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作 者：國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心
中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組哮喘協(xié)作組
中國醫(yī)藥教育協(xié)會兒科專業(yè)委員會
中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會兒科呼吸工作委員會
中國研究型醫(yī)院學會兒科學專業(yè)委員會
中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會兒科專業(yè)委員會
中國中藥協(xié)會兒童健康與藥物研究專業(yè)委員會
中國醫(yī)藥新聞信息協(xié)會兒童安全用藥分會
“六一健康快車”項目專家委員會
全球兒科呼吸聯(lián)盟
通信作者：申昆玲，Email：kunlingshen1717@163.com；安淑華，Email：mxyz2000@163.com
本文刊發(fā)于 中華實用兒科臨床雜志,2021,36(7):491-513.
引用本文：國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組哮喘協(xié)作組,中國醫(yī)藥教育協(xié)會兒科專業(yè)委員會,等.中國兒童哮喘行動計劃“百問百答”[J].中華實用兒科臨床雜志,2021,36(7):491-513.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210310-00289. 摘要支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。中國兒童哮喘行動計劃（CCAAP）為哮喘兒童及家庭的自我管理提供了重要工具。本文整理了基層醫(yī)師和哮喘患兒家長在施行CCAAP過程中常見的100個問題并進行科普講解，以期真正實現(xiàn)“讓每位患兒都擁有自己的哮喘行動計劃”。 關(guān)鍵詞兒童；哮喘；行動計劃 支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。兒童哮喘的長期規(guī)范化管理，尤其是患兒與家長的教育和自我管理非常重要。2017年2月19日，中國兒童哮喘行動計劃（Chinese Children′s Asthma Action Plan，CCAAP）正式發(fā)布，為哮喘兒童及家庭的自我管理提供了重要工具［1-2］。該行動計劃發(fā)布以來，得到了全國兒科醫(yī)師的積極響應(yīng)與廣泛應(yīng)用。為進一步推廣CCAAP，讓基層醫(yī)師和哮喘患兒家長更好的掌握其具體內(nèi)容與使用方法，從而真正實現(xiàn)“讓每位患兒都擁有自己的哮喘行動計劃”，本文參考最新國內(nèi)外哮喘指南，緊密圍繞CCAAP紙質(zhì)版與電子版內(nèi)容，梳理出基層醫(yī)師和哮喘患兒家長在施行CCAAP過程中常見的100個問題，并進行解答，以期使CCAAP能得到更廣泛地推廣與應(yīng)用，惠及每位哮喘患兒。什么是CCAAP？為什么要使用CCAAP［1-4］？答：CCAAP（2017紙質(zhì)版）是借鑒國外經(jīng)驗，以《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2016版）為基礎(chǔ)，由醫(yī)師為哮喘患兒制定的以家庭為主、社區(qū)及學校參與的個體化自我管理方案，是哮喘患兒自我管理的重要工具。
CCAAP以癥狀及呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF）作為判斷標準，用3個區(qū)帶，采用交通信號燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同病情下需要采取的措施。當病情穩(wěn)定時（綠區(qū)），需堅持控制治療并監(jiān)測PEF；當癥狀和/或PEF發(fā)生明顯變異時（黃區(qū)），應(yīng)按照行動計劃采取相應(yīng)的治療措施；當哮喘發(fā)作嚴重時（紅區(qū)），應(yīng)及時使用緩解藥物，同時緊急就醫(yī)。
應(yīng)用哮喘行動計劃可減少非計劃就醫(yī)、急診就醫(yī)及缺課等情況的發(fā)生，對于有效管理哮喘患兒，減少哮喘急性發(fā)作及哮喘相關(guān)的死亡具有重要意義。CCAAP手機版應(yīng)用程序有哪些優(yōu)點［1-2］？答：我國在頒布紙質(zhì)版CCAAP的同時，也開發(fā)了手機版應(yīng)用程序(application,APP），即“悠然呼吸”APP。與紙質(zhì)版CCAAP相比，“悠然呼吸”APP攜帶方便，隨時可及。其內(nèi)容主要包括3部分：（1）手機版哮喘行動計劃：將紙質(zhì)版哮喘行動計劃內(nèi)容輸入手機，即可將其保存為手機版哮喘行動計劃，可在哮喘發(fā)作的第一時間指導患兒及家長進行處理。（2）PEF監(jiān)測系統(tǒng)：該系統(tǒng)可通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)獲得PEF測試結(jié)果，結(jié)合患兒的癥狀，提醒患兒用藥。（3）哮喘教育：包括哮喘藥物吸入技術(shù)視頻、環(huán)境控制等在內(nèi)的哮喘相關(guān)知識，并可定期更新。
另外，“悠然呼吸”APP可以在醫(yī)師端和患者端之間進行關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)遠程管理。醫(yī)師可根據(jù)患兒的癥狀、PEF變化情況和用藥記錄、哮喘控制測試評估、生活質(zhì)量評估等，更加直觀地了解和評估患兒家庭自我管理的情況。答：哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。哮喘的病因復雜，個體差異很大，其癥狀又以非特異表現(xiàn)為主，有時僅一種臨床癥狀突出，如慢性咳嗽或僅有胸悶表現(xiàn)而不存在喘息等，給哮喘診斷帶來一定困難。
當兒童因接觸變應(yīng)原（又稱過敏原）、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染、運動及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)因素而出現(xiàn)上述呼吸道癥狀時，以及可聞及以呼氣相為主的哮鳴音時，應(yīng)高度懷疑哮喘。典型的哮喘患者可通過支氣管舒張試驗證實存在氣道可逆性廣泛氣流受限；不典型哮喘患者存在氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗陽性。答：哮喘是一種具有遺傳傾向的異質(zhì)性疾病，有一定的家族聚集發(fā)病傾向，哮喘家族史是早已公認的哮喘發(fā)病的高危因素。有報道稱父母中一方有哮喘的兒童，患哮喘的概率為20%，患病率較其他兒童高2～5倍；父母雙方均患有哮喘的兒童，患病率約為50％。
哮喘的發(fā)病是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。環(huán)境因素在哮喘發(fā)病中起重要作用，如接觸環(huán)境中螨蟲、霉菌和花粉等過敏原，煙草暴露和環(huán)境污染，以及出生后免疫耐受建立時期的各種環(huán)境因素對哮喘的發(fā)病均有影響。2020年全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）指出空氣污染與全球13%的兒童哮喘發(fā)生有關(guān)。
綜上所述，雖然具有哮喘家族史的兒童哮喘患病可能性增高，但通過加強對哮喘的認識、避免不良環(huán)境因素等影響，哮喘仍是可防可控的。答：哮喘有不同的分類方法，常用的為根據(jù)癥狀分類和根據(jù)誘發(fā)因素分類。
根據(jù)癥狀分類：（1）典型的哮喘：患兒以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要表現(xiàn)，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染及運動等有關(guān)，常在夜間和/或清晨發(fā)作。（2）不典型的哮喘：①咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）：咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇，以干咳為主，抗生素治療無效，抗哮喘治療有效。②胸悶變異性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：胸悶持續(xù)或反復發(fā)作，且以胸悶為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無喘息、氣急、慢性咳嗽等典型哮喘的癥狀。③隱匿性哮喘：無反復發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道反應(yīng)性增高。
根據(jù)誘發(fā)因素分類：（1）感染誘發(fā)的哮喘：多數(shù)為呼吸道病毒感染引起，是年幼兒哮喘發(fā)作的主要誘發(fā)因素。（2）過敏性哮喘：患兒接觸過敏原誘發(fā)的哮喘。（3）運動性哮喘（exercise-induced asthma，EIA）：指運動后發(fā)生的急性、暫時性支氣管痙攣和氣道阻力增高的病理狀態(tài)。（4）肥胖性哮喘：體質(zhì)量控制不當引起過度肥胖導致的哮喘。（5）阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘：用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作（兒童相對少見）。兒童哮喘與成人哮喘有何不同和聯(lián)系［5，10］？答：兒童哮喘有一些不同于成人哮喘的特點：年幼兒哮喘主要由呼吸道感染誘發(fā)，隨年齡增長過敏原誘發(fā)哮喘增多；EIA在兒童較成人多見；為診斷哮喘可逆性的氣流受限所用的肺功能檢測方法要根據(jù)不同年齡進行選擇；由于兒童免疫功能不完善，肺及氣管支氣管發(fā)育不成熟，哮喘發(fā)病率高于成人等。兒童哮喘的預后與成人哮喘也有所不同，經(jīng)過規(guī)范化治療，隨著感染減少和肺功能發(fā)育等因素，60%的哮喘患兒在青春期癥狀可以消失，但有12%～35%的患兒在成人期癥狀會重新出現(xiàn)，故不能錯誤地認為哮喘是兒童期疾病，隨著年齡的增長疾病會自愈。相反，如果兒童哮喘得不到正確診斷與早期正規(guī)治療，可能會影響肺部發(fā)育，尤其是多重過敏的重癥哮喘患兒，80%～90%可能會發(fā)展為成人哮喘，成年后慢性阻塞性肺疾病（COPD）的發(fā)生率也明顯增高。答：兒童哮喘有以下幾個臨床特點：（1）常表現(xiàn)為喘息、咳嗽、氣促、胸悶。誘因多樣，包括上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈活動、大笑、哭鬧、氣候變化等；有反復發(fā)作性、季節(jié)性和可逆性的特點；有時間規(guī)律，常在夜間和/或凌晨、秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重；平喘藥通常能夠緩解癥狀。（2）患兒多有濕疹、變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史。（3）慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能無異常體征。哮喘發(fā)作時最常見的體征為呼氣相延長和哮鳴音。但當哮喘急性發(fā)作特別嚴重時，由于氣道阻塞嚴重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音減弱或消失（“沉默肺”），此時通常存在呼吸衰竭的其他體征，可危及生命。（4）哮喘患兒肺功能的特征是可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增高。答：兒童哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。（1）反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染、運動及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。（2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項：①證實存在可逆性氣流受限；②支氣管激發(fā)試驗陽性；③PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）>13%。符合第1~4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。答：部分嬰幼兒期的反復喘息就是哮喘。兒童哮喘多起始于3歲前，目前尚無特異性的檢測方法和指標作為喘息嬰幼兒確診哮喘的依據(jù)。但哮喘預測指數(shù)（modified asthma predictive index，mAPI）可預測喘息的嬰幼兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。mAPI：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：（1）父母有哮喘史；（2）經(jīng)醫(yī)師診斷為特應(yīng)性皮炎；（3）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：（1）有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；（2）外周血嗜酸性粒細胞≥4%；（3）與感冒無關(guān)的喘息。
