急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化，主要臨床癥狀是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。

AHF屬心血管危重急癥，需緊急進行搶救與治療。為了盡快達到療效，AHF急性期時，通常根據(jù)患者的收縮壓和肺淤血情況，分別選用四類藥物——利尿藥、血管擴張藥和/或正性肌力藥、血管收縮藥進行靜脈給藥。

第一類 利尿藥

推薦呋塞米，備選托拉塞米、布美他尼。

適用于急性心力衰竭伴肺循環(huán)和/或體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者，有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應及早應用利尿劑。

（一）呋塞米

■ 用藥目的：

用于心力衰竭的治療。

■ 用法和用量：

• 靜脈注射，起始治療劑量20~40mg，必要時每隔2小時追加劑量，直至出現(xiàn)滿意療效。維持用藥階段可分次給藥。
  
  
• 兒童：起始按1mg/kg靜脈注射，必要時每隔2小時追加1mg/kg。最大劑量可達每日6mg/kg。新生兒應延長用藥間隔。
  
  
• 特殊人群用藥：老年人慎用，從最小劑量開始用藥；妊娠和哺乳期間的婦女慎用。
  
  

■ 禁忌證：

無尿、對磺胺藥和噻嗪類利尿藥過敏者、妊娠前3個月婦女、低鉀血癥、肝性腦病患者禁用。

■ 不良反應及處理：

體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥。用藥應從小劑量開始，根據(jù)利尿反應調整劑量。低鉀血癥時，應注意補充鉀鹽。

■ 藥物相互作用：

（二）托拉塞米

■ 用藥目的：

用于心力衰竭的治療。

■ 用法用量：

• 起始劑量為5mg或10mg，1次/d，緩慢靜脈注射，也可用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋后進行靜脈輸注。每日最大劑量為40mg，1次/d，療程不超過1周。
  
  
• 特殊人群用藥：老年患者用法用量同成年人；對兒童患者是否安全有效尚不明確。

■ 禁忌證：

腎功能衰竭無尿患者、嚴重排尿困難（如前列腺肥大）患者、肝昏迷患者、對托拉塞米或磺酰尿類過敏患者、低血壓、低血容量、低鉀或低鈉血癥患者禁用。

■ 不良反應及處理：

參考呋塞米，但產生失鉀程度輕。

■ 藥物相互作用：

（三）布美他尼

■ 用藥目的：

用于心力衰竭的治療。

■ 用法用量：

• 靜脈注射或肌內注射，成人起始每次0.5~1mg，必要時每隔2~3小時重復，每日最大劑量為10mg。
  
  
• 急性肺水腫：靜脈注射起始1~2mg，必要時隔20分鐘重復，也可2~5mg稀釋后緩慢滴注。
  
  
• 兒童：肌內或靜脈注射劑量為每次0.01~0.02mg/kg，必要時隔4~6h重復。
  
  

■ 禁忌證：

對布美他尼以及磺胺藥、噻嗪類利尿藥過敏者禁用；妊娠3個月以內的孕婦禁用。

■ 不良反應及處理：

偶見肝功能損害、粒細胞減少，肝炎患者易產生肝性腦病，可加重特發(fā)性水腫、未婚男性遺精和陰莖勃起困難。其他同呋塞米。

■ 藥物相互作用：

藥物相互作用同呋塞米。

第二類 血管擴張藥

推薦硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉，備選烏拉地爾、重組人腦利鈉肽。

可用于急性心力衰竭早期階段；適用于急性冠狀動脈綜合征伴心力衰竭的患者；適用于嚴重心力衰竭、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。

（四）硝酸甘油

■ 用藥目的：

用于心力衰竭的治療。

■ 用法用量：

• 起始劑量5~10μg/min，每5~10分鐘增加5~10μg/min，最大劑量200μg/min。
  
  
• 特殊人群用藥：老年、兒童患者用藥的安全性和效果尚不明確；孕婦及哺乳期婦女慎用。
  
  

■ 禁忌證：

對硝酸鹽過敏者、心肌梗死急性期（嚴重低血壓及心動過速時）、嚴重貧血、青光眼、顱內壓增高者禁用；禁止與5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）合用。

■ 不良反應及處理：

可見頭痛、眩暈、虛弱、心悸、心動過速、直立性低血壓、低血壓反應、暈厥、面部潮紅、藥疹和剝脫性皮炎。

■ 藥物相互作用：

（五）硝酸異山梨酯

■ 用法用量：

• 靜脈滴注，起始劑量1~2mg/h，根據(jù)患者反應調整劑量，最大劑量為8~10mg/h。用藥期間須密切觀察患者心率及血壓。
  
  
• 特殊人群用藥：兒童的安全、有效性尚未建立；老年患者根據(jù)對藥物的反應調整劑量；妊娠及哺乳期婦女謹慎使用。
  
  

■ 禁忌證：

參考硝酸甘油。

■ 不良反應及處理：

參考硝酸甘油。

■ 藥物相互作用：

與其他血管擴張藥、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、降壓藥、三環(huán)類抗抑郁藥及乙醇合用，可增強硝酸異山梨酯的降血壓效應。

