作者：廣東省藥學會 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 增城院區(qū) 周永恒

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）抗高血壓藥有卡托普利、依那普利等，因這類藥物名含有“普利”，常用于降血壓，故通俗稱“普利類”降壓藥。這一類降壓藥在使用過程中有什么注意事項呢？讓我們一起來了解一下。

一、“普利類”常見藥物有哪些？

常見的藥物有：卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、貝那普利、咪達普利、西拉普利、福辛普利。

二、適應(yīng)癥

高血壓、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定型冠心病、合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等疾病的冠心病。

三、合理用藥要點

1.給藥劑量須遵循個體化原則，起始劑量從最小推薦劑量開始，按療效或患者耐受性予以調(diào)整，逐漸增加劑量。

2.冠心病患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）應(yīng)遵循3R 原則，即：

1）Right time（早期、全程和足量）；

2）Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑均應(yīng)使用）；

3）Right drug（選擇安全、依從性好的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物）。

四、安全用藥要點

1.禁忌證

1）血管性水腫、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑過敏、妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑絕對禁忌證。

2）血鉀＞6.0mmol/L 或者血肌酐增幅＞50％或＞265μmol/L（3mg/dl）時應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

3）輕度腎功能不全（肌酐＜265μmol/L）、輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）或相對低血壓（收縮壓＜90mmHg）不是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療的禁忌證，但應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。

4）左心室流出道梗阻的患者（如主動脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌?。┎灰耸褂醚芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

2. 高鉀血癥

1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高，較常見于慢性心力衰竭、老年、腎功能受損、糖尿病、應(yīng)用保鉀利尿劑或非甾體類抗炎藥的患者。

2）老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關(guān)節(jié)炎而應(yīng)用非甾體抗炎藥（布洛芬、雙氯芬酸鈉等），若與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。

3. 急性腎損傷

1）用藥最初2個月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜30%為預(yù)期反應(yīng)，可繼續(xù)治療；升幅＞30%~50%為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除，待肌酐正常后再用。

2）腎功能異?；颊呤褂醚芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，宜選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為好：如使用福辛普利在肝腎功能不全、老年患者中無需調(diào)整劑量。

五、用藥注意事項急性冠狀動脈綜合征臨床應(yīng)用注意點

（1）早期：急性心肌梗死早期口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可降低死亡率，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)在發(fā)病24 h內(nèi)開始應(yīng)用。

（2）長期：所有急性心肌梗死后的患者都需要長期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。急性心肌梗死早期因各種原因未使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者，應(yīng)該盡早并長期使用。

（3）獲益：合并心力衰竭、心房顫動或前壁大面積心肌梗死等高?；颊攉@益更大。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。早期干預(yù)方案通常在24 ~ 48 h 內(nèi)用到足量。

穩(wěn)定型冠心病臨床應(yīng)用注意點

（1）強調(diào)長期使用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 治療的長期目標為改善生存和預(yù)后。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物作為改善預(yù)后的藥物，尤其需要重視長期使用的問題。

（2）正確的使用方法和劑量：同樣采用劑量逐漸遞增的方法，從小劑量開始逐漸遞增直至達到目標劑量。對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免劑量激增帶來降壓過度，加重腎功能損傷。一般每隔1 ~ 2 周劑量倍增1 次。有低血壓、糖尿病、慢性腎病以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。

（3）冠心病及合并心力衰竭、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療，如確實不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），再考慮更換為血管緊張素受體拮抗劑（ARB如氯沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦、替米沙坦等）治療。不推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體拮抗劑（ARB ）聯(lián)合應(yīng)用。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑最常見的不良反應(yīng)是咳嗽，多為無痰干咳，夜間重，與給藥劑量無關(guān)，停藥后消失?？人圆粐乐?、可以耐受的患者，可以繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；若咳嗽持續(xù)、劇烈者須停藥，可改用血管緊張素受體拮抗劑類藥物，也可嘗試換用咳嗽發(fā)生率較低的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如福辛普利等。

（5）使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、血漿腎素活性高的患者，首次給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 治療后可能出現(xiàn)血壓迅速下降，特別多見于慢性心力衰竭患者。

（6）胃中食物可使卡托普利片吸收減少30—40%，故宜在餐前1小時服藥，其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物與進餐無關(guān)。抗酸藥可能影響福辛普利的吸收，福辛普利和抗酸藥必須分開服用，至少相隔2小時。

一審專家：廣東省藥學會 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 增城院區(qū) 臨床藥師團隊

二審專家：廣東省藥學會 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 增城院區(qū) 劉春霞