除哮喘外，引起嬰幼兒反復喘息的疾病還包括某些呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、心血管疾病等，應(yīng)注意加以鑒別。答：6歲以下喘息兒童如具有以下臨床特點時高度提示哮喘：（1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；（2）活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；（4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；（5）抗哮喘治療有效，但停藥后又復發(fā)。
由于此年齡組患兒可逆性氣道阻塞的客觀指標不易獲得，因此，如果懷疑哮喘，可以盡早參照哮喘治療方案開始嘗試性治療，并定期評估治療反應(yīng)。如治療4～8周無效要考慮進一步診斷評估；如治療有效，3～6個月重新評估；如除外可能引起反復喘息的其他疾病，停用哮喘治療藥物后再次喘息，可以明確哮喘診斷。答：CVA是不伴喘息的特殊類型的哮喘。其最大的特點是“只咳不喘”，發(fā)病機制與典型支氣管哮喘一致，是兒童慢性咳嗽的常見原因。
CVA診斷標準：（1）咳嗽持續(xù)＞4周，常在運動、夜間和/或凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴喘息；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和/或PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）>13%；（6）個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。1～4條為診斷的基本條件。
CVA治療應(yīng)按哮喘規(guī)范治療，選擇吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）/或白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonists，LTRA）治療，治療時間往往不少于8周。大部分CVA在經(jīng)過上述規(guī)范治療后可以得到緩解，但少部分可能會發(fā)展為典型哮喘。答：兒童哮喘需注意與以下疾病相鑒別：
（1）嬰幼兒期喘息。需注意鑒別：①引起氣道管腔異常的疾?。喝绾砗?或氣管解剖結(jié)構(gòu)異常、氣管軟化、血管環(huán)壓迫、氣管內(nèi)新生物（如血管瘤）等。多以吸氣性喘鳴為主，大部分出生不久即出現(xiàn)癥狀。②異物吸入：高發(fā)年齡為1～3歲。多有吸入異物和嗆咳史，常表現(xiàn)為局限性吸氣相喘鳴音，抗哮喘、抗感染治療無效。
（2）感染性疾病。應(yīng)該注意與引起遷延或慢性喘息的呼吸道感染相鑒別，其常見原因有：①結(jié)核感染：往往為局限性喘息，可伴有結(jié)核感染癥狀，注意詢問家庭成員結(jié)核病史。②遷延性細菌性支氣管炎：好發(fā)于嬰幼兒期，表現(xiàn)為濕咳，多伴喘息，抗喘息治療效果不佳或無效，抗感染治療有效。
（3）少見或罕見引起喘息的疾?。孩俅橛谢顒硬荒褪埽鹤⒁馐欠翊嬖陂]塞性細支氣管炎，特別注意詢問既往重癥呼吸道感染病史；②變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病、嗜酸粒細胞性多血管炎，多以喘息為首發(fā)，且多表現(xiàn)為難治或重癥哮喘；③喘息伴有反復感染者，應(yīng)注意有無免疫缺陷、原發(fā)性纖毛運動障礙、囊性纖維化等。答：兒童哮喘最常見的并存疾病為肺外過敏性疾病，哮喘兒童約72.5%存在個人過敏性疾病史，常見肺外過敏性疾病有AR、鼻竇炎、特應(yīng)性皮炎/濕疹等。部分患兒并存阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管返流、肥胖和焦慮抑郁等。少數(shù)難治性哮喘和/或重癥哮喘可能并存原發(fā)性纖毛運動障礙、囊性纖維化及某些自身炎癥性疾病。這些并存疾病和因素是哮喘難治的原因，需做好相應(yīng)診斷和治療。答：AR和哮喘是過敏性疾病在不同器官的不同表現(xiàn)，均可以引起慢性咳嗽，在過去常由呼吸內(nèi)科和耳鼻咽喉科分別診治。若僅重視哮喘而忽略AR的診斷，則易導致合并AR的漏診，從而影響哮喘患兒的生活質(zhì)量，這是哮喘惡化或難治的一個重要危險因素。有些家長更容易接受AR的診斷而往往排斥哮喘的診斷，從而導致哮喘診斷的漏診或誤診，使患兒健康受到更嚴重的影響。隨著對兩種疾病的不斷認識，“同一氣道，同一疾病”理念越來越被廣泛接受，在診斷時要注意評估AR和哮喘是否并存，如果并存時需上下氣道同時治療。兒童哮喘的常見檢查有哪些［4，8，12，15-16］？答：（1）肺通氣功能檢測：肺功能檢查可以了解氣流受限程度及氣道高反應(yīng)狀況，是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘控制水平和病情嚴重程度的重要依據(jù)。對于所有適齡兒童（通常5歲以上）在哮喘診斷及開始控制治療前，均應(yīng)進行肺通氣功能檢測并定期隨訪。
（2）過敏原測定：變應(yīng)原致敏尤其是吸入變應(yīng)原的早期致敏（≤3歲）是兒童發(fā)生持續(xù)性哮喘的主要高危預測因素之一。建議對所有疑診哮喘的兒童盡可能進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗（skin prick test，SPT）或血清變應(yīng)原特異性IgE測定。
（3）氣道炎癥指標檢測：通過誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)和呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）水平檢測，評估嗜酸性粒細胞性氣道炎癥狀況。需要注意的是FeNO值不能作為哮喘診斷指標，尤其是單次檢測的臨床意義有限，但治療前后自身比較可以評估治療效果。
（4）胸部影像學檢查：哮喘患兒不建議常規(guī)進行胸部影像學檢查。對于反復喘息或咳嗽的兒童，懷疑哮喘以外其他疾病時，可依據(jù)臨床線索選擇進行胸部X線平片或CT檢查。答：PEF是患兒用力呼氣時，氣流通過氣道的最快速率。PEF測定值和肺功能第1秒鐘用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）之間具有良好的相關(guān)性，能較好地反映氣道的通暢性。每個人的PEF值在正常情況下相對固定，每天波動不大。當氣道有痙攣時，PEF值會明顯下降，是發(fā)現(xiàn)患兒病情變化的客觀指標。PEF測定可以在家中進行。患者每天在家監(jiān)測PEF值的變化，就像高血壓患者在家測血壓一樣，可以隨時了解病情變化。通過與哮喘控制良好時的PEF值比較，患兒可以盡早發(fā)現(xiàn)哮喘惡化的跡象，提前干預，預防和減少哮喘的嚴重發(fā)作。對于醫(yī)師而言，PEF值可以作為評估患者病情，了解病情波動的客觀指標，為臨床診治及用藥選擇提供依據(jù)。建議6歲以上的兒童均進行PEF監(jiān)測。答：PEF預測值是根據(jù)患兒的身高通過公式推算出來的數(shù)值。預測值的推算公式為：男童PEF（L/min）=5.29×身高（cm）－427.1；女童 PEF（L/min）=4.94×身高（cm）－399.8。由于預測值波動范圍過大，臨床上在應(yīng)用時常用個人最佳值代替預測值。
個人最佳值：在哮喘控制2周以上，無任何哮喘癥狀，患兒自我感覺良好的情況下，連續(xù)監(jiān)測PEF 2周，期間所測得的最高值即為個人最佳值?；純好刻鞙y定的PEF值均與個人最佳值進行比較。一般每日測得的PFE值不能低于個人最佳值的80%，或PEF值日間變異率不能＞13%。答：使用前，先檢查PEF儀的游標活動是否正常，若游標上下移動不靈活，或游標隨PEF儀的擺動而“隨意”移動，則應(yīng)當棄用。將PEF儀的游標撥到標尺“0”的位置（或最低的位置），起立，深吸氣，水平位手持PEF儀，口唇包緊口器，用力快速呼氣，呼氣結(jié)束后，PEF儀繼續(xù)保持水平位，觀察并讀取游標箭頭所指的數(shù)值，再將指針撥到“0”的位置（最低的位置），連續(xù)3次測定。記錄最佳一次的PEF值。需要注意的是3次測定的值不能相差5%以上，如果每次測定值相差過大，說明患兒沒有掌握好測定方法，需要重新指導應(yīng)用。PEF應(yīng)在清晨起床未接受治療前測定，這個測定值通常接近于其PEF的最低值，而睡前測得的PEF是一天中的較高值。
PEF值測定后要記錄在哮喘日記中。哮喘日記除了記錄PEF值外，還要記錄天氣、患兒的癥狀及用藥情況等。答：一般用PEF實測值占個人最佳值的百分率來判斷結(jié)果。如果沒有個人最佳值，可以用預計值代替?zhèn)€人最佳值。如果比值＞80%以上，說明病情穩(wěn)定，治療不變；如果介于60%～80%之間，提示輕中度氣流受限，需要加強治療；如果＜60%，提示重度氣流受限，哮喘可能會有嚴重發(fā)作，需馬上吸入支氣管舒張劑和ICS，用藥后復測PEF，如果未升高，需馬上到醫(yī)院就診。為方便觀察，可在PEF儀上將一個綠黃色指針設(shè)定在PEF的最佳值80%的位置。將紅黃色指針設(shè)定在PEF最佳值60%的位置。測定時，如游標指針高于綠色范圍，表明一切正常；若低于紅色范圍，表明情況惡化，應(yīng)及時就醫(yī)；停留在黃綠、紅黃指針之間的黃色區(qū)域，表明為警戒狀態(tài)，要加強治療。
另外，還可以計算PEF變異率。PEF日間變異率=（最大值－最小值）/［（最大值 最小值）/2 ］。當PEF日間變異率>13％時，有助于哮喘的診斷。常用的兒童哮喘臨床評估工具有哪些？如何選擇使用［4，17-19］？答：常用的兒童哮喘臨床評估工具有哮喘控制測試（asthma control test，ACT）、兒童哮喘控制測試（childhood asthma control test，C-ACT）和兒童呼吸和哮喘控制測試（test for respiratory and asthma control in kids，TRACK）等，上述各類評估工具的適用年齡、主觀性指標的量化評分范圍、具有臨床意義的變量差值均有所不同，應(yīng)根據(jù)適用年齡和條件，合理選用評估工具，定期評估。
（1）ACT：適用于≥12歲兒童至成人，評分范圍為5～25分，≤19分提示控制不佳。變量≥3分具有臨床意義，回顧周期為4周。
（2）C-ACT：適用于年齡4～11歲，評分范圍為5～27分，≤19分提示控制不佳。變量≥3分具有臨床意義，回顧周期為4周。
（3）TRACK：適用于年齡≤5歲，＜80分提示控制不佳；≥80分提示哮喘控制。變量≥10分具有臨床意義，回顧周期為4周（如果有口服糖皮質(zhì)激素的情況則為12個月）。答：兒童哮喘可根據(jù)臨床表現(xiàn)和肺功能分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。急性發(fā)作期指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。
