSA大致相似：西羅莫司洗脫支架5.5 mm2，紫杉醇洗脫支架（PES）5.7 mm2，依維莫司洗脫支架5.4 mm2，佐他莫司洗脫支架5.3 mm2。通常MSA越大，ISR越少見，當(dāng)MSA大于8mm2時(shí)一般不會(huì)發(fā)生ISR。在早期支架內(nèi)血栓和ISR中，支架膨脹不良通常較為常見，且支架內(nèi)血栓患者的支架膨脹不良往往更為嚴(yán)重和彌漫。

OCT研究同樣也顯示支架膨脹不良是臨床不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于DES來說MSA的界值為 5.0mm2，對(duì)于BMS來說MSA的界值為5.6mm2。同樣有OCT研究顯示MSA＜4.5mm2與MACE事件相關(guān)。

地理丟失（GM）和支架邊緣再狹窄

Costa等人將地理丟失分為長(zhǎng)軸下的地理丟失和短軸下的地理丟失。長(zhǎng)軸下的地理丟失指造影損傷或病變段沒有支架覆蓋；短軸下的地理丟失指球囊/血管比值＜0.9或＞1.3.約66.5%的患者發(fā)生了長(zhǎng)軸下的GM，35.2%的患者發(fā)生了短軸下的GM，16.5%的患者兩種GM并存。GM可以導(dǎo)致ISR和支架內(nèi)血栓。

支架邊緣過度擴(kuò)張、斑塊負(fù)荷過重、存在鈣化衰減斑塊伴邊緣夾層與ISR相關(guān)。未經(jīng)治療的邊緣夾層與靶病變失敗相關(guān)，尤其是對(duì)于那些夾層長(zhǎng)度＞3mm、夾層片角度＞60°的病變。支架邊緣斑塊負(fù)荷也可以預(yù)測(cè)ISR的發(fā)生，二代DES的界值為47.7%，BMS的界值為47.1%。OCT研究顯示，若邊緣夾層長(zhǎng)度＞200um、殘余狹窄最小面積＜4.5mm2與MACE事件相關(guān)。Ino等人也報(bào)道OCT下支架邊緣脂質(zhì)斑塊負(fù)荷較重（≥185°）、管腔面積≤4.1mm2與支架邊緣再狹窄相關(guān)。

上圖所示為支架植入后的并發(fā)癥：

A 中膜夾層（白色箭頭）

B 支架貼壁不良

支架面積OCT 8.03mm2, IVUS 8.15 mm2 

C 支架脫垂，有衰減提示脂質(zhì)斑塊

腔內(nèi)影像學(xué)可以探究支架失敗的機(jī)制，選擇合適的治療策略。

OCT顯示第二代DES發(fā)生ISR主要原因是支架膨脹不良（MSA＜4，新生內(nèi)膜增生＜50%支架面積）。40%的ISR發(fā)生于支架植入1年內(nèi)，28%發(fā)生于1年后，主要由于MSA較小。20%ISR中可以看到新生內(nèi)膜鈣化。

OCT在發(fā)現(xiàn)新生內(nèi)膜鈣化較IVUS有很大優(yōu)勢(shì)。PESTO研究包含60%植入DES的患者和40%植入BMS的患者。在發(fā)生早期支架內(nèi)血栓的患者中，通過OCT發(fā)現(xiàn)48%有貼壁不良，26%有嚴(yán)重支架膨脹不良，8%有殘余夾層。在晚期或極晚期支架內(nèi)血栓患者中，32%有支架貼壁不良32%，62%有新生動(dòng)脈硬化，10%有支架凸起（evagination），10%有孤立未覆蓋支架梁，8%有支架邊緣相關(guān)疾病進(jìn)展，7%有嚴(yán)重支架膨脹不良，5%有新生內(nèi)膜血栓（可能由新生內(nèi)膜侵蝕所致），但是以上發(fā)現(xiàn)與支架內(nèi)血栓的相關(guān)性有待進(jìn)一步證實(shí)。

晚期支架貼壁不良與血管正向重構(gòu)和血栓吸收相關(guān)。晚期支架貼壁不良患者的支架內(nèi)血栓發(fā)生率增高。

在評(píng)價(jià)晚期貼壁不良方面，IVUS較為優(yōu)越，可以顯示血管瘤樣改變，且全程可見。

OCT相對(duì)于IVUS更易識(shí)別新生動(dòng)脈粥樣硬化，這是極晚期支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓重要原因。

支架內(nèi)血栓的原因還包括支架鋼梁未被覆蓋。與IVUS相比，OCT能夠評(píng)估支架梁覆蓋完全性。使用IVUS及OCT評(píng)估植入BRS后發(fā)生支架內(nèi)血栓患者，試驗(yàn)顯示17例支架內(nèi)血栓均在30天內(nèi)發(fā)生，最常見原因包括支架貼壁不良（n=4）、GM（n=3）、支架膨脹不良（n=2）。另外一項(xiàng)納入26例植入BRS后發(fā)生ISR的患者，發(fā)現(xiàn)在這些患者中支架貼壁不良最常見（n=9），其次為支架不連續(xù)（n=8）、支架周圍低密度區(qū)（n=5）。相較于DES，BRS 貼壁不良可能是導(dǎo)致急性血栓的重要原因。BRS與血管貼壁不良，導(dǎo)致吸收減慢，延遲晚期支架在管腔內(nèi)的降解。

臨床研究及薈萃分析顯示在指導(dǎo)DES或BMS植入方面，OCT及IVUS各有其價(jià)值，均能改善預(yù)后，特別是對(duì)于高危復(fù)雜病變以及支架失敗的患者，OCT和IVUS各有利弊，哪一種手段更能優(yōu)化PCI更為優(yōu)劣目前還不能得出結(jié)論。介入專家可根據(jù)個(gè)人喜好或設(shè)備的可獲得性進(jìn)行選擇其中一或兩種手段。

依據(jù)目前的證據(jù)，術(shù)者除常規(guī)應(yīng)用造影外，需要增加IVUS或OCT的應(yīng)用比例。目前由于OCT較IVUS起步晚，因此OCT指導(dǎo)下的DES植入證據(jù)較少，我們期待大型試驗(yàn)ILUMIEN IV的進(jìn)行。

此外，同一病例中聯(lián)合應(yīng)用OCT和IVUS正在不斷嘗試中。