黃帝問曰：五藏使人痿何也？歧伯對曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則生痿躄也；心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也；肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿；脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿；腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。

帝曰：何以得之？歧伯曰：肺者藏之長也，為心之蓋也，有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦，故曰五藏因肺熱葉焦發(fā)為痿躄，此之謂也。悲衰太甚則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕則陽氣內(nèi)動(dòng)，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也，故《本病》曰：大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿。思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋馳縱，發(fā)為筋痿，及為白淫，故《下經(jīng)》曰：筋痿者，生于肝使內(nèi)也。有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿，故《下經(jīng)》曰：肉痿者，得之濕地也。有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水藏也，今水不勝水，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿，故《下經(jīng)》曰：骨痿者，生于大熱也。 （《素問·痿論》）

首先看這段條文需要?？钡牡胤?。“故肺熱葉焦則皮毛虛薄”，這里的“肺熱葉焦則”要根據(jù)《甲乙經(jīng)》改成“故肺氣熱，則葉焦”?！凹北≈?，這個(gè)“急”字要?jiǎng)h掉，改成“則皮毛虛弱薄著”?！皹姓坳?，應(yīng)該是“樞折不挈”。

后面的“故曰五藏因肺熱葉焦發(fā)為痿躄”這兒，“五藏肺熱葉焦”是衍文，應(yīng)該刪掉?！按酥^也”也是衍文，可以刪掉。這兩處也都是根據(jù)《甲乙經(jīng)》來的。

“大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹”，這個(gè)“肌痹”應(yīng)該是“脈痹”。“筋痿者，生于肝使內(nèi)也”，《太素》的版本是沒有“肝”字的。就是“生于使內(nèi)也”，這樣文義更通暢。我們可以按《太素》來，把“肝”字給刪掉?！熬犹幭酀瘛?，這個(gè)“相”應(yīng)該改成“傷”，是“居處傷濕?！?/p>

這段條文主要是講了痿病的常見病因和基本病機(jī)，并且分別論述了五體痿的病機(jī)和臨床表現(xiàn)。

五藏都能讓人發(fā)生痿病，具體來說，是由五臟之熱引起五體痿弱不用，發(fā)為痿證?！?span style="color: rgb(38, 88, 155);box-sizing: border-box;">肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”，這是再次強(qiáng)調(diào)五體與五臟的關(guān)系。正因?yàn)橛羞@種關(guān)系的存在，所以五臟之熱，就灼傷五體，發(fā)為相應(yīng)的痿病。

以肺為例：“肺氣熱，則葉焦，則皮毛虛弱薄著，則生痿躄也。”

古人認(rèn)為肺分六葉，所以肺熱和葉焦其實(shí)是一個(gè)意思。肺氣熱，則其外合之皮毛失于津液濡養(yǎng)，表現(xiàn)為“皮毛虛弱薄著”。皮毛虛弱，是形容其枯槁?！氨≈?，是附著之意?！捌っ撊醣≈?，就是說皮毛枯槁而附著于形骸之上，了無生氣的一種狀態(tài)。

肺熱則皮毛枯槁，為什么會(huì)引起痿躄病呢？

痿躄，又叫皮痿，是指兩足痿弱不能行?！败L”的本義就是“有足而不能行”，是跛腳的意思。皮毛枯槁，則津液不布，四肢不養(yǎng)，所以出現(xiàn)痿躄病。

在《素問靈樞類纂約注》中，汪昂給這種情況打了一個(gè)比方：“猶木皮剝，則不能行津于枝干而枯也。”就好象是自然界里，我們把樹皮剝?nèi)チ?，枝葉也就隨之不能營養(yǎng)而干枯了。這個(gè)比方非常的形象。

從肺熱而生痿躄的這個(gè)病理過程，我們不難看出規(guī)律。那就是五臟熱，則五體失養(yǎng)，從而表現(xiàn)為肢體軀干的痿廢不用。理解了這一點(diǎn)，那么第一段條文對我們來說就沒什么難度了，只要把個(gè)別字意搞清楚就可以了

“心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞析不挈，脛縱而不任地也。”心合脈，屬火，其性上炎。心氣熱，則脈氣上而不下。在下面的脈氣逆之而上，則在下之脈氣自然就虛了，于是發(fā)生脈痿。