哮喘的分級包括哮喘控制水平分級、病情嚴重程度分級和急性發(fā)作嚴重度分級。按照對哮喘日間癥狀、夜間癥狀、緩解藥物應(yīng)用情況及活動耐量的評估結(jié)果，哮喘控制水平分級可分為良好控制、部分控制和未控制。依據(jù)達到哮喘控制所需的治療級別，哮喘病情嚴重程度通常在藥物規(guī)范治療數(shù)月后進行回顧性評估分級，分為輕度持續(xù)哮喘、中度持續(xù)哮喘和重度持續(xù)哮喘。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等指標評估，≥6歲兒童哮喘急性發(fā)作的嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級，6歲以下兒童分為輕度和重度。答：哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，并堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。哮喘的治療目標包括：（1）達到并維持哮喘癥狀的控制；（2）維持正常的活動水平，包括運動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應(yīng)；（6）預防哮喘導致的死亡。我國兒童哮喘控制治療倡導多向的開放式哮喘管理流程，包括初始強化治療、預干預或間歇干預、升級或強化升級治療、降級治療、定期監(jiān)測及停藥觀察等。除此之外，還應(yīng)注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療，如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。答：哮喘發(fā)病原因復雜，發(fā)病機制尚未完全闡明，目前尚無完全根治的方法。因此從醫(yī)學專業(yè)角度講，成人哮喘是不能治愈的，更不可能自愈。但隨著年齡增長，兒童氣道逐漸發(fā)育成熟和完善。部分哮喘患兒到青春期后，即使有輕微的氣道炎癥，也不再容易引起哮喘發(fā)作，表現(xiàn)為自然緩解，達到臨床治愈。哮喘兒童青春期臨床治愈的比例可達60%以上，但這并不等于兒童哮喘可以不經(jīng)治療便可自愈。哮喘管理的長期目標是：（1）達到良好的癥狀控制并維持正?；顒铀剑唬?）最大程度降低急性發(fā)作、固定性氣流受限和藥物不良反應(yīng)的未來風險。只有通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，切實執(zhí)行兒童哮喘行動計劃，才可以實現(xiàn)哮喘臨床長期控制不復發(fā)的目標。哮喘兒童才有可能到青春期后達到臨床治愈。答：哮喘控制藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用，主要包括ICS、LTRA、ICS-長效吸入β2受體激動劑（long-acting beta2-agonist，LABA）復合制劑及緩釋茶堿等。ICS是治療兒童哮喘的一線藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。LTRA可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎癥，是兒童哮喘控制治療的備選一線藥物。我國僅有孟魯司特鈉可應(yīng)用于兒科臨床，LTRA單藥治療方案適用于輕度兒童哮喘的控制治療，也可與ICS 聯(lián)合應(yīng)用于中、重度兒童哮喘的治療。緩釋茶堿類藥物療效較低劑量ICS低，不良反應(yīng)較多，目前一般不推薦用于兒童哮喘的長期控制治療。答：哮喘緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的有短效β2受體激動劑（short-acting beta2-agonist，SABA）、吸入短效抗膽堿能藥物（SAMA）、全身用糖皮質(zhì)激素及硫酸鎂等。ICS-福莫特羅也可用于快速緩解6歲以上兒童的哮喘急性發(fā)作。SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的支氣管舒張劑，代表藥物為吸入型SABA，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4～6 h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，需注意在出現(xiàn)哮喘癥狀時按需使用，不宜單用。吸入SAMA是急性發(fā)作聯(lián)合藥物，與SABA聯(lián)用可增加支氣管舒張效應(yīng)。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是哮喘發(fā)作一線治療藥物，哮喘急性發(fā)作時病情較重，吸入高劑量激素療效不佳、近期有激素口服史或有危重哮喘發(fā)作史的患兒，早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可防止病情惡化、減少住院、降低病死率。硫酸鎂有助于危重哮喘癥狀的緩解，且安全性良好。ICS包括哪些藥物？適應(yīng)證是什么？有哪些不良反應(yīng)［12］？答：兒科臨床常用的ICS包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，是哮喘長期控制的首選藥物。在?？漆t(yī)師指導下正確使用ICS一般不會產(chǎn)生全身的不良反應(yīng)。在使用過程中，少數(shù)患者可有咽部刺激感，如咽痛、咽部燒灼感和刺激性咳嗽等，嚴重者可有聲音嘶啞，暫停藥后可自行消失。若使用不當可引起口腔真菌感染，局部抗真菌治療后即可緩解。吸藥后清水漱口可減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生。長期ICS治療對兒童生長發(fā)育有無影響［22-23］？答：ICS是哮喘長期治療的一線用藥，不同于全身使用糖皮質(zhì)激素，ICS不良反應(yīng)相對較少。在患有輕中度哮喘的青春期前學齡兒童中，低劑量ICS不影響兒童生長發(fā)育，低至中劑量ICS影響兒童的生長速度。國內(nèi)相關(guān)研究表明，低劑量ICS長期治療（＜5年）對輕中度哮喘患兒的身高無顯著影響。在使用ICS 治療前2年，可能會減緩兒童的生長速度。不同藥物對生長速度的影響不同，但一般不會超過1 cm/年。β2受體激動劑包括哪些藥物？適應(yīng)證是什么？有哪些不良反應(yīng)［24］？答：兒科臨床常用的β2受體激動劑包括沙丁胺醇、特布他林、左沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅等。短效吸入型β2受體激動劑沙丁胺醇、特布他林、左沙丁胺醇主要用于快速緩解哮喘急性發(fā)作；長效吸入型β2受體激動劑沙美特羅、福莫特羅需要與ICS聯(lián)合使用，用于哮喘長期控制。此外，在哮喘急性發(fā)作時，可選用鹽酸丙卡特羅口服、妥洛特羅貼劑等β2受體激動劑。
使用β2受體激動劑可能會產(chǎn)生心悸、心率加快、心律失常、血壓增高等心血管不良反應(yīng)，還可出現(xiàn)輕微骨骼肌震顫，停藥后癥狀很快消失。應(yīng)注意避免聯(lián)合使用β2受體激動劑。抗膽堿能藥物包括哪些藥物？適應(yīng)證是什么？有哪些不良反應(yīng)［24］？答：兒科臨床常用的SAMA是溴化異丙托溴銨，包括霧化溶液和氣霧劑兩個劑型，通常與β2受體激動劑聯(lián)合使用，用于治療哮喘急性發(fā)作，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。少數(shù)患兒使用后出現(xiàn)面色潮紅、口干、口苦感、惡心、頭痛等不良反應(yīng)。長效抗膽堿能藥物噻托溴銨可與ICS聯(lián)合用于6歲及以上哮喘患兒的治療。半胱氨酰LTRA適應(yīng)證是什么？有哪些不良反應(yīng)［25］？答：兒科臨床常用的白三烯調(diào)節(jié)劑是半胱氨酰LTRA——孟魯司特鈉。LTRA適用于輕度哮喘、哮喘合并AR、病毒誘發(fā)喘息、EIA的控制治療，也可與ICS聯(lián)合應(yīng)用于中、重度兒童哮喘的治療。少數(shù)兒童使用后可能會出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)。哪些哮喘患兒可以使用變應(yīng)原特異性免疫治療（allergen specific immune therapy，AIT）［26-27］ ？答：AIT也稱脫敏治療，是通過對過敏患者反復體內(nèi)使用變應(yīng)原提取液（主要為常見且不可避免的吸入變應(yīng)原，如塵螨、花粉等），最終達到對變應(yīng)原產(chǎn)生免疫耐受的治療手段，有皮下注射和舌下含服兩種應(yīng)用途徑，分別適用于5歲和4歲以上兒童，療程3～5 年。AIT具有減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，改變過敏性疾病的自然病程等作用。AIT適用于臨床癥狀主要由單一或2、3 種變應(yīng)原中主要變應(yīng)原引起的哮喘患兒，包括：輕-中度哮喘；輕-中度哮喘合并AR和/或過敏性結(jié)膜炎；輕-中度哮喘合并濕疹；哮喘藥物治療引起明顯不良反應(yīng)或不希望長期進行藥物治療的患兒。禁忌證為嚴重的或未控制的哮喘（FEV1＜70％預計值）；患有免疫性疾病、惡性病、慢性感染性疾病者；患者缺乏依從性或無法理解治療的風險和局限性等。答：我國目前批準上市治療哮喘的單克隆抗體（單抗）生物制劑僅有抗IgE單抗（奧馬珠單抗），其在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效。適用于成人、青少年和兒童（≥6歲），經(jīng)中劑量ICS-LABA治療后，仍不能有效控制癥狀的中-重度持續(xù)性過敏性哮喘患者，血清總IgE及體質(zhì)量在給藥劑量范圍內(nèi)時可以應(yīng)用。還可與AIT聯(lián)合應(yīng)用，使AIT的不良反應(yīng)減少、療程縮短。難治性慢性蕁麻疹、中重度AR經(jīng)藥物治療無緩解者，也可以考慮應(yīng)用。國外批準治療兒童和青少年哮喘的單抗還有：抗IL-5單抗用于≥6歲的嚴重嗜酸粒細胞性哮喘患兒，抗IL-4受體α單抗用于年齡≥12 歲的嚴重2型哮喘（過敏性哮喘）或需要口服糖皮質(zhì)激素維持治療的患者。哮喘發(fā)作時應(yīng)首先使用哪些藥物？如何選擇給藥方式？答：當患兒出現(xiàn)頻繁咳嗽、喘息、胸悶、活動時呼吸困難中任一或多個癥狀，或監(jiān)測PEF實際測定值＜預計值的80%時，提示可能是哮喘急性發(fā)作，首先使用緩解藥物，這類藥物能夠快速舒張支氣管，有吸入制劑，如沙丁胺醇氣霧劑、沙丁胺醇、特布他林或左沙丁胺醇霧化溶液（可以加用異丙托溴銨霧化液）、布地奈德/福莫特羅干粉劑。如果沒有吸入制劑，可以使用口服制劑，如沙丁胺醇、丙卡特羅、氨茶堿等。嚴重發(fā)作需同時使用全身性糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲潑尼龍等）。給藥方式首選吸入制劑，如果病情需要，第1個小時內(nèi)可以每20 min吸入1次，以后根據(jù)情況可以按需再次吸入，但如果以上癥狀仍然無明顯緩解或需要連續(xù)吸入，應(yīng)盡快就醫(yī)。答：吸入治療是通過特定的裝置，將藥物直接吸入到支氣管和肺部的給藥方式。與口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射等全身給藥方式相比，吸入給藥能直接使呼吸道局部獲得較高的藥物濃度，給藥劑量小，全身不良作用極輕，具有起效快（β2受體激動劑僅需1～3 min）、療效高、不良反應(yīng)小、應(yīng)用方便等優(yōu)點，所以在哮喘治療中，無論是緩解藥還是控制藥物，吸入給藥都是最有效、最主要的給藥途徑。缺點是如果不掌握各種吸入裝置的使用方法，或不能正確使用則會影響治療效果。答：吸入藥物有氣霧劑、干粉劑和霧化液，需要使用不同的吸入裝置和配合技術(shù)，依據(jù)不同年齡段兒童配合程度不同，宜選擇不同的吸入裝置（表1）。一般4歲以下兒童采用有帶面罩的儲霧罐（spacer）加接壓力定量氣霧劑（pressurized metered dose inhaler，pMDI），4～6歲以上兒童除采用儲霧罐加接pMDI外，可以選擇干粉吸入劑（dry powder inhaler，DPI），如4歲以上使用準納器，6歲以上使用都保。不同兒童對吸入方法掌握程度不同，根據(jù)以上年齡選擇吸入裝置并非是絕對的。吸入技術(shù)是決定吸入藥物效果的主要因素，因此，一定要不斷地練習和檢查吸入方法是否正確。通過霧化器使用霧化液吸入治療，配合要求低，適用于所有年齡的兒童，但費用較其他方法高。在哮喘重度發(fā)作時，霧化吸入效果優(yōu)于氣霧劑和干粉劑。
答：正確使用pMDI的方法和步驟：（1）吸入前搖晃壓力定量氣霧劑5～6 次，使儲藥罐內(nèi)藥物溶解均勻，取下氣霧劑口上的密封蓋；如果初次使用或已經(jīng)超過1周未用此藥，需對外空噴 2～3 次后再使用；（2）張口，盡力深呼氣，將pMDI噴嘴置于口唇前1～2 cm處，或用嘴唇包含噴嘴（置于舌上），但宜留小縫隙，注意舌尖不堵塞噴嘴口，緩慢深吸氣，同步撳動閥門，噴出藥液；（3）緩慢吸氣最好＞5 s，隨之吸足氣后屏氣10 s，使藥物充分到達下氣道，正常呼氣；（4）如需吸入第2劑，可在休息30 s后再重復上述步驟；（5）蓋上密封蓋，并漱口；（6）清洗，將儲藥罐拔出，用溫水徹底清洗吸入器，晾干，然后將藥罐放回原位，每周至少清洗1次。答：由于使用pMDI有較高的吸入技術(shù)要求，故限制了pMDI在幼齡兒童中的應(yīng)用。臨床常加用儲霧罐作為輔助裝置吸藥，無年齡限制。使用儲霧罐既增加了到達下氣道的藥量，又解決了吸藥協(xié)調(diào)性問題，進而提高了療效。pMDI 儲霧罐可連接面罩或咬嘴，通常4歲以下使用面罩，4歲以上使用咬嘴。
