【原】【射頻消融】量化消融對陣發(fā)性房顫患者心臟結構和功能的影響

實用心電學雜志 2021-03-23

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循心電蹤跡，探心臟奧秘！

作者：胡銘晟，王曉飛，鄒操，等

作者單位：蘇州大學附屬第一醫(yī)院

基金項目：蘇州市衛(wèi)生青年骨干全國導師制培訓項目；蘇州大學橫向課題（H190426）

摘要

目的探討陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)患者經(jīng)量化消融術后心臟結構和功能的變化。方法回顧性分析經(jīng)量化消融的188例PAF患者的臨床資料和術后隨訪資料，其中64例在Carto3系統(tǒng)Visitag模塊指導下進行逐點式射頻消融，124例在消融指數(shù)指導下進行逐點式射頻消融。根據(jù)術后復發(fā)與否分成兩組：復發(fā)組（n＝31）和未復發(fā)組（n=157）。房顫復發(fā)定義為3個月空白期后出現(xiàn)持續(xù)時間≥30 s的房性心動過速、心房撲動、房顫等快速型房性心律失常。利用心臟超聲檢查測量術前和術后3個月的心房和心室內(nèi)徑、左室收縮和舒張功能等指標。結果 ① 平均隨訪時間為（14.4±8.3）個月，房顫量化消融總體成功率為83.5%（157/188），PAF伴左心房內(nèi)徑(LAD)＜40 mm和LAD≥40 mm者量化消融成功率分別為89.1%（57/64）和80.6%（100/124）；② 未復發(fā)組術后LAD和右心房內(nèi)徑（RAD）明顯縮小、二尖瓣E峰流速顯著降低（P均＜0.05）；而復發(fā)組術后RAD明顯縮?。?em style="box-sizing: border-box;">P＜0.05），左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)顯著增加（P＜0.05），兩組其他指標間的差異無統(tǒng)計學意義；③ 消融術前，與PAF伴LAD＜40 mm者比較，PAF伴LAD≥40 mm者的LAD、RAD、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、二尖瓣E峰和三尖瓣反流壓明顯增大，LVEF值顯著降低（P均＜0.05）；PAF伴LAD＜40 mm患者術后RAD明顯縮小、二尖瓣A峰明顯降低（P均＜0.05）；PAF伴LAD≥40 mm患者術后LAD、RAD顯著減小，二尖瓣E峰明顯降低，LVEF明顯增加（P均＜0.05）。結論量化消融治療PAF患者的中遠期成功率較高，并且可部分逆轉(zhuǎn)左右心房重構以及心室功能。

關鍵詞

陣發(fā)性房顫；量化消融；消融指數(shù)；超聲心動圖；心臟結構；心臟功能

引用格式：胡銘晟,王曉飛,鄒操,等.量化消融對陣發(fā)性房顫患者心臟結構和功能的影響[J].實用心電學雜志,2021, 30(1): 1-7.

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聽作者對文章的講述

房顫是臨床常見的心律失常，患病率隨著年齡的增加而上升。房顫不僅引起患者胸悶心悸等軀體不適，同時也會帶來腦卒中、血栓栓塞、心力衰竭(心衰)等危害。導管消融目前已成為公認有效的房顫治療方法，與單純藥物治療相比，可明顯降低心律失常所造成的經(jīng)濟負擔，且能明顯提高患者的生活質(zhì)量。量化消融是近幾年提出的新概念，與傳統(tǒng)經(jīng)驗消融的不同在于引入了消融損傷程度的量化評價指標。壓力監(jiān)測導管的出現(xiàn)使得貼壁壓力大小和方向有了量化指標，在此基礎上發(fā)展起來的Carto3 Visitag模塊和消融指數(shù)整合了導管穩(wěn)定性、貼壁壓力、消融時間和功率等客觀指標，從而保證每個消融點的連續(xù)性和透壁性損傷，可提高手術的中遠期成功率并能減少并發(fā)癥。目前對Visitag模塊和消融指數(shù)的研究多是探討其成功率和安全性，而缺乏對術后心臟結構和功能改善方面的觀察。本研究旨在通過回顧性分析陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation，PAF)患者在Visitag模塊或消融指數(shù)指導下的量化消融術后心臟超聲檢查參數(shù)的變化，評估量化消融對心臟結構和功能的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年11月至2019年9月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院行射頻消融術的188例PAF患者的基線資料和隨訪資料。根據(jù)房顫術后空白期（3個月）后復發(fā)與否分為兩組：未復發(fā)組（n=157例）和復發(fā)組（n=31例）。PAF定義為房顫發(fā)作持續(xù)時間≤7 d，一般能自行終止。

