第四十四方——大陷胸丸

瓜蔞

太陽百十四

結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。

大黃半斤（１２５克）　葶藶子半升（８０克以上，具體不詳）熬，　芒硝半升（５０克以上，具體不詳）　杏仁半升（６０克以上，具體不詳），去皮，熬

　　上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下；如不下，更服，取下為效。禁如藥法。（自測杏仁一升１５０克，網(wǎng)友用升測得１２２克）

　　胸膈痞塞，濕熱熏沖，俯則病甚，故項常反折，狀如柔痙。大陷胸丸，硝、黃蕩其結熱，杏仁破其滯氣，葶藶苗瀉其水飲。變湯為丸，病連項頸，恐湯之速下也。（原解）

１　結胸者，是已成結胸病者，有項強，如柔痙狀，下之則和，宜用大陷胸湯。恐湯之速下。

１結胸——劉渡舟醫(yī)案

　　羅某，男，45歲。羅君素有茶癖，每日把壺長飲，習以為常。其人身體肥碩，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受風寒，自服青寧丸與救苦丹后，不但無效，反而轉(zhuǎn)為胸中硬痛，呼吸不利，項背拘急，俯仰困難。脈弦有力，舌苔白膩而厚。此為伏飲久居于胸膈之間，而風寒邪氣又化熱入里，熱與水相結于上而成結胸。

　　大黃6克芒硝6克葶子9克杏仁9克甘遂送末1克（沖服）

　　用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，納入甘遂末。服一劑后，大便瀉下2次，胸中頓爽，再服一劑，瀉下4次，邪氣盡出而病愈。

解說：大陷胸丸由大陷胸湯加葶藶子、杏仁，和蜜為丸而成，用以治療結胸證病位偏上，邪氣結在胸肺之高位，往往可見到胸脅硬滿疼痛，咳喘氣急等癥。由于邪結較重，非峻猛之藥不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急劑一下而盡，所以變湯為丸，變峻藥以緩用。本案結胸證已具，若制九藥，恐病情急迫，延誤治療；若用湯劑，又與仲景法相違，所以師仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘緩之性，使藥力留戀于上焦，不致有下之過急而傷正留邪之弊。

　　仲景用蜜很有講究，但歸納起來有三方面作用。一是取其甘緩之性，變峻藥為緩劑，以湯為丸，適用于兩種情況，一種情況是病位偏上，非急劑一下能盡者，如大陷胸九證；另一種情況是病者體質(zhì)虛弱，不耐峻藥攻伐者，如麻子仁九證。二是取蜜之甘味，甘能解毒，與毒藥相配，可以監(jiān)制其毒性，如《金匱要略》治療寒濕歷節(jié)疼痛的烏頭湯及治療寒疝腹痛的大鳥頭煎等。三是取蜜之甘潤，有滑利滋燥的作用，運用于胃腸津燥失潤，引起的大便秘結，如蜜煎導方。《臨證指南》

論：本飲水多，一有外感，皮毛外閉，則水停胸中。此人面目光亮，是水氣之象，《金匱》水氣十，面目鮮澤，有水，可下之。太陽小青龍證，傷寒之人，或表邪外郁而里水宿發(fā)?；蚩曙嫑鏊Ａ舨幌?，是以多有水氣之證。此是表一傷寒，里水即停的意思，即會病結胸。

　　大陷胸湯，也可以稱為大瀉胸湯。大陷胸者，是表陽內(nèi)陷，病理之名，叫大瀉胸者，瀉胸膈壅塞，治病之義。

2大陷胸丸——刑錫波醫(yī)案

　　范某，女，28歲，工人。病史：初起身覺發(fā)熱惡寒，頸痛身倦。四五日后，寒熱仍有時發(fā)作，而胸部逐漸脹悶氣短，脈象兩寸弦。八九日后，胸部硬滿疼痛拒按，氣短不足以息，上部尤甚。由于胸部滿痛，俯仰不便，從外觀看如柔痙狀，應服陷胸丸。因無此成藥，擬加味陷胸丸方煎湯予之。辨證：痰熱互結胸上。治法：蕩熱宣肺，攻逐水飲。

　　處方：瓜蔞仁24克，葶藶子10克，杏仁10克，芒硝10克，枳殼10克，大黃10克，甘遂面1克（沖服）。

　　服藥后，水瀉五六次，胸滿輕松，呼吸通暢，而上部之滿痛不減，項背強滯，俯仰不便。后變湯藥為丸藥，每日10克，隔日服1次，連服兩次，上部之滿痛消失，俯仰自如，而柔痙癥狀已不明顯。后以疏胸、清熱、和胃之劑調(diào)理而愈。

　　按：大陷胸湯和大陷胸丸，同為治結胸證之主方。結胸證是膈中拒按，心下硬滿疼痛，氣短心煩。陷胸丸證大部分與此相同，并在此種癥狀上又出現(xiàn)項亦強如柔痙狀，邪結偏高，迫使頸項不能前屈后仰，故項強似痙。由于病邪郁結于胸之上部，上部滿痛，強直而不敢俯，致如患痙之狀。這兩個方劑，主證大致相同，只在治療時根據(jù)病勢緩急不同、病位不同酌情選用。大陷胸湯證其來勢急，病邪盛于下；大陷胸丸證，其來勢緩，而病邪盛于上。用藥應按其輕重緩急，而審慎選用。

若病勢較緩，病位較高，發(fā)熱汗出，頸項強如柔痙狀者，宜用大陷胸丸。方中大黃、芒硝、甘遂蕩滌實熱，攻逐水飲；杏仁宣降肺氣；荸勞子瀉肺行水。并用蜜煎丸，有潤養(yǎng)之義，取峻藥緩攻之意。服法：以前4味搗為丸，每丸6克，取1丸合甘遂末0.6克，配蜜適量，煎服。兩者均清晨空腹1次服下，中病即止，不可久服。《波錫波醫(yī)案集》　

論：就一外感，表失其解，八九日后，變?yōu)榻Y胸。

3胸腹脹痛

  松屋之子，年11歲，腹?jié)M而痛，嘔吐甚，不能納藥。醫(yī)以為疝，療之增劇，胸腹脹痛，煩躁不思見，作大陷胸湯，令淡煎冷飲，須臾，吐利如傾，腹中煩躁減，后予建中湯，時時兼用大陷胸丸而平復。

按：結胸有輕重之區(qū)別，立方也有大小之別。大結胸病，熱深邪重，要用大陷胸湯治之。但如大結胸之位高者，引發(fā)項強，如柔痙狀的，則宜用大陷胸丸治之。《經(jīng)方研習》

４結胸——姬元璋醫(yī)案

  蔣某，男，58歲，農(nóng)民。1979年11月3日就診：7日前發(fā)熱，西醫(yī)診斷為流行性感冒，服解熱藥2天，效不佳，繼輸液并用抗生素2天，又換醫(yī)生治療3天均末獲效。就診時發(fā)熱38℃，渴不欲飲，頭上汗出，摸之津津然，呼吸不利，頸項稍強，5日未大便，從心下至少腹?jié)M而脹，微痛，自覺心煩，舌質(zhì)紅，苔黃白厚滑，脈沉而緊，此結胸證，因年老，議用大陷胸丸，依法用之。次日大便下，諸證雖平，但心中余熱未清，又開1劑清解之劑，服之乃平?！督庾x張仲景醫(yī)案》