正確使用pMDI 儲霧罐吸入藥物的方法和步驟：（1）取下氣霧劑口上的密封蓋，使用前搖晃壓力定量氣霧劑5～6次；（2）儲霧罐與面罩或咬嘴連接，將pMDI噴嘴插入儲霧罐的連接環(huán)；（3）面罩輕輕按于面部，覆蓋全部口鼻部；或牙齒輕輕咬住咬嘴，并且用嘴唇包緊；（4）按壓pMDI噴藥，同時緩慢呼吸30 s；如需連續(xù)使用第2劑時，需要至少等待30 s；（5）使用咬嘴者吸入后用水反復漱口，使用面罩者用清水洗臉清除殘留的藥液。使用結(jié)束后，蓋好氣霧劑密封蓋，將儲霧罐底部連接環(huán)、面罩或咬嘴取下，清水洗凈晾干，存儲至無塵、干燥處。答：正確使用準納器的方法和步驟：（1）打開：打開準納器，用一手握住外殼，另一手大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開；（2）推開：握住準納器，向外推動滑動桿發(fā)出“咔嗒”聲，一個標準劑量的藥物已備好以供吸入，在劑量指示窗口有相應(yīng)顯示，不要隨意撥動滑動桿以免造成藥物浪費；（3）吸入：先握住準納器并使之遠離嘴，在保持平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣，切記不要將氣呼入準納器中；將吸嘴放入口中，由準納器深深地平穩(wěn)地吸入藥物，直到不能再吸入為止，然后將準納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣5～10 s，緩慢恢復呼氣；（4）關(guān)閉：關(guān)閉準納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出“咔嗒”聲表示準納器已關(guān)閉，滑動桿自動復位。用水反復漱口，漱液吐出，不要咽下。答：正確使用都保的方法和步驟：（1）拔出：旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方；（2）旋轉(zhuǎn)：豎直都保，握住底部紅色部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反方向旋轉(zhuǎn)到底，即完成1次裝藥；在此過程中，會聽到1次“咔噠”聲；（3）吸入：盡量呼氣，不可對著吸嘴呼氣；將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴用力且深長的吸氣；然后將吸嘴從嘴部移開，繼續(xù)屏氣5～10 s，緩慢恢復呼氣；如需吸入多個劑量可重復上述過程；（4）關(guān)閉：吸入所需劑量后，使用完畢后用干凈的紙巾擦凈吸嘴，蓋上并旋緊瓶蓋。用水反復漱口，漱液吐出，不要咽下。答：正確使用壓縮霧化器的方法和步驟：（1）將手洗凈并徹底干燥；（2）將主機放在堅固的表面上，將壓縮機的電源線插入插座；（3）通過空氣導管連接主機和霧化器；（4）將藥物倒入霧化器杯中，擰上霧化杯的頂部，與面罩或咬嘴連接；（5）患兒采取坐姿，保持藥杯直立；（6）打開機器，牙齒輕輕咬住咬嘴，并且用嘴唇包緊，盡量通過嘴呼吸，直至所有藥物消失，過程10～15 min；因為年幼兒童不能正確掌握或不能配合使用咬嘴型霧化器，建議采用面罩型霧化吸入器，平靜潮氣呼吸；（7）使用結(jié)束后應(yīng)做好霧化器的護理工作，避免因護理不當，造成感染。吸入技術(shù)對哮喘治療效果有哪些影響［28］？答：選擇合適的吸入裝置及指導正確使用方法是兒童哮喘治療成功的關(guān)鍵，呼吸的潮氣量、頻率、吸氣流速、吸入裝置到口腔的距離、吸氣壓、屏氣時間均會影響吸入的效果。使用壓縮霧化器患兒霧化時面罩未緊貼口鼻部，使用pMDI患兒在吸入前即噴藥，使用DPI患兒吸氣流速不足，無法充分發(fā)揮哮喘急救和維持藥物的療效，達不到最佳治療效果，會造成哮喘控制不良。不正確的吸入方法可造成藥物在口咽部沉積量較高，吸入肺內(nèi)的有效藥量減少，會增加藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，包括口咽部和全身不良反應(yīng)。未完全掌握吸入技巧，會導致哮喘頻繁發(fā)作，間接影響患兒及家長對藥物治療的信念以及長期治療的依從性，會引起更多的心理問題和社會適應(yīng)能力降低。哮喘患兒通過健康教育，提高對吸入技術(shù)的正確掌握，從而改善哮喘患兒的肺功能和生活質(zhì)量，改善哮喘控制水平，是哮喘防治工作中非常重要的一部分。答：壓縮霧化器最常見的錯誤有：（1）霧化治療前30 min患兒過度進食，霧化治療前未充分清除氣道分泌物；（2）霧化吸入治療前涂抹油性面霜/膏，造成脂溶性藥物在局部吸附；（3）霧化吸入時未選擇坐位或半坐臥位；（4）每次霧化用量和吸入時間不充分；（5）霧化吸入過程中未垂直握持噴霧器以及霧化時面罩未緊貼口鼻部，造成漏氣；（6）霧化時患兒哭鬧未采取合適的方式安撫或睡眠后霧化；（7）霧化結(jié)束后，未對器械進行清潔和消毒以及長期使用一次性面罩，增加呼吸道感染的風險。pMDI最常見的錯誤為協(xié)調(diào)性差、吸氣速度和/或深度不夠、沒有吸入后屏氣；使用前未將氣霧劑搖晃5～6次使用，使用第2劑藥物未間隔30 s。DPI常見的錯誤為準備不充分，吸藥前未盡量呼氣，吸氣結(jié)束后未屏住呼吸10 s；在第1次使用都保裝置時，未進行初始化。答：哮喘是兒童最常見的慢性疾病之一，其診斷并不十分困難，也有很有效的治療措施，但最近國內(nèi)的調(diào)查顯示，當前兒童哮喘的控制情況并不理想，60%的患兒在近1年內(nèi)有急性發(fā)作，48%的患兒近1年內(nèi)曾住院或看急診，影響兒童的日?；顒?，導致家長誤工。造成這些情況的原因是沒有堅持規(guī)律用藥、用藥方法（如吸入方法）不正確、沒有進行環(huán)境控制、沒有及時處理并存疾病等，這些問題都可以通過系統(tǒng)的管理得到解決。醫(yī)師看病只是確定了診斷，制訂了治療方案。有效的管理同樣重要。哮喘患兒管理包括建立或完善哮喘檔案，建立與醫(yī)院醫(yī)師的聯(lián)系，學習哮喘知識、藥物吸入方法及如何監(jiān)測病情（包括PEF儀使用方法）、如何早期識別急性發(fā)作并及時處理（見哮喘行動計劃）、如何預防急性發(fā)作（避免暴露過敏原、及時處理并發(fā)癥等），另外還有安排預約隨訪等。管理的目的是主動地對疾病實行全過程的監(jiān)控和指導，阻止病情進展，防止并發(fā)癥，提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量。哮喘患兒為什么要定期到醫(yī)院復診？多長時間復診1次［8］？答：哮喘作為一種慢性氣道炎癥性疾病，諸多因素均可引起哮喘反復發(fā)作。因此，哮喘得到良好控制并非易事，需要堅持長期、規(guī)范、個體化的治療。針對每位哮喘患兒，醫(yī)師根據(jù)其嚴重程度，制定詳細的治療方案，貫穿于整個控制治療過程。但在整個治療過程中，呼吸道感染、過敏原暴露、煙霧環(huán)境、空氣污染、氣候變化、過度運動、過度通氣、情緒變化等因素均可誘發(fā)兒童哮喘的急性發(fā)作。哮喘患兒及家長的治療依從性，患兒吸入技術(shù)的掌握程度、共存或伴隨疾病均可能直接或間接影響治療效果。整個治療方案的實施，需要根據(jù)哮喘患兒臨床癥狀、肺功能、氣道炎性指標等進行評估，觀察療效并進行調(diào)整。所以，哮喘患兒在整個治療期間需要定期到醫(yī)院復診。
復診時間根據(jù)每位患兒的具體病情而定，建議起始控制治療時，2～4周復診1次。待病情控制良好時，可每2～3個月復診1次。在完成整個治療進入停藥隨訪觀察期間，可每3～6個月復診1次。哮喘患兒復診的主要內(nèi)容有哪些［8，12］？答：哮喘患兒復診的主要內(nèi)容包括以下幾個方面：（1）評估哮喘患兒癥狀控制水平。通過臨床癥狀、緩解藥物使用、是否影響活動等指標，評估癥狀控制屬于良好控制、部分控制，還是未控制。（2）如何進行降級治療？如良好控制并維持至少3個月，可考慮降級治療：減低劑量→減少頻率→每晚1次→直至確定最低ICS劑量或LTRA→停藥隨訪觀察。（3）如何進行升級或強化治療？如部分控制或未控制，可考慮升級或強化治療，直至達到良好控制。但升級或強化治療之前，必須檢查用藥的依從性、吸藥技術(shù)，是否有誘發(fā)因素的暴露，是否存在AR、鼻竇炎、胃食管反流等哮喘控制不佳的共存或伴隨疾病。（4）是否存在藥物的不良反應(yīng)？在整個控制治療過程中是否有全身（如血壓、身高、庫欣綜合征等）和局部（如咽部不適、聲音嘶啞、鵝口瘡等）不良反應(yīng)，并進行有效的預防指導。（5）哮喘管理與防治教育。重點就與哮喘患兒及家長建立良好的伙伴關(guān)系、哮喘本質(zhì)認識、規(guī)避誘發(fā)因素、哮喘急性發(fā)作家庭應(yīng)急處理等進行全面的自我管理教育。答：哮喘的早期預防是指哮喘一級和二級預防，其主要措施是控制過敏性哮喘的危險因素，預防哮喘的發(fā)生。
一級預防：（1）環(huán)境的控制：避免過敏原暴露是哮喘預防的關(guān)鍵，應(yīng)采取有效措施控制室外和室內(nèi)環(huán)境中的過敏原。母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境，同時孕婦盡可能避免產(chǎn)前、產(chǎn)后暴露于與交通相關(guān)的空氣污染物環(huán)境中。對于有哮喘風險的兒童，應(yīng)避免潮濕、霉菌和霉菌氣味的環(huán)境。
（2）營養(yǎng)與飲食：哮喘預防必須從胎兒期開始。對無食物過敏的孕婦來說，在孕期不建議進行特別的飲食限制或添加，孕期進食富含維生素D和維生素E的食物，提倡母乳喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)至少4～6月齡。對于有過敏風險的兒童，有條件的配方奶喂養(yǎng)者建議選擇部分水解配方奶粉。
（3）其他：孕期和出生1年內(nèi)嬰兒應(yīng)合理使用抗生素，盡量避免使用廣譜抗生素。同時孕期還要避免使用對乙酰氨基酚類藥物。鼓勵自然分娩。積極預防呼吸道感染，懷孕期間或產(chǎn)后早期的母親要保持良好的心情，減輕工作壓力。
二級預防：有家族過敏史的兒童，出生后要密切注意AR及哮喘的一些早期癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以早期阻止病程進展或延緩疾病發(fā)展。答：引起哮喘發(fā)作的觸發(fā)因素很多，每個患兒的觸發(fā)因素不盡相同。認識觸發(fā)因素并盡可能避免，對阻止哮喘急性發(fā)作至關(guān)重要。常見觸發(fā)哮喘發(fā)作的因素包括：（1）呼吸道感染：病毒、細菌、支原體等；（2）接觸過敏原：粉塵螨、屋塵螨、屋塵、花粉、動物皮毛等；（3）刺激性氣味：殺蟲劑、油漆、被動吸煙、油煙、焚香、蚊香等；（4）天氣變化：溫度、氣壓、空氣濕度的變化、霧霾等；（5）飲食習慣和過敏食物：飲食過咸、過甜、辛辣刺激性食物，或雞蛋、牛奶、面粉、海魚、蟹、蝦等；（6）過度劇烈的運動；（7）精神因素：情緒緊張、激動（大哭、大笑）、恐懼等。答：（1）吸入性過敏原：吸入性過敏原廣泛存在自然界中，常見的有螨（屋塵螨、粉塵螨）、屋塵、花粉（豚草、葎草、蒿屬等）、霉菌、蟑螂、蠶絲、動物毛皮、羽毛、煙草等。
（2）食入性過敏原：常見的食入性過敏原主要是一些食物蛋白，如牛奶、雞蛋、魚、貝殼海產(chǎn)品、花生、小麥、堅果、大豆等；一些食品的添加劑、防腐劑、保鮮劑和調(diào)味劑等。答：兒童哮喘主要是由過敏引起的。兒童早期過敏原致敏和呼吸道病毒感染是兒童哮喘形成的重要外部原因。環(huán)境中可引起過敏的物質(zhì)（過敏原）眾多，因人而異，且可隨時間有所變化，有些過敏原之間還存在交叉過敏。因此通常臨床很難明確具體過敏原。在哮喘長期管理中，識別并避免過敏原暴露、監(jiān)測過敏狀態(tài)和過敏原變化是維持哮喘長期控制最易被忽視，也是最重要的措施之一。因此過敏原檢測有助于確定過敏性哮喘、針對性避免過敏原接觸，維持哮喘良好控制，同時也可為免疫治療主要目標變應(yīng)原的確定和療效的監(jiān)測提供依據(jù)。答：主要有體內(nèi)試驗和體外試驗兩大類。
（1）體內(nèi)試驗：測定機體對過敏原的速發(fā)反應(yīng)。主要有皮膚試驗和激發(fā)試驗。其中SPT是IgE介導的 Ⅰ 型過敏性疾病診斷的基本方法，因其簡便、價廉和快速等優(yōu)點已被廣泛應(yīng)用。
（2）體外試驗：檢測機體被致敏狀態(tài)。主要有血清特異性IgE測定、細胞過敏反應(yīng)測定、分子和組分解析。最常用的是過敏原特異性IgE檢測，可快速篩選致敏譜，且無不良反應(yīng)風險。在某些情況下，需要通過激發(fā)試驗確定診斷。
目前尚存在一些錯誤的檢測方法：（1）食物特異性IgG檢測常被誤用于食物過敏的診斷；食物特異性IgG/IgG4抗體屬人體正常免疫應(yīng)答，不引起過敏反應(yīng)，也與食物不耐受無關(guān)。（2）生物共振技術(shù)過敏原檢測：2017年國家衛(wèi)生健康委員會和食品藥品監(jiān)督管理局均已發(fā)文禁止該項目用于過敏原檢測。答：螨蟲是一種肉眼不可見的微型節(jié)肢動物，一般為0.2～0.4 mm，種類和分布隨地理位置而異，通常分為塵螨、粉螨、革螨、恙螨等幾大類。塵螨主要包括屋塵螨、粉塵螨，是室內(nèi)重要致敏源，其分泌代謝物、排泄物、尸體及活的螨體均可致敏并可長時間殘留，誘發(fā)各種變態(tài)反應(yīng)性疾病，如鼻炎和哮喘等。塵螨繁殖能力強，生長速度快，可從空氣中吸收水分并以人類和動物的皮屑及毛發(fā)等粉末性物質(zhì)為食。在適宜濕度（＞55%）與溫度（20～25 ℃）下，活螨可在床墊、沙發(fā)、地毯或任何編織物上快速繁殖為大群塵螨。
控制塵螨滋生、降低環(huán)境中螨過敏原水平及減少在塵螨環(huán)境中的暴露是避免塵螨過敏的關(guān)鍵，主要措施包括：減少儲留塵螨的襯墊、織物和地毯；枕頭、床墊、被子等使用孔徑小的防螨功能紡織品限制螨類滋生；室內(nèi)清潔最好先用吸塵器再用濕拖把或抹布；晾曬被褥并不能徹底清除螨蟲，降低濕度（50%以下）可減少塵螨生長；殺螨劑、變應(yīng)原變性劑、干熱超過55 ℃和蒸汽處理均能殺滅塵螨，但仍需徹底清除螨蟲體及遺留排泄物等。市售除螨儀品種繁多，功效不確定。答：我國主要致敏霉菌有交鏈孢霉、鐮刀菌、德氏霉、曲霉、青霉、根霉、毛霉，其中鏈格孢霉和煙曲霉是最常見的吸入性霉菌過敏原。霉菌孢子、菌絲及代謝產(chǎn)物均可引起人體致敏，其中最重要的是孢子。鏈格孢菌是最常見氣傳真菌孢子，多數(shù)兼性寄生在植物上，少數(shù)腐生于土壤中或多種有機質(zhì)中。鏈格孢菌喜溫濕環(huán)境，其數(shù)量與溫度、天氣、季節(jié)相關(guān)，春夏為飄散高峰季，秋冬驟減，在空氣、塵土、室內(nèi)家紡等處長久與人接觸致敏。