1.2 病例入選和排除標準

1.2.1 納入標準

① 經(jīng)12導聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖明確診斷為PAF者；② 常規(guī)抗心律失常藥物治療效果不佳或無效者；③ 首次行房顫射頻消融術者。

1.2.2排除標準

① 年齡≥80歲；② 近3個月內(nèi)有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛；③ 擴張型心肌病、肥厚型心肌病等器質(zhì)性心臟病或嚴重的瓣膜反流；④ 術前經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)存在左心房血栓；⑤ 合并肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病等肺部疾?。虎?永久性起搏器植入術后。

1.3 手術流程

1.3.1術前準備

患者行經(jīng)胸超聲心動圖、CT左心房重建和常規(guī)實驗室檢查。術前24 h內(nèi)行經(jīng)食管心臟超聲檢查，排除左心房血栓。

1.3.2 手術方案

局麻下穿刺右側頸內(nèi)靜脈，送入10極冠狀竇電極至冠狀靜脈遠端并與皮膚固定；穿刺右側股靜脈2次，送入2根SL1長鞘；經(jīng) SL1 長鞘送入房間隔穿刺針后，穿刺房間隔2次；立即給予普通肝素，首劑是100 U/kg，隨后追加1 000 U/h；經(jīng)其中一根SL1長鞘送入Lasso電極（美國Biosense Webster公司)；通過另一根SL1長鞘行選擇性左、右肺靜脈造影。

1.3.3建模

在Carto3定位下，通過SL1長鞘送入SmartTouch冷鹽水灌注射頻消融電極（美國Biosense Webster公司)，構建左心房、肺靜脈三維模型，確定左心耳和肺靜脈開口位置；設置肺靜脈前庭環(huán)狀消融線。

1.3.4射頻消融策略

(1) Visitag策略。全程采用呼吸門控；Visitag模塊參數(shù)設置：導管穩(wěn)定性為最大移動范圍2.5 mm、最小時間5 s；FOT為壓力超過 5 g的時間占比大于40%；點與點間距離＜6 mm；壓力保持在5～15 g；前壁功率30～35 W，消融時間25～30 s；后壁功率25～30 W，消融時間15～20 s；冷鹽水流速17 mL/min，溫度35 ℃。(2) 消融指數(shù)策略。以前壁和嵴部消融指數(shù)≥400以及后壁、頂部和下壁消融指數(shù)≥300為消融目標，具體可參照我們的既往研究。

1.3.5 消融終點

所有肺靜脈內(nèi)電位均消失且各消融線完全阻滯，且起搏驗證左心房與肺靜脈間為傳導雙向阻滯；若存在非肺靜脈觸發(fā)灶，則加以消融；觀察20 min后，若肺靜脈與左心房間電傳導未恢復，則結束消融。

1.4 術后治療及隨訪

患者術后服用華法林或新型口服抗凝藥2～3個月，若血栓栓塞風險高，則適當延長抗凝時間。術后常規(guī)停用抗心律失常藥物；術前發(fā)作頻繁者，服胺碘酮或普羅帕酮2～3個月。術后3、6、12個月門診復查超聲心動圖和動態(tài)心電圖，并定期對患者行電話跟蹤隨訪。其間患者若出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，則立即行心電圖檢查。術后復發(fā)評判標準：術后3個月空白期后常規(guī)心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄到持續(xù)時間>30 s的房顫、心房撲動及房性心動過速。

1.5 多普勒心臟超聲檢查

術前及術后3個月心臟超聲檢查均采用GE公司的Vivid E9彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1.7～3.4 MHz。受檢者取左側臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。分別取胸骨旁左室長軸切面和心尖四腔切面，測量左心房內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和二尖瓣口舒張早期血流速度峰值（E峰）、二尖瓣口舒張晚期血流速度峰值（A峰）等指標。1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示；計數(shù)資料以%表示，采用χ²檢驗或精確Fisher檢驗。針對符合正態(tài)分布的計量資料,同一患者術前、術后比較采用配對樣本t檢驗；對于非正態(tài)分布計量資料，術前、術后比較采用配對樣本的Wilcoxon符號秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 復發(fā)組與未復發(fā)組術前臨床基線資料比較

