吳佩衡先生是近現(xiàn)代云南乃至全國皆名望頗著的中醫(yī)臨床家與教育家，他深研仲景學說，擅長經(jīng)方運用，是中醫(yī)扶陽學派的重要傳承人與踐行者。吳氏臨證推重陽氣，擅用附子，善用峻藥，觀其醫(yī)案中常以四逆輩加減化裁，附子動輒用百克以上，卻無藥毒之虞，足見其識證用藥之準。當今學界對吳氏臨證經(jīng)驗研究頗豐，然有關(guān)于其厥陰病篇烏梅丸之應(yīng)用卻鮮見提及，本文考察《吳佩衡醫(yī)案》，對其烏梅丸案證治略作分析。

1 烏梅丸源流與組成

烏梅丸出自《傷寒論》338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水斖禄?。令病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒?；咨先肫潆酰薀?，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利…?！痹M成與用法：“烏梅三百枚，細辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當歸四兩，附子六兩(炮，去皮)，蜀椒四兩(出汗)，桂枝(去皮)六兩，人參六兩，黃柏六兩。上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷滑物臭食等?！薄督饏T要略》亦載烏梅丸證治，原文小異。

后世方書，如《備急千金要方》《太平惠民和劑局方》《圣濟總錄》等均載有此方，但主治仍不越“蛔厥”“久利”。后世從治蛔出發(fā)，發(fā)展出安蛔湯、椒梅湯、連梅安蛔湯等諸多方劑?，F(xiàn)代各類《方劑學》著作多將此方列為驅(qū)蟲劑之類。

2 吳氏醫(yī)案中烏梅丸的應(yīng)用

《吳佩衡醫(yī)案》中明確提到使用烏梅丸的醫(yī)案共5例，分別為寒瘧案、傷寒病少陰寒化證案、脘腹痛案、虛寒胃痛案、蛔厥腹痛案。其中前兩案在其治療過程中以烏梅丸作為湯劑的輔助，后三者均變丸劑為湯劑，在其治療過程的某一階段使用。除此以外，還有厥陰病縮睪證一案，案中未提烏梅丸之名，但觀其用方應(yīng)為當歸四逆湯與烏梅丸合方之變化。

2．1 靈活尊崇經(jīng)意

仲景烏梅丸原為“蛔厥”“久利”而設(shè)，而吳氏烏梅丸案中，僅有1例是嚴格應(yīng)用于蛔厥證，其它幾案則既非蛔厥，亦非久利。說明吳氏使用此方，并未拘于《傷寒論》原文，而是靈活尊崇經(jīng)意，因仲景此方雖借蛔厥而作，實則是為厥陰立意，其“又主久利”語已表明仲景本人支持對此方的靈活辨證運用。在這一點上，吳氏運用烏梅丸的思想與清代一些傷寒學者相似。如柯韻伯說：“看厥陰諸證，與本方相符，下之利不止，又與主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣?！庇终f“仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥與諸證符合，豈只吐蛔一證耶。”陳修園謂：“此方不特可以治厥，而并可以治利。凡陰陽不相順接，厥而下利之證，亦不能舍此而求方?！薄?strong>故凡厥陰之變證不一，無論見蟲不見蟲，辨其氣化，不拘其形跡，皆可約其旨為蛔厥者，統(tǒng)以烏梅丸主之?！倍趨鞘厢t(yī)案中，本方證治之廣泛，已非盡在厥陰。吳氏嘗論藥中“十大主帥”，其中一半都在烏梅丸的組成中出現(xiàn)，事實上已視此方為肝脾腎三臟同治之方，以烏梅順肝氣之逆，以黃連、黃柏清心胸之熱，并取其苦味以降逆，用桂枝、細辛、蜀椒、附子溫下焦肝腎之寒，以米和丸，是借谷氣補養(yǎng)中焦，人參、干姜益脾胃之氣，當歸入厥陰以養(yǎng)肝血。然而其方本為丸劑，藥力緩和，藥物以烏梅為主，同時寒涼藥具有很大比例，所以對于寒熱錯雜的蛔厥或久利較為合適，而對肝腎陰寒的諸急重癥則不太適宜，故吳氏在使用本方時經(jīng)常靈活變化。做丸劑使用時，主要作為輔助藥物配合大回陽飲的使用，用于恢復(fù)不相順接之氣；變作湯劑時，常加大附片、干姜用量，減少黃連、黃柏用量，亦是變成以溫肝腎之寒為主，同時又平厥陰上逆之寒氣。