對霉菌過敏人群應(yīng)注意避免接觸霉菌過敏原及脫離霉菌環(huán)境。有過積水/浸水或長期高濕度的地方通常有霉菌生長；應(yīng)注意居室環(huán)境增強通風、降低空氣濕度；日常生活用品定期清洗、翻曬、更換，保持干燥以避免霉菌生長；避免長時間暴露于陰暗、潮濕易于霉菌生長的環(huán)境中，如地下室、軟包墻紙舊房間、室內(nèi)泳池、地下水道等；不在室內(nèi)栽培較多植物草木；注意沙塵、陰雨天氣避免室外活動；外出佩戴口罩防止菌絲及孢子吸入。答：寵物過敏多見于對狗和貓過敏或是對兩者均過敏，貓毛皮屑、狗毛皮屑及貓和狗的唾液腺、皮脂腺分泌的特殊蛋白質(zhì)是主要的吸入性變應(yīng)原之一，易感人群亦有禽類及其他動物過敏的報道。寵物毛皮屑在動物身體、空氣及周圍環(huán)境中可長時間存留，將寵物限制在室內(nèi)某個區(qū)域是無效的，即使將狗或貓轉(zhuǎn)移到室外，變應(yīng)原仍會持續(xù)存在數(shù)周或數(shù)月。避免過敏應(yīng)注意以下事項：有飼養(yǎng)寵物的家庭定期寵物清潔護理，尤其在寵物脫毛季節(jié)及早采取防范措施；限制寵物活動范圍，遠離居室及潮濕環(huán)境；盡量減少使用易于吸附皮屑的居家陳設(shè)及生活用品，如針織品、毛絨玩具等；明確或疑似動物毛屑過敏者應(yīng)避免直接或間接與動物接觸，最好移走寵物并對居住環(huán)境徹底清潔；未飼養(yǎng)寵物的家庭也應(yīng)注意環(huán)境清潔，減少動物過敏原水平。哪些植物與哮喘和過敏性鼻炎有關(guān)［41-42］？答：花粉致敏植物指會產(chǎn)生氣傳致敏花粉的植物體，與哮喘和過敏性鼻炎密切相關(guān)。能引起花粉癥流行的植物需要具備4個條件：（1）一般為風媒花粉；（2）產(chǎn)生花粉的植物能廣泛生長且花粉的產(chǎn)量多；（3）花粉直徑一般在15～58 μm，具有一定浮力；（4）花粉中必須含有特異性的抗原物質(zhì)。我國致敏花粉主要有蒿屬、松屬、楊屬、柳屬、禾本科、藜科等10余種，北方地區(qū)致敏花粉主要以草本植物為主，如蒿屬、豚草屬、藜科、莧科等，而南方地區(qū)致敏主要以木本植物為主，如松屬、懸鈴木屬、杉屬、柏屬等；從時間上看，致敏花粉的傳播高峰主要為夏秋季，夏季主要為松屬、柏屬、楊屬、柳屬等木本植物，秋季主要為蒿屬、豚草屬、藜科、莧科等草本植物。我國地大物博，根據(jù)花粉的采獲情況可將氣傳花粉植物盛花期分為2個高峰期：第1個高峰期出現(xiàn)在春季，以喬木開花為主，包括松科、柏科、楊屬及?？频?；第2個高峰期出現(xiàn)在秋季，以草本植物開花較多，包括蒿屬、葎草屬、豚草屬、藜科及莧科等。由于秋季干燥加之植物花粉致敏性強，更有利于花粉傳播，在北方尤為突出。答：首先要回避變應(yīng)原。在氣傳花粉授粉的季節(jié)，中午和下午處于全天的峰值，因此在此時間段內(nèi)應(yīng)避免室外活動并保持門窗關(guān)閉。對于不得不外出活動的花粉癥患者，建議佩戴口罩；使用密封性較好的風鏡；應(yīng)用花粉阻隔劑（涂抹在鼻腔黏膜中，相當于戴了一個隱形口罩）；及時鼻腔沖洗。外出歸來時需要更換衣物、洗頭洗澡，避免花粉沉積在家中。家中使用高濾過性空氣凈化器或空調(diào)，過濾外來花粉。
其次，花粉癥患者在其致敏花粉相應(yīng)授粉季節(jié)，應(yīng)給予充分的抗炎藥物進行預防治療，包括H1抗組胺藥物、LTRA和糖皮質(zhì)激素等。在花粉季節(jié)前2周開始預防性使用孟魯司特鈉具有較好的預防效果，對于季節(jié)性過敏性哮喘患兒，應(yīng)當用于季節(jié)結(jié)束后4周。答：蟑螂體內(nèi)分泌物、排泄物及蟑螂尸體干粉末是引起 Ⅰ 型過敏反應(yīng)疾病的重要致敏原之一，在過敏性哮喘中起重要作用。蟑螂的主要致敏品種為德國小蠊和美洲大蠊，目前至少明確存在有9～10種蟑螂變應(yīng)原。蟑螂變應(yīng)原的水平在夏天和秋天較高，因此也存在季節(jié)性變化。防治措施包括：使用藥物消滅繁殖的蟑螂；改善衛(wèi)生狀況確保家中沒有蟑螂可食用的食物；地漏的防控；入口的控制等。藥物消滅蟑螂后還需要進行徹底的大掃除，清除蟑螂尸體及可能的分泌物，措施包括：清洗地板、房屋角落和頂部；使用清潔劑清洗器皿；使用真空吸塵器；密封房屋的各種縫隙和漏口；保持洗滌槽清潔；封閉式垃圾箱的使用；高效空氣過濾器的應(yīng)用等。答：食物過敏是免疫機制介導的食物不良反應(yīng)，是指某種食物進入人體后，機體對之產(chǎn)生的異常的由IgE介導和/或非IgE介導的免疫反應(yīng)，導致機體功能紊亂和/或組織損傷，進而引發(fā)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚及全身癥狀（表2）。
答：食物不耐受是非免疫介導的食物不良反應(yīng)，是由機體本身代謝異常（如乳糖酶缺乏所致的乳糖不耐受）或是機體對某些食物含有的成分的易感性增高所致的一系列癥狀，以胃腸道癥狀為主。食物不耐受主要由以下原因?qū)е拢海?）機體某些酶的缺乏或轉(zhuǎn)運系統(tǒng)障礙，造成食物中某些成分代謝和轉(zhuǎn)運出現(xiàn)問題而導致的癥狀，如乳糖酶缺乏、果糖不耐受、短鏈碳水化合物（菊粉、低聚果糖、低聚半乳糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等）不耐受等導致的胃腸道癥狀，上述物質(zhì)廣泛存在于果蔬、豆類、小麥等植物性食物中；（2）食物中的某些具有藥理活性的成分導致的機體不適，如食物中所含的水楊酸、咖啡因、組胺、谷氨酸鹽等成分導致的癥狀，上述成分常出現(xiàn)在果蔬、腌制食品、啤酒、奶酪、咖啡、調(diào)料等食品中；（3）還有一些食物不耐受的機制尚未明確，如非乳糜瀉麩質(zhì)（gluten）敏感，因飲食中含有麩質(zhì)而出現(xiàn)胃腸道癥狀但無小麥過敏的診斷特征，其機制不明。
食物不耐受發(fā)病機制較復雜，且不同食物成分引發(fā)不耐受的機制不同，但所有食物不耐受均為非免疫介導所致，不能僅以檢測食物的IgG來確診。答：輔食的添加對于嬰兒的生長發(fā)育至關(guān)重要，在添加輔食之前需要正確判斷嬰兒是否存在食物過敏。
牛奶蛋白過敏可能是最先出現(xiàn)的食物過敏，已經(jīng)診斷牛奶蛋白過敏的嬰兒在4～6個月時應(yīng)開始添加輔食，大米、小米、果蔬、肉類少有過敏，可以常規(guī)添加。
牛奶蛋白過敏嬰兒不一定同時伴有雞蛋過敏，可以去醫(yī)院檢測，咨詢專業(yè)醫(yī)師是否可以添加。如果雞蛋不過敏，建議4～6個月開始添加雞蛋，先加蛋黃，然后添加雞蛋白，不推薦延遲添加雞蛋，延遲添加有可能增加過敏的風險。雞蛋過敏的嬰兒應(yīng)避食雞蛋及雞蛋制品，其他輔食照常添加，不需要推遲。
存在其他食物過敏的嬰兒同樣只避食過敏食物，其他輔食常規(guī)添加，不需要推遲。應(yīng)定期去檢測過敏原及進行食物激發(fā)試驗，以確定食物過敏是否已經(jīng)緩解或仍存在。答：曾經(jīng)發(fā)生過食物嚴重過敏反應(yīng)或有發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)高風險的患兒，有條件者應(yīng)隨身攜帶腎上腺素筆，一旦發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)，第一時間在大腿外側(cè)肌內(nèi)注射，并尋求急診科或急救車幫助，同時請第一時間告知醫(yī)護人員患兒為食物過敏患者。
飲食回避：明確診斷為食物過敏的兒童，尤其是嚴重過敏者需要嚴格避食。（1）除了致敏食物本身外，還包括含有致敏食物成分的各種加工品。如牛奶蛋白過敏患兒，需要同樣避食酸奶，避食含奶餅干和飲料等食物。如雞蛋過敏患兒，同樣需要避食含雞蛋成分的食物。（2）不食用配料或成分標注不明食物。（3）對于致敏食物，除避免口服外，還包括避免皮膚、角膜和鼻腔黏膜接觸等。（4）食物過敏兒童要注意避食同類食物，如牛奶蛋白過敏，羊奶、駱駝奶等也會過敏，雞蛋過敏，其他禽蛋大多也會過敏，因此都需要避食。
營養(yǎng)素補充：對于不過敏的食物，鼓勵積極進食，豐富食物品種，避免擴大范圍的盲目避食從而導致患兒營養(yǎng)障礙問題。牛奶蛋白過敏的嬰兒根據(jù)過敏輕重程度選擇深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代，保證嬰兒的營養(yǎng)攝入。
大部分食物過敏兒童隨著年齡的增長，食物過敏會緩解，但食物過敏持續(xù)的時間不盡相同，一般情況下IgE介導的食物過敏持續(xù)時間長，非IgE介導的食物過敏持續(xù)時間短。因此需要定期去醫(yī)院復查，定期監(jiān)測過敏原和口服食物激發(fā)試驗（oral food challenge，OFC），以確定食物過敏持續(xù)存在還是已經(jīng)緩解。答：正確診斷兒童食物過敏非常重要，一方面可以幫助過敏兒童正確回避致敏食物，指導觀察耐受的出現(xiàn)；另一方面排除食物過敏可避免過度飲食回避帶來的營養(yǎng)障礙風險，后者在臨床實際操作中具有更重要的意義。
診斷食物過敏首先需要詳盡的病史：癥狀與食物的關(guān)聯(lián)度、出現(xiàn)的年齡、癥狀的重復性、季節(jié)性、其他過敏性疾病的情況、家族史等。
最常見的過敏原檢測方法包括SPT和血清特異性IgE檢測。SPT結(jié)果硬結(jié)直徑越大，特異性IgE水平越高，過敏的可能性就越大，但不能作為確診指標。過敏原陽性不等于食物確實過敏。過敏原檢測僅針對IgE介導的食物過敏，非IgE介導的食物過敏目前暫時沒有用于診斷的化驗檢查。
食物過敏的確診方法是OFC，OFC在確診食物過敏的同時，還可以得到引起臨床過敏反應(yīng)癥狀的食物的最低劑量，也可應(yīng)用于食物過敏患者隨訪過程中判定患者對食物過敏的耐受情況。OFC需要按照標準流程執(zhí)行。
綜上所述，診斷食物過敏需要詳盡的病史、正確的過敏原檢測和OFC。答：哮喘不是預防接種的禁忌，哮喘兒童可進行包括流感疫苗及麻腮風疫苗在內(nèi)的各種疫苗接種。對雞蛋過敏的哮喘兒童不影響疫苗接種，但如果對雞蛋高度過敏，需要在有搶救設(shè)備的場所和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)護下進行接種。
哮喘處于緩解期且兒童健康情況較好時，應(yīng)按免疫規(guī)劃程序進行預防接種。哮喘處于急性發(fā)作期，尤其是全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患兒應(yīng)暫緩接種，根據(jù)美國免疫實施咨詢委員會（ACIP）的建議，停止全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1個月后可正常接種。ICS、LTRA、抗組胺藥物（如氯雷他定、西替利嗪等）不影響疫苗接種；對疫苗中所含任何成分（包括輔料、甲醛、裂解劑及抗生素）過敏的哮喘兒童不能進行疫苗接種。哮喘發(fā)作與上呼吸道感染有什么關(guān)系［52-53］？答：上呼吸道感染是哮喘發(fā)作及病情加重的主要誘因之一。上呼吸道感染的病原體包括病毒、細菌、支原體、衣原體等，其中90%以上為病毒。病毒感染不僅可引起氣道感染性炎癥，還可促發(fā)氣道過敏性炎癥，是誘導哮喘發(fā)作的主要因素。生命早期的呼吸道病毒感染，尤其是人鼻病毒、呼吸道合胞病毒等可使哮喘發(fā)生的風險增加。另外，哮喘急性發(fā)作也與呼吸道病毒感染密切相關(guān)：一方面，病毒感染削弱了氣道上皮的屏障功能，加重了變態(tài)反應(yīng)性炎癥；另一方面，人鼻病毒等更容易在受損的氣道上皮細胞中復制，導致嚴重的臨床癥狀。此外，支原體、衣原體感染后對呼吸道黏膜的直接損傷及相關(guān)炎癥因子、介質(zhì)的釋放，均可促發(fā)哮喘急性發(fā)作，并使哮喘癥狀的控制難度增加。答：哮喘控制良好的患兒可以正常運動。規(guī)律的運動可以通過增加耐力、提高心肺功能來改善哮喘狀況，提高生活質(zhì)量。缺乏運動則會加重哮喘癥狀，導致肺功能進一步下降。6～17歲哮喘患兒的運動方案建議如下：（1）頻率：每周 3～5 d，最好每日運動。（2）強度：中等強度（顯著增加呼吸、排汗和心率的活動）到高強度（急劇增加呼吸、排汗和心率的活動）。（3）時間：每天20～60 min的持續(xù)或間歇運動。（4）項目：步行、跑步、游泳、自行車、瑜伽等。美國運動醫(yī)學會（ACSM）指南特別強調(diào)，步行是哮喘患者首選的運動方式。目前沒有5歲及以下哮喘患兒的運動處方共識或指南，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議5 歲以下健康兒童的運動處方也可適用于患有慢性疾病的兒童，故可參考同年齡段健康兒童的運動方案而制定。答：運動可誘發(fā)支氣管痙攣而導致哮喘發(fā)作，稱為EIA。EIA可發(fā)生在50%～90%已確診的哮喘患者，哮喘兒童EIA的發(fā)生率較成人更高。對于部分青少年哮喘患者，運動可能是誘發(fā)其哮喘發(fā)作的唯一因素（通過運動激發(fā)試驗可明確診斷）。EIA主要表現(xiàn)為在運動中或運動后出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣促、胸悶等癥狀，在劇烈運動、天氣寒冷、哮喘控制欠佳的情況下較易發(fā)生。