后面是在講脈痿的表現(xiàn)：“樞析不挈，脛縱而不任地。”“樞折”是指人體的大關(guān)節(jié)，比如膝、髖之類?！瓣笔恰疤彡敝?。“樞析不挈”就是各個(gè)大關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。“任地”就是在地上站著，“脛縱不能任地”，就是脛軟而不能站立的意思。可見脈痿的癥狀，還是四肢，尤其是下肢的萎廢不用。

“肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。”肝合筋。肝熱則傷津液，津液傷則不能濡養(yǎng)筋，筋失所養(yǎng)，則不能柔和伸縮，表現(xiàn)拘急痙攣。

“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！?/span>“不仁”就是不知痛癢。脾合肉。脾氣熱則不能養(yǎng)肌肉，肌肉失于氣血濡養(yǎng)，就表現(xiàn)為不知痛癢。這就是肉痿?！拔父啥省笔钦f胃中津液大耗，口渴自救的意思。

“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”腎主骨，生髓。腎氣熱則消爍腎中真陰，腎中真陰不足，則髓無以化而減，骨無以養(yǎng)而枯。骨髓不充，則腰脊無力而不能挺拔，這就是“腰脊不舉”，是骨痿的主要表現(xiàn)。

五臟一一排列下來，是不是套路基本上是一樣的？所以這段條文還是比較簡單的，發(fā)揮也比較少。

第一自然段雖然講了五體痿都是由臟氣熱所引起的，并且簡單介紹了臨床表現(xiàn)。但是并沒有深入分析引起臟氣熱的病因，也沒有詳細(xì)論述五體痿的癥狀。那么第二自然段呢，就來補(bǔ)充這部分內(nèi)容。

這段條文的行文很有規(guī)律。每臟都是按某些病因引起該臟氣熱，發(fā)為相應(yīng)的五體痿，其表現(xiàn)是什么。最后引用一句典籍之語進(jìn)行總結(jié)。文中的《本病》、《下經(jīng)》，都是在編寫《內(nèi)經(jīng)》時(shí)參考的典籍，是比《內(nèi)經(jīng)》更為古遠(yuǎn)的文獻(xiàn)。我們按原文順序，依次來學(xué)習(xí)一下五體痿。

“肺者藏之長也，為心之蓋也”，是強(qiáng)調(diào)心與肺同居上焦，關(guān)系密切。這樣就引出下文心神異常反而傷肺?！?span style="color: rgb(38, 88, 155);box-sizing: border-box;">有所失亡，所求不得”是指想做的事沒做成，想得到的東西得不到，結(jié)果搞得心情很郁悶，情志不暢。情志不暢，則氣血不行，郁而化熱，積于上焦，反而灼傷肺氣，肺氣受損，則發(fā)為喘息之癥。“肺鳴”就是喘息有聲的意思。

《集注》注曰：“有所失亡，所求不得，則心志靡寧，而火氣炎上，肺乃心之蓋，金受大刑，即發(fā)喘鳴而肺熱葉焦矣。”

“鳴則肺熱葉焦”是說，既然在外觀察到有喘息之癥，則知在內(nèi)有肺熱葉焦之病機(jī)。前面說過“肺者藏之長也”，現(xiàn)在肺熱葉焦，則不能化水谷精氣以灌注五臟，五臟因之皆熱，發(fā)為痿躄。

之前講“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則生痿躄也”的時(shí)候，說”痿躄”即皮痿之意。在這里“痿躄”的含義卻有所不同，是統(tǒng)稱所有痿證。

《類經(jīng)》說：“故五臟之痿，皆因于肺氣熱，則五臟之陰皆不足，此痿躄之生于肺也。五痿之證雖異，總皆謂之痿躄”，可為佐證。順便說一句，按張介賓的觀點(diǎn)，前面的那個(gè)“痿躄”也應(yīng)該做痿證之統(tǒng)稱來理解，算是各家學(xué)說的不同吧。單從文字來看，兩說皆可取。

這段條文講了肺熱而生痿躄的病因和表現(xiàn)。我們可以看到病因主要是情志因素，是“有所失亡，所求不得”。其它在五體痿的病因中，情志因素是非常重要的一部分。痿躄、脈痿、筋痿的發(fā)生都與情志有關(guān)，這大約與五志過極，皆可化火有關(guān)。

肺熱葉焦是痿證最重要、最常見的病機(jī)，治療方劑也很多?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》用清燥救肺湯治肺熱葉焦的痿證，算是一個(gè)比較常見的思路。