2．2 用于厥陰之氣不相順接

在使用丸劑的醫(yī)案中，烏梅丸主要作為大回陽飲的輔助。大回陽飲為吳佩衡先生所創(chuàng)，是在回陽救逆之四逆湯的基礎(chǔ)上加上主入肝經(jīng)之肉桂，體現(xiàn)肝脾腎三臟同溫之意，用于治療三陰皆寒。配以烏梅丸同服，則主要用于在三陰皆寒的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了厥陰之氣轉(zhuǎn)樞不利、 不相順接，以致陰陽格拒或局部熱象。如寒瘧一案，患者表現(xiàn)為午后發(fā)作，先寒后熱，寒甚則顫栗鼓頜，熱退則汗出如洗，發(fā)作時頭痛如劈，飲食不進，嘔吐酸苦涎沫，大便溏瀉，兩脅撐脹而痛、惟喜滾飲。脈細遲無力，舌苔白滑，質(zhì)含青色。吳氏辨為“陽氣內(nèi)虛，陽不勝陰，肝邪夾寒水之氣上逆，午后之時，陰盛陽虛，真陽被陰邪格拒，浮越于外?！睆陌Y狀分析，可以認為本案是少陰陽虛與厥陰肝寒并見，以少陰陽虛為主，但同時又因厥陰肝寒而致氣機轉(zhuǎn)樞失常，陰陽氣不相順接，由兩脅撐脹而痛，午后陰陽格拒可知。案中言以四逆湯治之，其加減實已成大回陽飲，又以烏梅丸2枚配合，目的在于理順厥陰之氣。服藥2劑后，午后陰陽格拒未再發(fā)作，是厥陰之氣順接之象。又傷寒病少陰寒化證一案，吳氏診為“少陰臟寒證”，實為陰寒凝結(jié)三陰，雖未表現(xiàn)出厥陰之氣不相順接的跡象，實際病證卻更為嚴重，因厥陰氣機完全凝滯，相火無來復(fù)之機，故先以通脈四逆湯加吳茱萸、肉桂治療，實際仍是大回陽飲三陰同治之法，但用量更為峻猛，用藥三日，冰霜逐漸得化，故逐漸表現(xiàn)出厥陰之氣不相順接之象，即案中所述“偶爾喜食冷物者”，是為厥陰寒結(jié)松動，肝挾相火來復(fù)，然由于氣機樞轉(zhuǎn)不利，相火發(fā)于局部而現(xiàn)熱象，故仍用大回陽飲的同時，加服烏梅丸2枚，以順厥陰之氣。