發(fā)作程度通常為輕至中度，少數(shù)患兒可發(fā)生嚴重發(fā)作，極少數(shù)病例甚至出現(xiàn)呼吸衰竭乃至死亡。當出現(xiàn)哮喘發(fā)作癥狀時，應(yīng)立即停止運動，并吸入速效β2受體激動劑。若無急救藥物，可囑患兒平靜休息，部分患兒0.5～1 h后或可自行恢復。若癥狀加重或持續(xù)未緩解，應(yīng)緊急就醫(yī)。如何預防運動誘發(fā)的哮喘發(fā)作［55，57］？答：為預防運動誘發(fā)的哮喘發(fā)作，首先應(yīng)選擇在哮喘控制良好的情況下進行運動。規(guī)律使用吸入ICS、LTRA等控制藥物可減少運動誘發(fā)的哮喘發(fā)作，并可減輕其嚴重程度。其次，還需注意以下事項：（1）開始運動之前，應(yīng)按照兒童哮喘行動計劃的指導，準備好急救藥品。EIA患兒在運動前10～20 min可預防性吸入速效β2受體激動劑，也可在運動前2 h服用LTRA。12歲以上的哮喘患兒亦可在運動前吸入低劑量ICS-福莫特羅。（2）運動前可先進行15 min的低強度活動進行熱身。（3）盡量在適宜的氣候條件下運動。在室外運動時，避免吸入寒冷和干燥空氣。天氣寒冷時建議在室內(nèi)運動，在室外時可戴口罩或用薄圍巾捂住口鼻。（4）空氣污染嚴重時，應(yīng)避免室外運動。（5）花粉癥患兒在其易過敏的季節(jié)避免室外運動。（6）若患兒對含氯消毒液敏感，應(yīng)避免在有含氯消毒液的游泳館游泳。（7）患兒有呼吸道感染時，應(yīng)限制運動。（8）哮喘兒童的運動應(yīng)在成人監(jiān)督下進行，避免持續(xù)高強度運動。情緒波動能誘發(fā)哮喘發(fā)作嗎？如何預防［58］？答：哮喘除與遺傳、環(huán)境、氣候等影響因素有關(guān)外，還與患者的情緒及精神狀態(tài)息息相關(guān)，如憂慮、抑郁、悲傷、大哭大笑、過度興奮等情緒波動均可能導致哮喘發(fā)作；心理情緒誘發(fā)哮喘，多在哮喘長期反復發(fā)作的基礎(chǔ)上發(fā)生，可能為大腦皮層興奮，影響丘腦，引起迷走神經(jīng)興奮，分泌乙酰膽堿等物質(zhì)，增加支氣管平滑肌的張力而誘發(fā)哮喘發(fā)作。
預防措施：幫助哮喘患兒保持良好心態(tài)，注意調(diào)整情緒。另外，適當?shù)倪\動鍛煉有助于釋放患兒因病情產(chǎn)生的壓力或負性情緒。哮喘對患兒及家長會產(chǎn)生哪些心理行為影響，如何干預［59-60］？答：哮喘作為兒童常見的慢性病，由于其反復發(fā)作、慢性病程、藥物治療、環(huán)境等因素對患兒及家長均會產(chǎn)生身心健康的影響，從而影響哮喘患兒的治療與康復。研究顯示部分哮喘患兒及家長存在不同程度的心理及行為問題，兒童可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、社交退縮、自卑、注意力缺陷、違紀問題、過分依賴等；家長可表現(xiàn)為抑郁、焦慮、過度擔憂、過度保護等，同時也會由于對哮喘缺乏正確的認識，對治療前景失去信心，導致家長及患兒產(chǎn)生消極的心理反應(yīng)。
干預措施：（1）加強對家長及患兒進行哮喘疾病知識的宣教，以正確認識哮喘，增加治療的依從性；（2）保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）家長注意情緒調(diào)整，保持良好的家庭氛圍，幫助孩子培養(yǎng)健康的心理；（4）心理行為干預，如情緒疏導、放松訓練、實踐脫敏等。空氣污染能誘發(fā)哮喘發(fā)作嗎？如何防護［61］？答：兒童哮喘患病率的增高與環(huán)境暴露，尤其與空氣污染水平升高有關(guān)，空氣污染使哮喘兒童更容易出現(xiàn)持續(xù)性哮喘癥狀及肺功能降低，在空氣污染指數(shù)較高時去醫(yī)院急診或住院治療的概率明顯增高。空氣污染物來源復雜，種類繁多，主要來源于室外及室內(nèi)環(huán)境。室外空氣污染物包括化學污染物及可吸入變應(yīng)原，化學污染物包括天然污染物（來自山火、沙塵暴、火山爆發(fā)等）和人造污染物（來自機動車輛、生物燃料燃燒、發(fā)電廠、工業(yè)設(shè)施、垃圾焚燒、殺蟲劑等）。其中工業(yè)廢氣、汽車尾氣、生物燃料（如燃料乙醇、生物柴油）等的使用是導致室外空氣污染的主要原因，二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳、臭氧和懸浮顆粒物等是來自燃料燃燒或車輛排放物的典型室外空氣污染物。室內(nèi)空氣污染物主要來源包括室外污染物的滲透、煙草煙霧、生物燃料產(chǎn)物的釋放、燃煤、裝修材料、室內(nèi)微生物變應(yīng)原等。
防護措施：（1）盡量避免暴露在細顆粒物（PM2.5）、二氧化氮、二氧化硫和臭氧濃度較高環(huán)境中；（2）注意清潔室內(nèi)空氣，避免煙草煙霧的吸入；（3）注意佩戴口罩；（4）提倡低碳生活，保護環(huán)境，改善環(huán)境，控制環(huán)境污染。哪些刺激性氣味容易誘發(fā)哮喘發(fā)作？如何預防［62-63］？答：工業(yè)生產(chǎn)及機動車輛排放的氣態(tài)污染物（如二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳、臭氧等）、生物燃料燃燒產(chǎn)生的煙霧、建筑裝修材料釋放的有害氣體（如甲醛、苯及苯系物、揮發(fā)性有機物、氨氣、氡氣等）、房屋潮濕所致的霉味、下水道返出的臭氣、烹飪產(chǎn)生的油煙、殺蟲劑、空氣清新劑、消毒劑、冷空氣、香水或其他刺激性的氣味等都可誘發(fā)哮喘發(fā)作。甲醛和揮發(fā)性有機物已成為近年來最為嚴重和普遍的裝修型室內(nèi)空氣污染物，其產(chǎn)生的刺激性氣味，是呼吸道刺激物和哮喘觸發(fā)因素，容易誘發(fā)哮喘發(fā)作，加重哮喘發(fā)作的嚴重程度。
預防措施：正確選擇家裝材料，新裝修房屋應(yīng)開窗通風，保持空氣流通。避免接觸二手煙、劣質(zhì)玩具、油煙等，盡量避免到有刺激性氣味的環(huán)境中，必要時應(yīng)佩戴口罩。哪些氣候變化容易誘發(fā)哮喘發(fā)作？如何預防［64］？答：氣候變化是引起哮喘患兒發(fā)作的常見誘因之一。氣候變化包括氣溫、氣壓、濕度、風雨、云霧等諸多因素。北方冬季寒冷干燥，南方夏季炎熱潮濕等氣候變化，易刺激氣道而誘發(fā)支氣管痙攣，導致哮喘發(fā)作。在季節(jié)變換時，如夏秋之交或冬春更替，溫度和濕度的急劇變化，會使患兒的氣道反應(yīng)性增高從而引起哮喘發(fā)作。
氣候變化是一個持續(xù)不斷的過程。溫室效應(yīng)導致氣候變暖，海平面上升或降雨模式改變會增加室內(nèi)潮濕環(huán)境、改變生態(tài)系統(tǒng)，增加戶外過敏原暴露機會，也易誘發(fā)哮喘發(fā)作。
預防措施：哮喘患兒要隨氣溫變化及時增減衣物；勤洗勤曬衣物被褥；經(jīng)常戶外活動，多曬太陽；冬春季戶外活動合理佩戴防護口罩，既可防止寒冷、不潔空氣直接侵襲氣道，又可避免或減少過敏原吸入；注意清潔室內(nèi)空氣，防止人為空氣污染。香煙暴露對哮喘患兒有什么不良影響？如何預防［65］？答：香煙暴露是指處于煙草煙霧環(huán)境中，包括主動吸煙、被動吸煙，在兒童主要是被動吸煙，又稱二手煙。二手煙暴露可誘發(fā)哮喘發(fā)作，如長期暴露，可導致頻繁的哮喘發(fā)作，日益加重哮喘癥狀，影響肺功能，延長治療時間，加大用藥劑量，降低治療效果，這種情況易反復繼發(fā)肺部感染。還有不得不提的三手煙，指吸煙之后煙霧及微細顆粒會殘留在衣服、頭發(fā)、皮膚、墻壁、地毯和家具等表面，看不見摸不著，是目前最嚴重的室內(nèi)空氣污染之一。三手煙中的有害物質(zhì)會增加呼吸道黏膜的敏感性，從而誘發(fā)哮喘的反復發(fā)作。另外暴露于電子煙后，可觀察到氣道受刺激后黏液高分泌和炎癥反應(yīng)，導致呼吸道癥狀增加、呼吸功能和宿主防御機制改變，均與哮喘患者的癥狀增加有關(guān)。
預防措施：遠離二、三手煙，遠離香煙，遠離電子煙，家中成員須戒煙。答：兒童肥胖和超重率與哮喘發(fā)病率均逐年上升，研究結(jié)果顯示肥胖和哮喘密切相關(guān)，肥胖和超重增加哮喘發(fā)生的風險，隨著體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的增加，兒童哮喘發(fā)病率也增高，且肥胖在嚴重哮喘患者中極為常見。
研究發(fā)現(xiàn)，患哮喘的風險與超重存在因果關(guān)系。母親孕前肥胖，孩子出生后3歲內(nèi)患哮喘的風險增加。出生時及兒童期超重，其患哮喘的風險增加。肥胖加重哮喘的癥狀，因肥胖患兒氣道狹窄，睡眠時伴有打鼾和張口呼吸，可誘發(fā)夜間哮喘發(fā)作。肥胖的哮喘患兒對ICS的反應(yīng)降低，會增加治療難度，增加因哮喘住院的風險，其生活質(zhì)量低于非肥胖哮喘患兒。另外，哮喘也可能會引起肥胖，因嚴重哮喘患兒發(fā)作時需靜脈或口服激素來控制病情發(fā)展，從而會增加患兒肥胖風險；部分肥胖哮喘患兒因本身存在限制性的通氣功能障礙，運動時會感覺呼吸不暢，使其對運動產(chǎn)生抗拒而導致體質(zhì)量增加。
預防措施：通過適當?shù)捏w育鍛煉及合理的飲食結(jié)構(gòu)，有計劃控制體質(zhì)量以達到減肥的目的，有助于有效地控制哮喘。外出活動或旅游時，有哪些因素容易導致哮喘急性發(fā)作［67-68］？答：外出活動或旅游時，接觸過敏原、環(huán)境、季節(jié)變化、飲食、病毒感染、過度疲勞和藥物等因素均容易導致哮喘急性發(fā)作。可針對活動內(nèi)容和目的地、既往哮喘急性發(fā)作特點和誘發(fā)因素等做好誘因防控，避免哮喘急性發(fā)作。首先是結(jié)合患兒個體情況盡可能避免過敏原，如進出游樂場、公園、樹林、動物園等公共場所或入住酒店時，可能接觸到樹花粉、動物毛皮屑、地毯床褥中的霉菌、塵螨、蟑螂等吸入過敏原；還需警惕既往未知或未接觸過的食物引起的食物過敏。其次是呼吸道感染、運動、氣候變化、香煙暴露或空氣污染物以及各種刺激性氣體，精神緊張、焦慮、過度疲勞等非過敏因素均可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。某些藥物，如退熱藥、降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿能藥、抗菌藥物等也可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。最后需要提醒的是外出游玩或旅游時，哮喘患兒控制藥物需繼續(xù)使用，還要隨身攜帶緩解藥物。哮喘急性發(fā)作或加重有時間特點嗎［26，41］？答：夜間或凌晨急性發(fā)作或加重是哮喘的特征之一。呼吸道感染、季節(jié)交替或者天氣變化時哮喘容易發(fā)作，當氣溫、濕度、氣壓改變時?？烧T發(fā)哮喘，故在寒冷或秋冬季節(jié)轉(zhuǎn)變時較多發(fā)病。塵螨適宜生活在溫暖潮濕的環(huán)境，一般在20～25 ℃，霉菌易在潮濕的環(huán)境中滋生，南方梅雨季節(jié)需警惕塵螨、霉菌過敏哮喘患者的急性發(fā)作?；ǚ圻^敏的哮喘患者，急性發(fā)作或加重與花粉的種類和播散時間有關(guān)，我國主要是春季和秋季兩個高峰期，春季集中在3-5月份，秋季主要為8-9月份，值得注意的是秋天的花粉主要來自于蒿屬、藜科、葎草屬，遍布曠野、田間，這些草會開很小的花，生命力強，花粉顆粒小、干燥且數(shù)量較多，易在風中飄散，更容易引起過敏。哪些表現(xiàn)可以預示兒童哮喘的急性發(fā)作［68］？答：兒童哮喘急性發(fā)作前常會出現(xiàn)一些先兆癥狀，識別發(fā)作征兆并及時干預，有助于減少哮喘發(fā)作及減輕哮喘發(fā)作的嚴重程度。先兆表現(xiàn)因人而異，典型癥狀有咳嗽、胸悶、呼吸急促，常伴鼻癢、連續(xù)打噴嚏、流涕、眼癢、流淚等。嬰幼兒可有精神萎靡，少言少動或哭鬧不止、煩躁不安等異常表現(xiàn)。從先兆到發(fā)作的時間可數(shù)秒、數(shù)分鐘，甚至數(shù)天不等，可通過癥狀和PEF監(jiān)測兩種辦法識別哮喘發(fā)作。當出現(xiàn)CCAAP黃區(qū)中的頻繁咳嗽、喘息、胸悶、夜咳加重、PEF低于60%～80%預計值之間等情況時，提示哮喘急性發(fā)作，需立即使用緩解類藥物。應(yīng)有必備的疾病認知，需要注意的是，并非每次發(fā)作都有先兆，應(yīng)備好快速緩解藥物，一旦發(fā)作，立刻按照哮喘行動計劃進行院外自我救治，及時就醫(yī)。如何判斷兒童哮喘急性發(fā)作的嚴重程度［8］？答：兒童哮喘急性發(fā)作常見癥狀如咳嗽、喘息、氣促、胸悶等，嚴重度主要依據(jù)呼吸困難的程度判斷。
患兒發(fā)作時因呼氣受阻，可有不同程度氣短，嚴重時只能說單字甚至不能言語，吸氣時可看到胸骨上窩明顯凹陷、腹部呼吸動作顯著，是嚴重呼吸費力的表現(xiàn)；由此可造成逐漸加重的乏力、脈搏增快，伴有煩躁、甚至嗜睡和意識障礙，提示缺氧嚴重。若患兒出現(xiàn)上述情況，應(yīng)吸入速效支氣管舒張劑，同時緊急送醫(yī)。
在院內(nèi)環(huán)境中，醫(yī)護人員可根據(jù)表3、表4所列項目對哮喘發(fā)作兒童進行嚴重程度判斷，需要注意，由于哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進行性加重的過程，故應(yīng)偏重評估嚴重度等級；不論在院內(nèi)還是院外，哮喘發(fā)作時均應(yīng)優(yōu)先使用速效支氣管舒張劑緩解癥狀，不可因判斷病情和匆忙就醫(yī)延誤治療。
