急性心力衰竭（AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。

根據(jù)是否存在淤血 （分為“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（分 為“ 暖”和“ 冷”）的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰分為4型 ：“干暖”“干冷”“濕暖”及“濕冷”，其中 “ 濕暖”型最常見(jiàn)。

急性心力衰竭診療流程圖

對(duì)于疑診病人應(yīng)盡量縮短確診時(shí)間及時(shí)展開(kāi)治療。

• 減輕心臟前后負(fù)荷；

• 改善心臟收縮及舒張功能；

• 積極去除誘因；

• 治療原發(fā)病因；

• 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能；

• 糾正急性心衰的病因和誘因，預(yù)防血栓栓塞；

• 改善急性心衰癥狀；

• 避免急性心衰復(fù)發(fā)；

• 改善生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

應(yīng)用指征：

有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。

常用利尿藥及其劑量：

既往沒(méi)有接受過(guò)利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米 20~40 mg（亦可應(yīng)用托拉塞米10 ～ 20 mg。）。

如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量。

對(duì)于嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)重的患者，可使用呋塞米40 ～ 160 mg或長(zhǎng)期每日所用口服劑量的2.5倍（5 ～ 40 mg/h輸注）或者托拉塞米20 ～ 200 mg（5 ～ 20 mg/h輸注）。

注意事項(xiàng)：

需監(jiān)測(cè)患者癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整劑量和療程。

常規(guī)利尿劑治療效果不佳，伴低鈉血癥可加用托伐普坦。

利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗時(shí)伴容量負(fù)荷過(guò)重可考慮超濾治療或其他腎臟替代治療。

急性心力衰竭常用血管擴(kuò)張藥及其劑量

應(yīng)用指征：

收縮壓是評(píng)估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。

注意事項(xiàng)：

收縮壓<90 mmHg的患者禁忌使用。

有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。

應(yīng)用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。

急性心力衰竭常用正性肌力藥及其劑量

應(yīng)用指征：

適用于癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg）伴低心排和/或組織器官低灌注的患者。

注意事項(xiàng)：

①癥狀性低血壓伴低心排或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用。

②藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。

③此類藥物可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌缺血等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。

④血壓正常、無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

⑤因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。

應(yīng)用指征：

對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，適用于已應(yīng)用正性肌力藥后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者。心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓。

注意事項(xiàng)：

這些藥物可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血和其他器官損害，用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率、血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)變化，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)盡快停用。

應(yīng)用指征：主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。

使用劑量：西地蘭 0.2~0.4 mg 緩慢靜脈注射，2~4 h 后可再用0.2mg。

注意事項(xiàng)：急性心肌梗死后24 h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。