本研究共納入188例PAF患者，年齡30～79（62.2±9.3）歲，其中男99例（52.7%），女89例（47.3%)，平均病程（24.4±37.8）個月，CHA2DS2-VASc評分平均（1.7±1.2）分?；颊咧性l(fā)性高血壓103例（54.8%），糖尿病17例（9.0%），冠心病16例（8.5%），甲亢或甲減26例（13.8%）；平均隨訪時間（14.4±8.3）個月，至隨訪終點時PAF消融成功率為83.5%(157/188)。PAF復發(fā)組和未復發(fā)組在年齡、性別比例、合并糖尿病等指標間的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 復發(fā)組與未復發(fā)組術前、術后心臟結構和功能的比較

兩組患者術前心臟超聲檢查顯示結構和功能指標間的差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。未復發(fā)組患者術后3個月時LAD、RAD、二尖瓣E峰流速較術前明顯減小（P均＜0.01），而復發(fā)組患者術后較術前RAD顯著減小，LVEF顯著增加（P均＜0.01）。兩組患者術前術后其他指標間的差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 伴LAD<40 mm者和≥40 mm者臨床基線資料的比較

根據(jù)PAF患者術前LAD是否大于40 mm分為兩組。兩組基線資料比較顯示，LAD≥40 mm者和LAD<40 mm者相比，年齡、BMI、CHA2DS2-VASc評分、患高血壓比例均增加(P<0.01)，而性別比例、伴糖尿病比例等其他指標比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.4 LAD<40 mm者和≥40 mm者量化消融前后心臟超聲檢查結果的比較

與LAD<40 mm者術前相比，PAF伴LAD≥40 mm者術前RAD、LVEDD、LVESD、E峰、三尖瓣反流壓明顯增加（P均＜0.05），而LVEF值明顯降低（P＜0.05）。PAF伴LAD<40 mm和LAD≥40 mm者量化消融成功率分別為89.1%（57/64）、80.6%（100/124）(χ²＝2.172，P=0.141)。與術前相比，PAF伴LAD<40 mm者術后RAD明顯減小(P<0.01)、二尖瓣A峰明顯下降（P＜0.05）、三尖瓣反流壓呈下降趨勢（P=0.061）；而PAF伴LAD≥40 mm者術后LAD、RAD明顯減小，二尖瓣E峰明顯下降（P均＜0.05），LVEF值明顯增加（P＜0.05）。見表4。

3 討論

本研究對PAF患者在Carto3三維標測系統(tǒng)的Visitag模塊或消融指數(shù)指導下行房顫量化消融進行了隨訪觀察。結果顯示，總體中遠期成功率為83.5%；未復發(fā)組術后雙心房內(nèi)徑減??；復發(fā)組術后RAD減小，LVEF增加；與術前相比，PAF伴LAD≥40 mm者術后左右心房內(nèi)徑、二尖瓣E峰均下降、LVEF值增加。這表明量化消融對于PAF患者成功率較高，而且可部分逆轉(zhuǎn)心房重構并能改善心室功能。

導管消融已逐漸成為房顫一線治療方法，而環(huán)肺靜脈消融是目前的基本術式。傳統(tǒng)的拖曳術式消融多依賴于術者的經(jīng)驗，消融效果不一致且術后復發(fā)率較高。盡管貼靠壓力和壓力時間積分等量化指標可提高房顫消融的成功率，但是仍有高達2/3的患者在首次消融后2～3個月行二次手術時發(fā)現(xiàn)至少有1條肺靜脈電位恢復。近幾年興起的Visitag模塊是集成于Carto3三維標測系統(tǒng)內(nèi)的自動采點模塊，采用逐點連續(xù)消融方式。與傳統(tǒng)人工采點不同，自動采點模塊可預先設置貼靠壓力、導管移動范圍和貼靠時間等穩(wěn)定性參數(shù)，達標后自動取點，并且可顯示每個消融點的消融信息，亦可回顧分析Visitag點、尋找漏點進行補點，這些均有利于形成連續(xù)有效的透壁性損傷而產(chǎn)生持久的肺靜脈隔離，從而提高消融成功率。國外一項關于使用Visitag模塊的多中心前瞻性研究顯示，隨訪1年后Visitag組比貼靠壓力組（僅使用接觸壓力導管）總體成功率更高（77.5% vs. 55.8%）。另外，消融指數(shù)是一個新的量化消融指標，將貼靠壓力、消融時間和功率納入加權對數(shù)公式，從而克服了壓力時間積分只是壓力和時間簡單乘積的不足。既往一項對178例PAF患者的傾向匹配分析發(fā)現(xiàn)，消融指數(shù)指導下的房顫消融在急性肺靜脈電位恢復、1年成功率和并發(fā)癥方面均顯著優(yōu)于單純貼靠壓力指導下的消融。本研究結果顯示，PAF患者進行量化消融的中遠期成功率為83.5%，優(yōu)于本研究組既往經(jīng)驗性消融的成功率，表明使用Visitag模塊和消融指數(shù)進行量化消融可提高房顫消融的中遠期成功率。