悲哀為肺志，在這里卻說“悲哀太甚則胞絡(luò)絕”，與前段心病及肺正好相對應(yīng)，是不是有點(diǎn)意思？

實(shí)際上，《素問·舉痛論》就說：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣。”心主神明，悲哀確實(shí)也是先傷心系的?！鞍j(luò)絕”不是說“胞絡(luò)”斷絕了，而是“胞絡(luò)”不通的意思，與“舉痛論”說的“上焦不通”差不多。不通則郁結(jié)，郁結(jié)就化熱?！瓣枤鈨?nèi)動(dòng)”就是說熱氣擾動(dòng)五臟。當(dāng)然，即然是上焦不通，這個(gè)“陽氣內(nèi)動(dòng)”應(yīng)該也以擾動(dòng)上焦心肺二臟為主。所以會(huì)發(fā)生“心下崩，數(shù)溲血”的癥狀。

一般認(rèn)為“心下崩”的具體表現(xiàn)就是“數(shù)溲血”，是尿血的癥狀。這是因?yàn)樾拿}受熱邪擾動(dòng)，則血熱不安，迫血下行，由小腸經(jīng)而出。這實(shí)際上是個(gè)導(dǎo)赤散證的表現(xiàn)。那么這個(gè)“心下崩，數(shù)溲血”就是脈痿的主要癥狀。

也有人認(rèn)為，是尿血的癥狀經(jīng)久不愈，則血脈受傷而發(fā)生脈痿，比如楊上善在《太素》中即持此觀點(diǎn)?！洞蠼?jīng)》是“痿論”引用的上古文獻(xiàn)。原書嘛，現(xiàn)在當(dāng)然是看不到了，只能在《內(nèi)經(jīng)》看到一些只言片語。

必須要注意的，這里雖然說脈痿的癥狀是尿血，可我們還得和前段條文相互參照來看，那么脈痿還有全身大關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，腿軟不能站立的癥狀。可不要把脈痿就理解成了一個(gè)導(dǎo)赤散證。其他的五體痿也都是這個(gè)規(guī)律。

脈痿應(yīng)當(dāng)如何治療呢？還是從病機(jī)入手來看。它病起于悲哀太過，上焦不通，內(nèi)生郁火，灼傷心包，移熱下行，傷下焦血絡(luò)而為尿血，是上有實(shí)火，下有精血不足之癥。

所以治療上就得清上而滋下。有偏于滋下的，就可以用炙甘草湯，黑地黃丸之類的方劑，比如《醫(yī)燈續(xù)焰》。也有偏于清上的，就可以用三黃。黃連、黃芩、黃柏等分為丸，名曰三補(bǔ)丸。《醫(yī)方考》中就記載用這個(gè)方子來治脈痿，并且指出“是方也，黃連瀉心火，黃柏瀉相火，黃芩瀉五臟之游火，火去則脈不厥逆，各循其經(jīng)，而手足用矣。”

“思想無窮，所愿不得”，想法很多，想要的也很多，卻得不到，這是現(xiàn)代人很常見的一種情緒狀態(tài)。“意淫于外”則主要是指過多幻想兩性之事?！端貑柦?jīng)注節(jié)解》是這么注的：“邪思妄想，意淫而已，雖無實(shí)事，而精氣已為之動(dòng)搖，故遂與入房太甚者，并足以致筋痿也。”這個(gè)“意淫”的意思已經(jīng)很清楚了?！八枷霟o窮，所愿不得”則勞思太過，心神不收，欲火灼傷，精血必然暗自耗傷。再加上或者“意淫于外”，或者“入房太甚”，戕伐腎中精氣，于是精血大虛，不能濡養(yǎng)肝筋，發(fā)生筋痿之病。

白淫，現(xiàn)在很多人解釋為慢性前列腺炎患者的滴白癥狀。這個(gè)理解太狹隘了。按王冰的注：“白淫，謂白物淫衍如精之狀，男子因溲而下，女子陰器中綿綿而下也。”白淫至少包括白濁、滑精、帶下等。甚至一些尿濁、膏淋之癥，亦在其內(nèi)。

為什么筋痿會(huì)有白淫的癥狀呢？這是欲火內(nèi)盛，迫精外出的緣故。那么肯定有人會(huì)想，如果這些白淫都是精氣所化，那這樣不停地流失，豈不是要腎精大虛，精盡人亡了！其實(shí)并不會(huì)。原因很簡單，只有藏之于腎的，才是腎精。未藏于腎，或者已經(jīng)離開本位的精氣，就不再是精氣了，而是敗精濁邪。所以雖然長遠(yuǎn)來看，相火迫精外出而為白淫一定會(huì)傷及腎精，但通常并不會(huì)出現(xiàn)腎精大虛。

