慢性腎衰竭（腎衰病 脾腎兩虛證）

【醫(yī)院】首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
【科室】腎病科
關(guān)鍵詞：慢性腎衰竭
【提供醫(yī)師】趙文景

【一般情況】
患者女性，55歲。
【主訴】
發(fā)現(xiàn)血肌酐升高6年，加重1年。
【現(xiàn)病史】
患者2011年體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，130μmol/L，2012年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，服強(qiáng)的松，降壓藥，百令，金水寶等，具體不詳。2014年于南京總院治療，服降壓，百令等治療，血肌酐逐漸升高。2017年勞累后血Cr由400μmol/L升高至500μmol/L。2018年4月5日查血Cr602μmol/L?？滔掳Y：泡沫尿，無水腫，夜尿1次，畏寒明顯，腰酸乏力，雙下肢沉重，目干，視物模糊，偶有胸悶，納可眠差，大便常色黑1次/日，易腹瀉，抽搐。
【既往史】
高血壓病史10余年，可控制。
【個(gè)人史】
性情平和，飲食無偏嗜。否認(rèn)放射性物質(zhì)、毒品等接觸史。
【家族史】
否認(rèn)家族遺傳病史。
【體格檢查】
BP:140/90mmhg。舌淡暗苔薄黃。脈沉細(xì)。
【輔助檢查】
（2018.4.5）生化：Scr 602μmol/L，BUN23.3mmol/L，UA5462μmol/L，ALB44.3g/L，TP83.9g/L。

【診斷依據(jù)】
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：
患者老年女性，勞累日久，累及脾腎，濕濁邪毒留于體內(nèi)，日久濁毒內(nèi)蘊(yùn)，脾失升清，胃失和降，則惡心嘔吐，食欲不振。氣虛則乏力腰酸，陽虛則畏寒。四診合參，辨證脾腎兩虛證。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1、患者泡沫尿，無水腫，腰酸乏力，畏寒，雙下肢沉重。
2、輔助檢查：（2018.4.5）生化：Scr 602μmol/L，BUN23.3mmol/L，UA5462μmol/L，ALB44.3g/L，TP83.9g/L。
【鑒別診斷】
中醫(yī)鑒別診斷：
患者以血肌酐升高為主，當(dāng)與水腫病相鑒別。在中醫(yī)古籍中，雖無腎衰病病名，但根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“關(guān)格”、“溺毒”等?。凰[則是以體內(nèi)水液停留，泛溢肌膚，而出現(xiàn)頭面、眼瞼、四肢，甚則全身水腫。此患者無水腫，可做鑒別。
西醫(yī)鑒別診斷：
慢性腎衰竭當(dāng)與急性腎衰竭相鑒別。慢性腎衰竭多起病緩慢，伴有腎性高血壓、腎性貧血等多種并發(fā)癥，雙腎萎縮；而急性腎衰竭多無腎性貧血，雙腎大小正常或增大。此患者血肌酐升高6年，為慢性腎衰竭。
【入院診斷】
中醫(yī)診斷：腎衰病 脾腎兩虛證
西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭，高血壓3級(jí)
【治療經(jīng)過】
治法：益氣健脾，補(bǔ)腎溫陽
加味四君地鹿湯加減。

二診：2018年5月24日
病史：偶有腹脹，眼瞼水腫，畏寒，泡沫尿，夜尿1次，乏力腰酸改善，納可眠安，大便稀，排便無力。
輔助檢查：（2018.5.22）生化：血肌酐456μmol/L，尿素氮18.9mmol/L，尿酸441μmol/L。血常規(guī)：RBC3.38*1012/L、Hgb103g/L。尿常規(guī)：尿蛋白2 ，潛血 -。
查體：Bp：145/85mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。舌淡白苔薄，脈沉細(xì)。
處方：前方加減。

三診：2018年7月12日
病史：時(shí)有惡心無水腫，納眠可，大便偏干，皮膚瘙癢，畏寒，腹脹。
輔助檢查：生化：血肌酐441μmol/L，尿素氮16.4mmol/L，尿酸457μmol/L，總蛋白83.9g/L，白蛋白44.9g/L。血常規(guī)：Hgb105g/L。
查體：舌淡黯有瘀斑苔薄，脈沉細(xì)。
處方：加莪術(shù)等破血通絡(luò)。

四診：2018年9月13日
病史：少量泡沫尿，偶有眼瞼腫，口干，腰痛乏力，納眠可，大便稀2~3次/日。
查體：Bp：130/70mmHg。舌淡暗苔薄，脈沉細(xì)。
輔助檢查：（2018.9.10）生化：血肌酐374μmol/L，尿酸509μmol/L，尿素氮19.99mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白 2,BLD 。血常規(guī)：HGB104g/L
處方：前方加減。

【專家點(diǎn)評(píng)】
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)：
慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下， Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往缺乏有效的治療手段，以治療并發(fā)癥為主要方面，最終患者仍需要進(jìn)入透析治療。
古籍文獻(xiàn)：
慢性腎衰竭在古代中醫(yī)中并無相對(duì)應(yīng)的疾病病名。但根據(jù)其惡心嘔吐、小便減少等癥狀，可歸屬于“關(guān)格”。此患者為勞累日久，脾腎兩虛，因此治以健脾補(bǔ)腎，輔以祛痰泄?jié)?，以加味四君地鹿湯加減，四君子湯健脾，附片、鹿角、仙靈脾、肉桂溫陽化氣，砂仁、竹茹祛痰，蛇舌草、土茯苓等祛除濁邪。通補(bǔ)兼施，使腎得補(bǔ)，邪可去，則濁毒自降，延緩了患者的病情進(jìn)展，血肌酐逐漸下降。
（案例整理人：劉志強(qiáng)，整理時(shí)間：2018年9月20日）