房顫能引起心房的電學和結構重構，而這又會促進房顫自身的進展，所以竇性心律的恢復和維持對逆轉(zhuǎn)心房重構有重大意義。目前已有大量研究證實，射頻消融術后房顫患者LAD可明顯減小，甚至恢復正常，并且左心室功能如LVEF等指標亦可恢復。本研究結果顯示，術后不僅未復發(fā)組LAD明顯減小，而且復發(fā)組LAD亦顯著縮??；另外，PAF伴LAD≥40 mm者術后LAD明顯縮小，而LAD正常者術前術后LAD無變化；這些表明房顫量化消融可部分逆轉(zhuǎn)左心房重構，且對左心房大小正常者無不良影響。另外本研究還顯示，無論復發(fā)組還是未復發(fā)組，量化消融術后RAD均明顯減小；同樣，無論是PAF伴LAD<40 mm組還是≥40 mm組，量化消融術后RAD均減小。這些說明PAF患者除了發(fā)生左心房重構外，右心房也存在不同程度的重構，經(jīng)量化消融后同樣可部分得到逆轉(zhuǎn)。既往一項采用磁共振成像進行測量的研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者在成功復律后，右心房重構比其他心腔更容易逆轉(zhuǎn)。其機制可能是因為右心房順應性較左心房好，對血流動力學變化更為敏感；消融術后三尖瓣反流壓的下降可減輕右心房內(nèi)壓，從而減少對右心房心肌細胞的牽拉，促進右心房重構逆轉(zhuǎn)。因此本研究中無論房顫復發(fā)組還是未復發(fā)組以及LAD<40 mm和≥40 mm者，量化消融術后RAD均較術前減少。

既往一項多中心前瞻性研究通過對1 273例房顫患者（PAF患者717例，171例合并心衰）為期3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，接受消融后患者LVEF和心衰癥狀均得到改善。本研究發(fā)現(xiàn)與伴LAD<40 mm組相比，PAF伴LAD≥40 mm者術前LVEDD、LVESD、二尖瓣E峰、LVEF值降低，提示PAF伴左心房重構者同時也伴有左心室結構和功能的改變。本研究中復發(fā)組術前LVEF值低于未復發(fā)組，這是由于復發(fā)組包括4例心衰患者（術前LVEF值平均為0.43），而在量化消融術后，這4例患者LVEF值均有所提高（平均0.65），這可能與術后房顫發(fā)作頻率降低或不伴快速心室率、持續(xù)時間短等有關，所以本研究中復發(fā)組患者盡管房顫復發(fā)，但總的LVEF平均值較術前增加。二尖瓣E峰主要受左心室舒張功能和左心室充盈壓影響。既往關于心臟舒張功能參數(shù)和房顫發(fā)生風險的研究指出，二尖瓣E峰的升高和房顫的發(fā)生密切相關。本研究結果顯示，PAF未復發(fā)組和復發(fā)組術后二尖瓣E峰均較術前有下降趨勢；PAF伴LAD≥40 mm者消融術后LVEF值明顯增加，且二尖瓣E峰降低。這些變化提示PAF量化消融術后左心室收縮和舒張功能均有所改善。另外，本研究中PAF伴LAD<40 mm者量化消融術后二尖瓣A峰較術前下降，可能與心房頓抑致左心房收縮功能暫時降低有關。

綜上，量化消融治療PAF的中遠期成功率較高，并且可部分逆轉(zhuǎn)左、右心房重構以及左心室收縮和舒張功能。

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