總的來說，筋痿的主要病機(jī)還是欲火亢盛為主，兼見精血不足。那么治療上也就多以清肝寧心為主，兼以滋養(yǎng)陰血。歷代治筋痿的方劑非常之多，但立法大抵就在這二者之間變動(dòng)而已。

最后要補(bǔ)充一點(diǎn)，筋痿的臨床表現(xiàn)，除了白淫，筋急而攣之外，還有宗筋的痿廢不用，也就是現(xiàn)在說的陽痿。

這是因?yàn)榍瓣帪樽诮钏?，所以筋痿之病，前陰也常痿廢不用，那不就是陽痿嗎？尤其是“生于肝，使內(nèi)也”這句話，更是現(xiàn)代中醫(yī)男科論治陽痿最常引起的名言之一，常常用來說明陽痿發(fā)病與肝有關(guān)。但我們知道，這個(gè)“肝”字其實(shí)是衍文，可以刪如何進(jìn)入。這句話實(shí)際上是強(qiáng)調(diào)筋痿發(fā)病，與過度房勞有關(guān)。

“有漸于濕，以水為事"，這個(gè)“漸”就是“近”。

王冰注曰：“業(yè)惟近濕，居處澤下，皆水為事也。”從這個(gè)注可以看出，王冰認(rèn)為“以水為事”就是工作、生活的環(huán)境有比較多的水濕。比如長期在水里工作的工人，或者漁民。這個(gè)解釋后世采用最多，但是《集注》在此基礎(chǔ)上又有進(jìn)一步的發(fā)揮，把“以水為事”從環(huán)境中的水濕擴(kuò)展到在內(nèi)之水濕，說“以水為事者，好飲水漿。濕濁之留于中也。”

總之，這兩句話的意思就是由于種處原因，為水濕所傷，于是“若有所留，居處傷濕”。濕屬土，則傷脾土之合。脾合肌肉，所以說“肌肉濡漬”。水濕客于肌肉的后果是營衛(wèi)不能充養(yǎng)肌肉，于是表現(xiàn)為肌肉的麻痹不仁，這就是肉痿病。當(dāng)然，結(jié)合前面的條文，肉痿病還有胃中津液不足引起的口渴癥狀。

 久立傷骨，久行傷筋。骨合于腎，筋全于肝。腎藏精，肝藏血。久行勞倦，必傷筋骨，肝腎精血因之而傷。在這種情況下，又“逢大熱而渴”，說明出現(xiàn)了陰血大傷的情況。陰虛則不能制陽，陽盛就會(huì)有虛熱。因?yàn)楸緛砭褪歉文I精血虧虛的狀態(tài)，所以這個(gè)虛熱就容易內(nèi)舍于腎。腎中精血受虛熱灼傷，更加虧虛，結(jié)果就出現(xiàn)了“骨枯而髓虛”的情況。骨枯無力，所以就足軟不能站立?！?span style="text-indent: 2em;color: rgb(38, 88, 155);box-sizing: border-box;">足不任身”就是兩腳發(fā)軟，不能支撐身體的意思。這就是“骨痿”這段條文的字面意思。

前面說過，諸痿皆生于熱。這個(gè)熱，有實(shí)熱，也有虛熱。在骨痿的發(fā)病上，則是二者都有。

最初的“逢大熱而渴”，是實(shí)熱灼傷精血。這個(gè)“大熱”實(shí)際上指的是外界環(huán)境的熱，可以是氣候的炎熱，也可以其他原因引起的熱，比如空調(diào)、暖氣之類的人造環(huán)境。熱自外來，是為實(shí)邪。但后面的“陽氣內(nèi)伐”可就不光是實(shí)熱了，既有前在的“大熱”，也有精血虧虛以后，內(nèi)生之虛熱。本來勞倦以后，肝腎精血就已然不足，再加上熱邪的內(nèi)外煎熬，當(dāng)然就會(huì)骨枯髓減了。所以骨痿最后落腳點(diǎn)還是在虛證上。

若要治療，首先就要清內(nèi)外之熱，以保存精血；其次，還得大補(bǔ)精血才可以。典型的方劑比如虎潛丸，它既有黃柏、知母的清熱降火，也有熟地、當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)益精血，還有虎骨血肉有情之品強(qiáng)筋健骨，再佐以陳皮、鎖陽、牛膝這樣一些藥物。這個(gè)立方原則和我們治骨痿的思想是不是很合拍？