2．3 用于厥陰寒氣上逆

變丸劑為湯劑的醫(yī)案中，吳氏常隨證改換藥量比例，加大附子、干姜用量，而減小黃連、黃柏用量，也是變?yōu)橐詼馗文I之寒為主，而同時依本苦能降泄之意，取苦味藥之苦降作用，而非用其清熱，此由其黃連、黃柏用量均僅為附子的十分之一可作判斷。如脘腹痛一案，舌苔白滑兼灰黑色，脈細遲欲絕，十余日飲食不進，微喜滾飲，但寒不熱，心痛徹背，時時感覺腹中有氣上沖心胸，心中慌跳，復(fù)見嘔吐，觸之，腹內(nèi)有癮堅痞塊，痛不可當，緣由前醫(yī)予腹部注射一針，后針處硬結(jié)突起，繼而擴展大如碗口。吳氏論為：“肝腎陰邪為患，復(fù)因針處被寒，陰寒挾水邪上逆，凌心犯胃。”本案為下焦寒水素盛之體，針后調(diào)護不慎，外寒結(jié)于針處，引動內(nèi)寒上逆，肝腎陰寒，水寒上沖，吳氏首先治以四逆湯加肉桂，實際亦為大回陽飲之局，以溫里散寒止痛為主，仍為少陰厥陰同治之法，2劑后痛止七八，而嘔吐未止，是厥陰寒水上逆為主要矛盾，故以烏梅丸湯劑為治，不特溫扶肝腎治本，亦借苦味降逆而治標，故1劑后嘔止。后繼以大回陽飲治本，兼以烏梅丸劑輔之。《傷寒論》中有“針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心”之句，治以桂枝加桂湯，重用桂枝取平肝降逆之意。本案發(fā)病與之相似，不同者惟三陰寒甚，故以溫三陰為本，以烏梅丸降逆。又虛寒胃痛案，以心胃痛為主證，胸膈痞脹作痛，兩脅滿悶不舒，極則徹于胸背，伴見泛酸上沖咽喉，嘔吐黃綠酸苦涎水，心中嘈雜，饑而不欲食，喜燙飲而不多。吳氏診為：“陽虛為病之本，寒水泛濫為病之標”，此亦為三陰皆寒，寒水上逆，犯胃凌心，故以烏梅丸三陰同治，變丸為湯，調(diào)整劑量，仍以辛溫為主，佐苦寒之藥取其苦降之氣，以成扶陽溫散寒水之劑。

2．4 用于典型蛔厥

蛔厥腹痛案中，患者脘脅疼痛如刀絞，徹于右側(cè)肩背，四肢冰冷，兼發(fā)惡心嘔吐，吐出黃綠苦水，并吐蛔蟲一條，胃中灼熱嘈雜，脘腹痞脹，煩躁不寧。此與《傷寒論》338條所述癥狀一致，為典型的蛔厥發(fā)作，氣機郁結(jié)，不相順接。故治以烏梅丸，吳氏此處用方，附子用量30g，遠不及前幾案用量之大，而黃連用量為其1/5，黃柏用量為其1/3，比例不若前幾案之懸殊，可知此處烏梅丸雖亦改作湯劑，卻非似前兩案以溫肝腎之寒為主，而是以清上溫下安蛔為要旨，與烏梅丸用治蛔厥本義相同。

2．5 用于厥陰經(jīng)臟皆寒 

厥陰病縮睪案，患者右側(cè)睪丸突然收引回縮至少腹，少腹拘攣疼痛不已，牽引腰部，痛不能伸，痛劇時連及臍腹，直至四肢攣急難以屈伸。吳氏辨為“肝腎陽虛，厥陰陰寒太盛，陽不足以溫煦筋脈……經(jīng)脈失養(yǎng)，故拘攣收引，致使睪丸回縮而痛”，故其病變以厥陰經(jīng)脈之寒為主，雖然案中言所用為當歸四逆湯，實際為當歸四逆湯合烏梅丸進行加減，以當歸四逆湯溫厥陰經(jīng)寒，以烏梅丸方加吳茱萸溫厥陰臟寒。其去掉烏梅丸中的黃連、黃柏，因本例雖涉厥陰，但并無寒氣上逆，故不需借苦味降逆，無寒熱錯雜之象，故不需苦寒清熱，是已將烏梅丸化裁作治療厥陰寒證之方。

3 小結(jié)

烏梅丸源出《傷寒論》，原用治上熱下寒、寒熱錯雜之蛔厥或久利，后世或擴展應(yīng)用于多種病證，其中以寒熱錯雜病證居多。吳佩衡先生醫(yī)案中對烏梅丸的應(yīng)用則更多的體現(xiàn)了二陰治、調(diào)理厥陰、重在扶陽的特點。其用丸劑，必用大回陽飲溫三陰之寒，而用烏梅丸為輔，以順厥陰之氣；其用湯劑，則常重用附子、干姜，以扶肝腎之陽，黃連、黃柏苦寒小量應(yīng)用，儀取苦降之氣。其應(yīng)用已超出寒熱錯雜的范疇，除用于典型蛔厥外，但兒肝腎陰寒病證，或純寒尤熱，或局部稍現(xiàn)熱象，只要出現(xiàn)厥陰之氣不相順接，或厥陰寒氣上逆，或厥陰經(jīng)臟皆寒，即町以烏梅丸加減治療。