因急性發(fā)作住院治療的哮喘患兒，其出院后的注意事項有哪些［8］？答：哮喘急性發(fā)作住院的患兒，出院后應(yīng)注意啟動或調(diào)整規(guī)范的哮喘管理。
主管醫(yī)護：（1）回顧既往病史和本次發(fā)作特點，建立?？齐S訪病歷，制訂個體化治療方案，并確定隨訪計劃；（2）綜合分析該患兒急性發(fā)作的誘發(fā)因素，有針對性地指導如何避免再次發(fā)作；（3）選擇適合患兒自身特點的吸入裝置，并指導正確吸入技術(shù)；（4）為患兒提供CCAAP，培養(yǎng)院外治療理念。
患兒家庭：（1）了解患兒哮喘誘發(fā)因素并掌握回避方法；（2）充分學習哮喘管理相關(guān)知識，消除理解誤區(qū)，使用CCAAP，建立院外自我管理意識，學習治療方法；（3）正確掌握吸入裝置和PEF儀使用技術(shù)；（4）理解堅持治療和規(guī)律隨訪的重要性，建立醫(yī)患連接；（5）哮喘控制后應(yīng)堅持規(guī)律體育鍛煉。如何判斷與識別處于哮喘行動計劃綠區(qū)的哮喘患兒［8］？答：哮喘處于行動計劃中的綠區(qū)是指哮喘控制良好，病情穩(wěn)定，即患兒無咳嗽、喘息、氣促、胸悶等癥狀，夜間睡眠安穩(wěn)，能夠進行日常活動和運動，不需要或很少需要使用緩解藥物，PEF值在正常預計值（或個人最佳值）的80%以上。滿足以上癥狀標準、PEF正常、按需使用緩解藥物不超過1次/周（＜6歲兒童），或不超過2次/周（≥6歲兒童），持續(xù)1個月，即可確定該患兒處于綠區(qū)。也可以用ACT、C-ACT、TRACK等評分工具進行判斷，分別適用于12歲及以上、4～11歲、5歲以上兒童，如ACT評分≥20分、C-ACT評分≥20分、TRACK評分≥80分，則可判斷患兒處于綠區(qū)。對處于哮喘行動計劃綠區(qū)的哮喘患兒，為何仍需制定長期控制治療方案［4，8］？答：雖然綠區(qū)的患兒在接受規(guī)范化治療后哮喘達到并維持良好控制狀態(tài)，但由于支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，藥物治療只是暫時抑制了炎癥反應(yīng)，控制了癥狀，并未將其完全治愈。所以，處于綠區(qū)的患兒仍需遵醫(yī)囑，制定長期控制治療方案，堅持使用哮喘控制藥物，按需使用緩解藥物，防止哮喘癥狀加重和哮喘急性發(fā)作，達到長期控制。此外，哮喘病情嚴重程度并非一成不變，會隨著時間變化、危險因素暴露及患兒機體免疫狀態(tài)的改變而不同，因此，即使處在綠區(qū)，患兒仍然存在哮喘發(fā)作的風險。在長期治療過程中需定期復診，遵循“評估-調(diào)整治療-監(jiān)測”的管理循環(huán)，根據(jù)哮喘病情嚴重程度和控制情況對治療方案進行調(diào)整。對處于哮喘行動計劃綠區(qū)的哮喘患兒，如何降級治療［4，8］？答：患兒哮喘癥狀達到并維持良好控制，肺功能穩(wěn)定3個月，可考慮降級治療，降級治療應(yīng)在醫(yī)師的管理和指導下進行：（1）單用中高劑量ICS者，每3個月減少ICS劑量25%～50%；單用低劑量ICS者，可改為每日1次給藥；聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS用量，直至達到低劑量ICS，再考慮停用LABA；（2）對每次降級治療均應(yīng)視為一次嘗試，告知患兒及家長降級治療可能使哮喘控制不佳；（3）降級治療啟動后，患兒及其家長需監(jiān)測哮喘癥狀，PEF變化，并學會識別和處理哮喘加重的情況。降級治療啟動后至少2～4周應(yīng)進行評估；（4）若出現(xiàn)哮喘發(fā)作或PEF降低，應(yīng)安排就醫(yī)，進行評估，確定下一步治療方案；（5）降級治療應(yīng)選擇適當時機，如避開過敏季節(jié)、呼吸道感染高發(fā)季節(jié)、旅行期間等。如暴露于危險因素或呼吸道感染時，先進行相應(yīng)處理，監(jiān)測患兒哮喘控制情況和PEF，再決定是否降級。如何管理哮喘患兒，使其長期穩(wěn)定在綠區(qū)［1］？答：若希望患兒長期穩(wěn)定在綠區(qū)，亦即達到長期控制，則需要持續(xù)監(jiān)測與管理。因此，患兒和家長應(yīng)當注意：（1）處于綠區(qū)后仍需按醫(yī)囑堅持哮喘控制治療，不能自行減藥、停藥等；（2）根據(jù)CCAAP的提示，必要時每日進行PEF測試及哮喘控制測試（針對不同年齡使用ACT、C-ACT、TRACK問卷），便于醫(yī)師根據(jù)PEF變化和用藥記錄，了解和評估患兒哮喘的控制情況；（3）遵循醫(yī)師的醫(yī)囑定期復診；（4）在日常生活中，盡量減少暴露于危險因素，如過敏原、煙草煙霧、空氣污染、干冷空氣刺激等；（5）家長應(yīng)鼓勵患兒堅持體育鍛煉，合理飲食，保持愉悅的心情，增強體質(zhì)；（6）如懷疑發(fā)生藥物不良反應(yīng)，詳細記錄，在復診時匯報給醫(yī)師，進一步確定。如何判斷與識別處于哮喘行動計劃黃區(qū)的哮喘患兒［69］？答：哮喘行動計劃中的黃區(qū)是指哮喘出現(xiàn)發(fā)作先兆、病情不穩(wěn)定?；純簯?yīng)及時加用緩解藥物，并采取哮喘行動計劃中升級治療方案，防止病情加重或惡化。如果病情平穩(wěn)的患兒突然或反復發(fā)生頻繁咳嗽、胸悶、喘息、夜間咳嗽這些癥狀之一或多種，出現(xiàn)影響日?；顒?，不能安靜睡眠，這些都是哮喘病情亮起“黃燈”警告的危險信號，PEF值出現(xiàn)下降幅度＞13%，或PEF值位于預計值或個人最佳值的60%～80%，均代表哮喘病情控制狀態(tài)處于黃區(qū)，提示已出現(xiàn)哮喘發(fā)作。如及時正確處理，病情趨于平穩(wěn)，將會回到綠區(qū)；如不及時處理則會進一步加重，進入紅區(qū)。需重視分析黃區(qū)發(fā)生的誘因，包括接觸季節(jié)性或常年性變應(yīng)原、呼吸道感染、運動、情緒變化、空氣污染、霧霾、接觸刺激性氣味、食物過敏原或原控制治療依從性差、中斷治療及使用吸入裝置技巧掌握差等情況。如何應(yīng)用PEF監(jiān)測處于黃區(qū)的哮喘患兒［8］？答：PEF儀是一種監(jiān)測肺功能變化的簡便儀器，通過測定PEF值觀察其波動，可以預測哮喘病情的變化。哮喘患兒應(yīng)每日在晨起6-8點及晚上18-20點吸入藥物治療前進行PEF測量，重復測量3次并選取最大值，記錄生成哮喘日記或繪制成圖表。當PEF監(jiān)測數(shù)值處于預計值或個人最佳值的60%～80%時，代表哮喘病情處于黃區(qū)：（1）在日常監(jiān)測中如發(fā)現(xiàn)PEF數(shù)值逐漸下降，支氣管舒張劑治療后不能持久有效，提示可能需要增加控制藥物的劑量；（2）如PEF數(shù)值經(jīng)常在綠區(qū)和黃區(qū)之間波動，說明病情控制不佳，應(yīng)加強綠區(qū)的治療；（3）如PEF數(shù)值突然下降，提示患兒出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，需啟動并執(zhí)行哮喘行動計劃黃區(qū)方案，期間及其后持續(xù)監(jiān)測癥狀和PEF數(shù)值變化，如治療后癥狀緩解且PEF數(shù)值回升并穩(wěn)定于80%及以上，代表病情趨于平穩(wěn)恢復至綠區(qū)狀態(tài)，如果用藥治療后癥狀持續(xù)無改善，PEF數(shù)值不能回升至綠區(qū)甚至繼續(xù)下降至低于60%，代表病情惡化進入紅區(qū)，需及時去醫(yī)院就診。處于黃區(qū)的哮喘患兒應(yīng)首先使用哪些藥物？如何使用［70］？答：當哮喘患兒出現(xiàn)處于黃區(qū)的先兆癥狀，PEF下降至預計值或個人最佳值的60%～80%時，需要立即啟動并執(zhí)行哮喘行動計劃黃區(qū)方案，緊急使用緩解藥物，并增加哮喘日?？刂扑幬锏膭┝?，以便盡快緩解癥狀，避免病情進一步加重。治療藥物首選吸入性速效β2受體激動劑：（1）沙丁胺醇氣霧劑經(jīng)儲霧罐吸藥（＜6歲，3～6 撳/次；≥6歲，4～10撳/次）；或（2）霧化吸入沙丁胺醇或特布他林溶液（≤20 kg，2.5 mg/次；＞20 kg，5 mg/次），并可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用異丙托溴銨；或（3）布地奈德/福莫特羅干粉劑（≥12歲，1～2吸/次），并根據(jù)治療后癥狀及PEF值的變化情況動態(tài)評估療效。如經(jīng)過緩解用藥后，癥狀明顯改善或消失，提示發(fā)作程度較輕且治療有效，此時家長應(yīng)簡要分析可能是哪些誘因?qū)е掳l(fā)作，并予以回避，執(zhí)行黃區(qū)方案，增加控制類藥物的劑量和療程；如初始治療后癥狀改善不明顯甚至加重或雖然緩解但維持時間短于4 h，需立即執(zhí)行紅區(qū)治療方案。如何判斷黃區(qū)患兒的病情得到有效緩解［4，8］？答：（1）對黃區(qū)治療反應(yīng)良好：在經(jīng)過黃區(qū)方案緩解藥物首劑治療后，第0.5～1小時內(nèi)首次監(jiān)測評估黃區(qū)癥狀（包括頻繁咳嗽、喘息、胸悶、夜間咳嗽諸項癥狀的1個或多個）明顯緩解改善，且PEF儀測定PEF達到正常值（推薦5～6歲以上兒童家長均能自備PEF儀并正確掌握PEF監(jiān)測方法，≥預計值或個人最佳值80%為正常）；3～4 h后再次評估、12～24 h后第3次評估癥狀無復發(fā)，且PEF維持正常。同時升級控制治療藥物。
（2）對黃區(qū)治療反應(yīng)一般：在經(jīng)過黃區(qū)方案緩解藥物首劑治療后，第0.5～1小時內(nèi)首次監(jiān)測評估黃區(qū)癥狀部分改善，但仍改善不全，或PEF提升但未達到正常，再次執(zhí)行黃區(qū)方案緩解藥物直至第2小時后再次評估，癥狀緩解改善，且呼氣流速峰值PEF監(jiān)測達到正常。繼續(xù)執(zhí)行黃區(qū)緩解藥物治療至第3～4小時、第12～24小時進行第3～4次評估仍無癥狀復發(fā)且PEF維持正常。
對黃區(qū)治療反應(yīng)差的患兒識別與處理詳見第87問。
哮喘行動計劃黃區(qū)管理流程圖見圖1。
黃區(qū)的患兒在什么情況下必須立即去醫(yī)院就診［4，8］？答：（1）對黃區(qū)治療反應(yīng)差的患兒應(yīng)立即去醫(yī)院就診。在經(jīng)過黃區(qū)方案緩解藥物首劑治療后癥狀無改善或惡化加重，或PEF繼續(xù)降低，提示患兒急性發(fā)作加重惡化。表現(xiàn)為呼吸費力、呼吸頻率明顯增快，鼻翼扇動、呼吸時肋骨間隙凹陷和胸骨上窩凹陷，呼吸哮鳴音響亮（或“哨聲”）、口周皮膚發(fā)紺、指（趾）甲發(fā)紺，說話時不能連續(xù)表達或說話困難、平臥困難、甚至倦怠意識障礙或已經(jīng)呼吸微弱。出現(xiàn)上述癥狀之一或幾項即提示發(fā)作嚴重，應(yīng)立即執(zhí)行紅區(qū)治療方案同時并盡快至醫(yī)院就診。
（2）有致死性哮喘發(fā)作危險因素的患兒出現(xiàn)黃區(qū)癥狀，按照紅區(qū)緩解方案立即用藥并同時盡快就近到醫(yī)院就診。危險因素包括：①既往有危及生命的哮喘發(fā)作，曾給予氣管插管、機械通氣治療；②過去1年中曾因哮喘嚴重發(fā)作緊急就醫(yī)或住院；③正在使用口服激素治療或近期剛剛停用口服激素；④哮喘控制藥物使用依從性差或未使用ICS；⑤過多使用SABA；⑥缺少CCAAP或使用CCAAP依從性差；⑦存在嚴重食物過敏；⑧合并心血管疾病或其他慢性肺部疾?。虎嵋?guī)范的哮喘用藥可及性差或因經(jīng)濟原因用藥不及；⑩有精神病史或社會心理問題。對于處在哮喘行動計劃黃區(qū)的哮喘患兒，如何升級治療［4，8］？答：黃區(qū)哮喘患兒應(yīng)迅速啟用緩解藥物速效支氣管舒張劑，首選吸入途徑。同時將原控制用藥升級。若原控制用藥為單一LTRA，加用中高劑量ICS，維持2周。若原控制用藥以ICS為主，需要考慮年齡、原使用劑量劑型（ICS或ICS/LABA）或吸入方式（氣霧劑、干粉劑、霧化吸入）來個體化制定升級方案，療程2周，具體如下：
（1）＜6歲兒童：處于黃區(qū)時，如有霧化吸入條件，首先推薦霧化吸入高劑量ICS。同時迅速啟用支氣管舒張劑，首選吸入途徑，包括霧化吸入或經(jīng)儲霧罐吸入SABA。如果在醫(yī)院外或某些特定場景中（家中、學校、托幼機構(gòu)、旅途中）沒有吸入類藥物條件，但備有口服或透皮吸收途徑的藥物時亦可選用。支氣管舒張劑療程應(yīng)根據(jù)黃區(qū)治療反應(yīng)性來個體化調(diào)整用藥頻次和療程。
（2）≥6歲兒童：將原控制類ICS劑量上調(diào)2～4倍并維持2周療程，但應(yīng)注意如原ICS劑量（氣霧劑或霧化ICS）已屬每日高劑量級別，則聯(lián)合使用支氣管舒張劑，方法同（1）；或維持原高劑量ICS同時聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素（劑量同紅區(qū)方案口服激素）。若原方案為布地奈德/福莫特羅干粉劑型，最大劑量可增至福莫特羅單日總劑量不超過36 μg（6～11歲）和54 μg（≥12歲）（如布地奈德/福莫特羅規(guī)格為80 μg/4.5 μg/吸，即為6～11歲不超過8吸，≥12歲不超過12吸）。若原控制治療方案為沙美特羅/氟替卡松干粉劑型，每日使用不能多于2次，可單獨增加ICS。答：過度使用SABA不僅會增加藥物不良反應(yīng)，還可造成β2受體功能下調(diào)，使藥物療效下降，患兒風險增加，不利于哮喘的長期控制。應(yīng)采取以下措施避免過度使用SABA。