（六）硝普鈉

■ 用藥目的：

用于心力衰竭的治療，包括急性肺水腫。

■ 用法用量：

• 將50mg硝普鈉粉末溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中，再稀釋于250~1000ml 5%葡萄糖液中，在避光輸液瓶中靜脈滴注。起始劑量為按體重0.5μg/kg/min。根據(jù)治療反應以0.5μg/kg/min遞增，逐漸調整劑量，常用量為3μg/kg/min，極量為10μg/kg/min?？偭繛?.5mg/kg/min。
  
  
• 兒童：靜脈滴注，劑量為1.4μg/kg/min，按效應逐漸調整用量。
  
  
• 特殊人群用藥：老年人用量宜酌減。
  
  

■ 禁忌證：

對硝普鈉過敏者、代償性高血壓（如動靜脈分流或主動脈縮窄）、妊娠及哺乳期婦女。

■ 不良反應及處理：

• 血壓降低過快過劇，出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉顫搐、神經緊張或焦慮，煩躁、胃痛、反射性心動過速或心律不齊。減量給藥或停止給藥可好轉。
  
  
• 硫氰酸鹽中毒或超量時，可出現(xiàn)運動失調、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短；停止給藥可好轉。
  
  
• 氰化物中毒或超量時，可出現(xiàn)反射消失、昏迷、心音遙遠、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大；應停止給藥并對癥治療。
  
  
• 皮膚對光敏感和出現(xiàn)皮膚石板藍樣色素沉著，停藥后經較長時間才漸退。其他過敏性皮疹，停藥后消退較快。

■ 藥物相互作用：

第三類 正性肌力藥

推薦多巴胺、多巴酚丁胺、去乙酰毛花苷，備選米力農、左西孟旦。

適用于低心排血量綜合征，如癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。

（七）多巴胺

■ 用藥目的：

• 用于心力衰竭引起的休克綜合征。
  
  
• 補充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。
  
  
• 用于洋地黃和利尿劑無效的心功能不全。
  
  

■ 用法用量：

• 靜脈滴注，起始劑量為1~5μg/kg/min，10min內以1~4μg/kg/min速度遞增，以達到最大療效。
  
  
• 慢性頑固性心力衰竭起始劑量為0.5~2μg/kg/min靜脈滴注，逐漸遞增。多數(shù)患者按1~3μg/kg/min給予即可生效。
  
  
• 危重病例起始劑量為5μg/kg/min靜脈滴注，然后以5~10μg/kg/min遞增至20~50μg/kg/min，以達到滿意效應。
  
  
• 或本品20mg加入5%葡萄糖注射液200~300ml中靜脈滴注，開始時按75~100μg/min滴入，以后根據(jù)血壓情況，可加快速度和加大濃度，但最大劑量不超過500μg/min。
  

■ 禁忌證：

嗜鉻細胞瘤、快速性心律失常、對多巴胺及其他擬交感胺類藥高度敏感者。

■ 不良反應及處理：

可見胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常。外周血管長時期收縮可導致局部壞死或壞疽。過量時可出現(xiàn)血壓升高，應停藥，必要時給予α受體阻滯劑。

■ 藥物相互作用：

（八）多巴酚丁胺

■ 用藥目的：

用于心力衰竭的治療。

■ 用法用量：

• 將多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉注射液中稀釋后，以滴速2.5~10μg/kg/min給予。劑量<15μg/kg/min時，心率和外周血管阻力基本無變化；偶用>15μg/kg/min，但需注意過大劑量仍然有可能加速心率并產生心律失常。
  
  
• 特殊人群用藥：在兒童中使用鹽酸多巴酚丁胺必須進行嚴密監(jiān)測；多巴酚丁胺在老年人中研究尚未進行，但應用預期不受限制；妊娠及哺乳期婦女應用時必須權衡利弊。
  
  

■ 禁忌證：

對本品或其他擬交感藥過敏者。

■ 不良反應及處理：

可有心悸、惡心、頭痛、胸痛、氣短等。如出現(xiàn)收縮壓增加、心率增快，多與劑量有關，應減量或暫停用藥。

■ 藥物相互作用：

（九）去乙酰毛花苷

■ 用藥目的：

用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重的治療。

■ 用法用量：

• 靜脈注射。
  
  
• 成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，首劑0.4~0.6mg，以后每2~4小時可再給0.2~0.4mg，總量1~1.6mg。
  
  
• 小兒常用量：按下列劑量分2~3次間隔3~4h給予。早產兒和足月新生兒或腎功能減退、心肌炎患兒，肌內或靜脈注射按體重0.022mg/kg，2周~3歲，按體重0.025mg/kg。靜脈注射獲滿意療效后，可改用地高辛常用維持量以保持療效。
  
  
• 特殊人群用藥：老年人需減少劑量；可通過胎盤，故妊娠后期母體用量可能適當增加，分娩后6周減量。
  
  

■ 禁忌證：

預激綜合征伴心房顫動或撲動；任何強心苷制劑中毒；室性心動過速；心室顫動；梗阻性肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動仍可考慮）。