（1）正確啟動和執(zhí)行黃區(qū)治療措施尤其是控制用藥升級、準確判斷并監(jiān)測對黃區(qū)治療反應(yīng)的療效、掌握識別哮喘發(fā)作誘因是規(guī)避過度使用SABA的3個關(guān)鍵要素。
（2）對于易于識別和規(guī)避的誘因（溫度變化、氣候變化、運動、霧霾、環(huán)境香煙或交通污染暴露、明確的過敏食物、明確的氣傳過敏原，如花粉和寵物暴露等），在規(guī)避誘因后，黃區(qū)癥狀緩解，PEF達到并維持正常值，可停用SABA，維持黃區(qū)升級控制方案2周。
（3）對于不易于識別和/或不易于規(guī)避的誘因（如氣傳過敏原的長季節(jié)周期高暴露花粉和霉菌塵螨、呼吸道病毒感染或不易于辨別的食物過敏原誘因等），一旦黃區(qū)緩解治療反應(yīng)良好，應(yīng)降低支氣管舒張劑用藥頻次和聯(lián)合用藥種類至最低后停用。如何判斷與識別處于哮喘行動計劃紅區(qū)的哮喘患兒［1］？答：哮喘行動計劃中的紅區(qū)是指嚴重的哮喘發(fā)作，需要緊急就醫(yī)或撥打急救電話。當出現(xiàn)以下任何1項，即可判斷患兒處于哮喘行動計劃紅區(qū)：（1）劇烈咳嗽伴氣喘，呈進行性加重趨勢或吸入緩解藥物無改善；（2）走路或安靜不活動時出現(xiàn)明顯呼吸困難；（3）因為呼吸困難無法走路和/或說話不能連續(xù)成句，甚至難以說話；（4）無法平臥，被迫取坐位或前弓位；（5）鼻翼扇動和/或口唇、指甲發(fā)紺；（6）焦慮或煩躁不安，甚至意識模糊；（7） PEF測定值＜60%預計值（或個人最佳值）。答：避免哮喘急性發(fā)作尤其是嚴重發(fā)作的主要措施包括：（1）堅持規(guī)范使用ICS等哮喘控制藥物使哮喘達到并維持良好控制，是預防哮喘急性發(fā)作的前提和關(guān)鍵；（2）掌握正確的吸入裝置使用方法，并確保良好的用藥依從性；（3）避免單獨或過度使用SABA，單獨使用或過度使用SABA會增加哮喘嚴重發(fā)作和哮喘相關(guān)死亡風險；（4）積極治療AR、鼻竇炎、兒童睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管返流、肥胖以及精神心理疾病等可導致哮喘控制不良的共患疾??；（5）盡量避免過敏原、煙草煙霧、空氣污染物等暴露；（6）早期識別黃區(qū)癥狀，并依據(jù)哮喘行動計劃的指引按需使用緩解藥物，短程升級控制藥物（1～2周），是避免病情進一步進展為嚴重發(fā)作（即進入紅區(qū)）的關(guān)鍵。哮喘患兒家中或身邊應(yīng)常備哪些急救藥物［4，8］？答：哮喘患兒家中或身邊應(yīng)常備的急救藥物依據(jù)患兒年齡、家中是否有霧化器等因素而定?？蛇x用以下應(yīng)急緩解藥物。
（1）SABA pMDI：如沙丁胺醇pMDI，pMDI單獨給藥時需要患兒主動配合程度高，哮喘急性發(fā)作時需通過儲霧罐輔助吸入。≤5歲兒童建議經(jīng)連接面罩的儲霧罐吸入，較大兒童可口含儲霧罐口含器經(jīng)口吸入。所有年齡段兒童均可選用SABA pMDI（聯(lián)合儲霧罐）作為備用緩解藥物。
（2）霧化吸入藥物：家中具備霧化器的患兒，可備用SABA霧化液（如沙丁胺醇或特布他林霧化溶液）、SAMA霧化溶液（如異丙托溴銨霧化溶液）、ICS霧化液［如布地奈德霧化混懸液（1 mg/2 mL）］。霧化吸入對患兒主動配合程度要求低，適用于所有年齡段患兒。
（3）低劑量ICS-福莫特羅聯(lián)合制劑：如布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（80 μg/4.5 μg /吸）。按需吸入ICS-福莫特羅聯(lián)合制劑可作為緩解治療，GINA目前推薦用于≥12歲患兒，我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》推薦用于≥6歲患兒。
（4）口服糖皮質(zhì)激素：醫(yī)師經(jīng)與家長詳細講解，確認家長可正確掌握用藥指征后，給予哮喘患兒處方口服糖皮質(zhì)激素備用。
（5）通過pMDI（經(jīng)儲霧罐輔助吸入）或霧化器吸入SABA等緩解藥物是哮喘急性發(fā)作時優(yōu)選的給藥方法，但如果因為條件限制無法獲取上述吸入藥物，可考慮備用口服緩解藥物（如口服SABA、口服氨茶堿）。如何對處于紅區(qū)的哮喘患兒進行家庭急救［4，8］？答：對嚴重哮喘急性發(fā)作，即處于紅區(qū)的患兒，需要立刻進行家庭急救，并盡快就醫(yī)或撥打急救電話。家庭急救的具體方法：
（1）如果家中具備霧化器和霧化吸入藥物，應(yīng)盡快予以霧化吸入SABA SAMA 高劑量ICS治療。如體質(zhì)量≤20 kg：沙丁胺醇或特布他林（每次2.5 mg） 異丙托溴銨（每次250 μg） 布地奈德（每次1 mg）；體質(zhì)量＞20 kg：沙丁胺醇或特布他林（每次5 mg） 異丙托溴銨（每次 500 μg） 布地奈德（每次1 mg）。3種藥物置于同一霧化藥杯同時霧化。如果病情需要，第1小時可每20 min霧化1次，最多連用3次，后續(xù)依據(jù)癥狀改善情況可間隔1～4 h重復吸入給藥，直至就診后遵醫(yī)囑用藥。
（2）如果無霧化器，可選用沙丁胺醇pMDI（100 μg/噴）經(jīng)儲霧罐吸入（≤5歲兒童經(jīng)連接面罩的儲霧罐吸入，較大兒童可口含儲霧罐口含器經(jīng)口吸入），每次按壓1噴藥物，連用4～10噴（＜6歲患兒3～6噴）。用藥頻次和間隔時間與霧化吸入方法相同。使用低劑量ICS-福莫特羅聯(lián)合制劑作為維持治療的年長患兒，可繼續(xù)使用原維持治療劑量并按需增加吸入劑量作為緩解治療。布地奈德/福莫特羅干粉吸入劑（80 μg∶4.5 μg/吸）1 d總劑量：6～11歲兒童最大量不超過8吸（相當于福莫特羅36 μg）；≥12歲兒童最大量不超過12吸（相當于福莫特羅54 μg）。但嚴重發(fā)作尤其是已經(jīng)出現(xiàn)精神意識改變的患兒，通常難以有效吸入干粉劑，建議優(yōu)選通過霧化器或pMDI（儲霧罐輔助吸入）吸入緩解藥物。
（3）口服糖皮質(zhì)激素：既往有嚴重發(fā)作病史或已啟動吸入應(yīng)急緩解藥物治療但改善不明顯的患兒，建議吸入緩解藥物同時盡快口服1次糖皮質(zhì)激素。如口服潑尼松或潑尼松龍1～2 mg/（kg·d）（每日最大劑量：2歲以下不超過20 mg，2～5歲不超過30 mg，5～11歲不超過40 mg，12歲及以上總量不超過50 mg），后續(xù)劑量和療程待急診就診時遵循醫(yī)囑執(zhí)行。紅區(qū)哮喘患兒急診就醫(yī)過程中有哪些注意事項［1］？答：紅區(qū)哮喘患兒急診就醫(yī)過程中需注意：（1）有條件可撥打急救電話，如果就醫(yī)路途遙遠盡量選擇急救車轉(zhuǎn)運；（2）根據(jù)哮喘行動計劃的指引，立即選取正確的緩解藥物、給藥方式及劑量，并持續(xù)評估；（3）保持鎮(zhèn)靜，注意動態(tài)觀察與評估病情變化，尤其對生命體征進行評估和判斷，監(jiān)測血氧飽和度、神志和呼吸狀況，并做好相應(yīng)記錄；（4）途中注意開窗通風保持空氣流通，保持氣道開放體位；（5）出現(xiàn)血氧下降或缺氧明顯癥狀，如呼吸急促、唇周發(fā)紺等需要及時給予吸氧糾正缺氧并判斷氧療效果，出現(xiàn)呼吸心跳驟停需進行必要的心肺復蘇；（6）盡管哮喘癥狀在用藥后可能得到有效改善，但仍需急診就醫(yī)，以便醫(yī)師再次評估哮喘控制水平，并相應(yīng)調(diào)整哮喘控制用藥級別，以期維持哮喘的長期穩(wěn)定控制。紅區(qū)哮喘患兒使用全身性糖皮質(zhì)激素有哪些注意事項［8，71］？答：當哮喘患兒處于紅區(qū)時，可使用全身性糖皮質(zhì)激素來減輕哮喘病情嚴重程度。但由于其起效速度較吸入用藥慢，故而常與吸入緩解藥物聯(lián)合使用，以便快速控制哮喘急性發(fā)作。使用全身性糖皮質(zhì)激素時，需注意：（1）口服給藥常選用潑尼松或潑尼松龍，一般療程為 3～5 d。靜脈用藥可選用甲潑尼龍或琥珀酸氫化可的松，可根據(jù)病情嚴重程度，4～8 h后可重復性使用。（2）增加全身糖皮質(zhì)激素的用藥劑量不能獲得更好的用藥效果，因而應(yīng)避免使用高劑量激素沖擊療法來控制兒童哮喘發(fā)作。（3）治療過程中要遵循“評估-調(diào)整治療-監(jiān)測”的管理循環(huán)，定期評估哮喘控制水平，避免長期、大劑量使用全身性糖皮質(zhì)激素。對于反復處于紅區(qū)的哮喘患兒，如何進行治療方案的調(diào)整及長期管理［72-73］？答：反復進入紅區(qū)的患兒是重點需監(jiān)測管理的人群，也是哮喘致死和發(fā)生危重癥的高危人群。因此，對于反復進入哮喘行動計劃紅區(qū)的哮喘患兒的治療和隨訪管理應(yīng)注意：（1）判斷目前治療方案是否正確，核查患兒的用藥技術(shù)及用藥依從性，尤其注意是否存在控制類藥物（如ICS）使用不足或不當；（2）建立哮喘檔案規(guī)范哮喘管理，并適當縮短隨訪間隔，密切監(jiān)測哮喘控制水平的變化及時進行用藥調(diào)整；（3）積極尋找及規(guī)避導致哮喘反復發(fā)作的誘因；（4）加強患兒及其監(jiān)護人對哮喘行動計劃黃區(qū)的認識和理解，早期識別黃區(qū)的相關(guān)征兆，及時使用相應(yīng)緩解藥物并短期調(diào)整控制用藥療程；（5）查找存在的并存癥（如鼻炎、肥胖、胃食道返流、精神心理因素等）并治療干預；（6）對于中重度過敏性哮喘患兒，可在吸入激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合生物制劑（如奧馬珠單抗等）治療。如何在醫(yī)院開展兒童哮喘的健康教育、推行CCAAP［74-76］？答：為了實現(xiàn)哮喘患兒的有效管理，必須采用醫(yī)院與家庭雙重管理策略。醫(yī)院管理具體內(nèi)容如下。
（1）分期治療：掌握CCAAP，根據(jù)急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期的不同進行治療，當哮喘急性發(fā)作時，癥狀輕微者居家治療，如無改善甚至加重，應(yīng)及時就診，在醫(yī)師指導下治療。
（2）自我管理：培訓哮喘防治知識，長期治療、定期復查等。教會家長寫哮喘日記、使用PEF儀并會判斷變異率、考核患兒正確吸入藥物技巧及早期識別哮喘發(fā)作征兆和居家開展急救等。
（3）日常生活提示：①環(huán)境：保持適宜溫度及濕度，定期開窗通風，保持充足日照，避免接觸過敏原。②飲食：營養(yǎng)均衡、規(guī)律飲食。③心理疏導：針對性的進行心理疏導和人文關(guān)懷。
（4）門診定期隨訪：哮喘治療是個長期的過程，需要不斷調(diào)整治療方案。建議有條件的醫(yī)院建立兒童哮喘標準化門診，通過醫(yī)院-社會-家庭醫(yī)師-互聯(lián)網(wǎng)-患兒家長的管理模式，使患兒得到全程管理。如何在社區(qū)開展兒童哮喘的健康教育及防治工作［77-80］？答：為使兒童哮喘得到長期控制，在社區(qū)開展兒童哮喘健康教育十分必要。
（1）普及哮喘知識，提高家長依從性：家長對哮喘的認知不足是哮喘控制不佳的重要原因，家長大多擔心藥物不良反應(yīng)，對疾病特點及疾病嚴重性缺乏認知，常自行停藥使患兒哮喘反復發(fā)作。在社區(qū)開展知識講座，提升家長對哮喘知識的認知，對家屬的疑惑及主要關(guān)心的問題解惑答疑，提高家屬對治療的依從性。
（2）采用趣味性和社交性手段，增加患兒依從性：部分患兒抗拒用藥使病情控制不佳。在社區(qū)建立“哮喘兒童俱樂部”，增加哮喘兒童之間的互動，大朋友帶領(lǐng)小朋友，以娛樂、比賽、獎勵等方式使患兒主動用藥。減低患兒因強迫用藥而產(chǎn)生抗拒甚至害怕用藥的心理。
（3）強化社區(qū)醫(yī)師的作用：社區(qū)醫(yī)師通過對轄區(qū)患兒建立健康檔案，指導患兒治療的規(guī)范性和依從性，了解患兒哮喘控制情況，當患兒病情變化或臨床癥狀出現(xiàn)時，可根據(jù)病情予以處理，必要時將患兒送往有救治條件的急診或哮喘?？崎T診就診。如何在校園做好兒童哮喘的健康教育及防治工作［81-83］？答：校園哮喘管理及防治可簡要總結(jié)為“校園-師生-自我”管理模式。發(fā)動授課教師、生活教師及同學參與兒童哮喘的管理。
首先，校醫(yī)需要具有哮喘發(fā)作處理經(jīng)驗，對新入校的學生，需了解哮喘患兒基本情況，建立檔案。給哮喘兒童提供較好的環(huán)境，如減少氣霧性殺蟲劑使用、保持教室宿舍通風、合理使用空調(diào)等。定期為哮喘學生開展哮喘相關(guān)醫(yī)學知識講座、誘發(fā)因素及藥物的正確使用。
其次，培訓一支過硬的、具有一定醫(yī)學常識的、高度負責的生活教師隊伍。同時，讓高年級的哮喘治療成功的同學給低年級的同學介紹經(jīng)驗，發(fā)揮同伴的榜樣作用。
最后，患兒自身要積極學習相關(guān)哮喘知識并訓練自我管理能力。適當?shù)捏w育鍛煉可以愉悅身心，增加與同齡人的交流機會，提高自我價值和心理素質(zhì)，如有不適及時尋求老師和同學的幫助。如何利用互聯(lián)網(wǎng)平臺做好兒童哮喘的健康教育工作［84-87］？答：利用互聯(lián)網(wǎng)平臺通過視頻、音頻、文字和圖片為患兒提供健康信息，是一種高效的教育方式。
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