■ 不良反應及處理：

新出現(xiàn)的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無力、軟弱。疑有洋地黃中毒時，應作地高辛血藥濃度測定。

■ 藥物相互作用：

（十）米力農

■ 用藥目的：

用于對洋地黃、利尿藥、血管擴張劑治療無效或欠佳的急、慢性頑固性心力衰竭的治療。

■ 用法用量：

• 首劑負荷劑量為25~75μg/kg，靜脈注射，在10min內注入；繼以0.375~0.750μg/kg/min靜脈滴注維持。
  
  
• 特殊人群用藥：腎功能損傷顯著延長米力農的終末消除半衰期，合并腎功能不全的患者需減慢輸液速度；老年人無需采用特殊劑量。
  
  

■ 禁忌證：

對米力農過敏患者。

■ 不良反應及處理：

少見頭痛、室性心律失常、無力、血小板計數(shù)減少；過量時可有低血壓、心動過速。如血壓過度降低，應減慢輸液速度或停止輸液。

■ 藥物相互作用：

（十一）左西孟旦

■ 用藥目的：

傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管轉換酶抑制劑和洋地黃類）療效不佳，需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。

■ 用法用量：

• 給藥前需稀釋。
  
  
• 僅用于靜脈輸注，可通過外周或中央靜脈輸注給藥。
  
  
• 初始負荷劑量為6～12μg/kg，時間應＞10min，之后應持續(xù)輸注0.1μg/kg/min。在負荷劑量給藥時以及持續(xù)給藥開始30～60min內，應觀察患者的反應，根據(jù)患者反應調整劑量。治療過程中必須對心電圖、血壓、心率進行監(jiān)測，同時測定尿量。
  
  
• 特殊人群用藥：孕婦使用時應權衡利弊后再使用；哺乳期婦女在輸注左西孟旦后14d內不可進行授乳。左西孟旦不能用于兒童或18歲以下青少年。老年患者使用，無須調整劑量。
  
  

■ 禁忌證：

對左西孟旦或其他任何輔料過敏者；顯著影響心室充盈或/和射血功能的機械性阻塞性疾病；嚴重的肝、腎（肌酸酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者；嚴重低血壓和心動過速患者；有尖端扭轉型室性心動過速（TdP）病史的患者。

■ 不良反應及處理：

常見頭痛、低血壓、室性心動過速、低鉀血癥、失眠、頭暈、心動過速、室性早搏、心力衰竭、心肌缺血、早搏、惡心、便秘、腹瀉、嘔吐、血紅蛋白減少等。

■ 藥物相互作用：

• 左西孟旦有引起低血壓的風險，與其他血管活性藥物同時輸注時應謹慎。
  
  
• 健康志愿者同時使用左西孟旦與單硝酸異山梨酯時發(fā)生體位性低血壓的反應明顯增強。

第四類 血管收縮藥

推薦去甲腎上腺素、腎上腺素。

適用于應用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注。

（十二）去甲腎上腺素

■ 用藥目的：

用于治療血容量不足所致的休克、低血壓。

■ 用法用量：

• 用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注。
  
  
• 成人常用量：開始以8~12μg/min速度滴注，調整滴速以達到血壓升到理想水平；維持量為2~4μg/min。必要時可增加劑量，但需注意保持或補足血容量。
  
  
• 兒童常用量：開始按體重以0.02~0.1μg/kg/min速度滴注，按需要調節(jié)滴速。
  
  

■ 禁忌證：

可卡因中毒及心動過速患者；對其他擬交感胺類藥交叉過敏反應者。

■ 不良反應及處理：

• 藥液外漏可引起局部組織壞死，如發(fā)現(xiàn)外漏應更換注射部位，進行熱敷，并用α受體阻滯劑酚妥拉明作局部浸潤注射治療；
  
  
• 去甲腎上腺素強烈的血管收縮可以使重要臟器器官血流減少，如腎血流銳減后尿量減少，因此用藥期間多飲水，保持尿量；
  
  
• 在缺氧、電解質平衡失調、器質性心臟病患者中或過量時，可出現(xiàn)心律失常；過量時可出現(xiàn)嚴重頭痛及高血壓、心率緩慢、嘔吐、抽搐。
  
  

■ 藥物相互作用：

（十三）腎上腺素

■用藥目的：

用于應用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的治療。

■ 用法用量：

• 常用量：皮下注射，0.25~1mg/次；極量：皮下注射，1mg/次。
  
  
• 用于心肺復蘇時，首先1mg靜脈注射，效果不佳時可每3~5分鐘重復靜脈注射用藥，1~2mg/次，總劑量通常不超過10mg。
  
  

■ 禁忌證：

高血壓；器質性心臟?。还跔顒用}疾?。惶悄虿。患谞钕俟δ芸哼M；洋地黃中毒；外傷性及出血性休克；心源性哮喘等。

■ 不良反應及處理：

心悸、頭痛、血壓升高、震顫、無力、眩暈、嘔吐、四肢發(fā)涼；有時可有心律失常，嚴重者可由于心室顫動而致死；用藥局部水腫、充血、炎癥。

■ 藥物相互作用：