什么是房顫的導(dǎo)管消融術(shù)？

    有研究表明，至少95%左右的陣發(fā)性房顫和左心房的肺靜脈有密切的關(guān)系。通常情況下人類有四根肺靜脈從心臟左心房的后部匯入，少數(shù)患者可以多于或少于4根。導(dǎo)管射頻消融術(shù)是通過周圍靜脈血管將直徑2.67mm（與普通圓珠筆芯類似）的射頻消融導(dǎo)管送入到左心房，在心房與肺靜脈連接的部位發(fā)放高頻電磁波，即射頻能量，沿著肺靜脈開口消融一周，射頻能量產(chǎn)生熱量使得周圍心房肌肉組織溫度升高（一般不超過40℃），形成環(huán)形的疤痕，將引起心房顫動(dòng)發(fā)作的肺靜脈的異常激動(dòng)阻斷在肺靜脈內(nèi)，使之不能傳導(dǎo)至左心房，從而達(dá)到根治房顫的目的。對(duì)于持續(xù)性房顫，消融手術(shù)會(huì)更加復(fù)雜，但均局限在心房?jī)?nèi)。

    房顫射頻消融術(shù)為介入性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷很小，僅在左右股靜脈（大腿根部）有兩處穿刺點(diǎn)。手術(shù)為局部麻醉，患者全程處于清醒狀態(tài)，多數(shù)患者術(shù)中消融時(shí)可有輕微燒灼感，但多可耐受，手術(shù)時(shí)間約3小時(shí)左右。術(shù)后需平臥12小時(shí)，即可下床活動(dòng)，觀察1天，無復(fù)發(fā)、無并發(fā)癥的患者即可出院。

房顫肺靜脈隔離手術(shù) 圖為Carto-Merge技術(shù)重建出的左心房三維構(gòu)型，紅色點(diǎn)為環(huán)繞兩側(cè)肺靜脈消融過的地方。消融點(diǎn)集點(diǎn)成線，形成兩條環(huán)狀的消融線，從而將肺靜脈內(nèi)導(dǎo)致房顫的異常電活動(dòng)與左房隔離開來，使之不能再激動(dòng)心房形成房顫

哪些患者適合做導(dǎo)管消融術(shù)

    （1）比較適合射頻消融的房顫為：①無基礎(chǔ)心臟病的房顫，即所謂的孤立性房顫或特發(fā)性房顫患者；②控制良好的高血壓患者合并的房顫；③甲狀腺功能異常得到控制后的房顫患者（控制6個(gè)月以后比較好）。上述這部分患者基礎(chǔ)心臟病比較輕，相對(duì)而言房顫可能帶來較大的危害，實(shí)施射頻消融風(fēng)險(xiǎn)低、收益高，建議這幾類患者首選射頻消融術(shù)。

    （2）可以實(shí)施射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥：①合并冠心病的房顫，經(jīng)充分抗心肌缺血治療后；②合并肥厚型心肌病的房顫患者；③風(fēng)濕性瓣膜病瓣膜置換術(shù)后的房顫；④心力衰竭合并房顫的患者；這幾類患者合并有較嚴(yán)重的心臟病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但房顫為這幾類患者帶來的血流動(dòng)力學(xué)紊亂的危害更大，考慮到房顫糾正后可能會(huì)給患者帶來很大的益處，因此在經(jīng)驗(yàn)豐富的房顫中心，也作為射頻消融的適應(yīng)癥。

房顫導(dǎo)管消融的風(fēng)險(xiǎn)

    總體來說，房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一個(gè)比較安全的手術(shù)。但與其他有創(chuàng)性操作一樣，房顫射頻消融術(shù)也存在風(fēng)險(xiǎn)，最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括：①心包填塞：即術(shù)中心房穿孔。此并發(fā)癥雖然兇險(xiǎn)，但可通過心包穿刺引流或外科手術(shù)止血解除；②腦梗塞：原因主要是術(shù)前患者心房?jī)?nèi)即有血栓術(shù)中或術(shù)后脫落，或因?yàn)樾g(shù)后心房機(jī)械收縮功能暫沒有完全恢復(fù)導(dǎo)致血栓形成。此并發(fā)癥可通過術(shù)前嚴(yán)格仔細(xì)的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查和圍手術(shù)期抗凝來減低其發(fā)生率。③左房-食管瘺：該并發(fā)癥一旦出現(xiàn)死亡率很高，但在有經(jīng)驗(yàn)的中心，該并發(fā)癥的發(fā)生率是很低的。上述3種并發(fā)癥均可通過一些防范措施降低其發(fā)生率，并可通過補(bǔ)救措施降低患者死亡率。

房顫導(dǎo)管消融術(shù)前準(zhǔn)備

    房顫手術(shù)前需做如下準(zhǔn)備：(1)完善術(shù)前檢查：血尿便常規(guī)、出凝血時(shí)間、甲狀腺功能、肝腎功能等；記錄正常和房顫發(fā)作時(shí)的心電圖；消融當(dāng)天或前1天常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，明確左心房是否有血栓。如有心房血栓的證據(jù)，必須正規(guī)抗凝至少3個(gè)月，證實(shí)血栓消失后再做導(dǎo)管消融治療；x線胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖了解心腔大小和心臟功能；心臟和肺靜脈多排CT或MRI成像不但可了解肺靜脈形態(tài)和解剖變異，術(shù)中可用三維標(biāo)測(cè)融合MRI或CT影像技術(shù)指導(dǎo)消融。(2)消融術(shù)前抗凝：一般所有房顫患者，均需口服華法林(維持INR1.6～2.5)至少3周，術(shù)前停用3天，靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素（即打肚皮針）替代，但也有證據(jù)證實(shí)術(shù)前不停用華法林并不增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。故目前各個(gè)醫(yī)院策略可能稍有不同。(3)消融術(shù)前藥物治療：根據(jù)治療需要，可繼續(xù)應(yīng)用與房顫無關(guān)的藥物；為避免抗心律失常藥物對(duì)消融過程中的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個(gè)半衰期。但在心律失常癥狀嚴(yán)重時(shí)，有效的抗心律失常藥物可繼續(xù)應(yīng)用。

 房顫導(dǎo)管消融的成功率和影響成功率的因素

    陣發(fā)性房顫患者單次射頻消融手術(shù)成功率約70%，持續(xù)性或持久性房顫患者單次手術(shù)成功率約60%，第二次或第三次手術(shù)后累計(jì)成功率可達(dá)90%。患者的心臟解剖形態(tài)將影響手術(shù)操作是否順利，與手術(shù)成功率有關(guān)。一些臨床因素也影響手術(shù)成功率，如年齡、病程長(zhǎng)短、房顫類型、左房大小、高血壓、睡眠呼吸暫停、肥胖等。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與成功率亦有一定關(guān)系。

房顫射頻消融術(shù)是否成功的評(píng)價(jià)

    治療成功：是指手術(shù)3個(gè)月后，不使用治療房顫的藥物而無房顫、房撲或房速發(fā)作。如術(shù)后使用抗心律失常藥物，判斷時(shí)間應(yīng)是停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以后或停用胺碘酮3個(gè)月后。治療有效：是指消融術(shù)后使用術(shù)前無效的抗心律失常藥物而無房顫、房撲或房速發(fā)作；或消融術(shù)后房顫發(fā)作次數(shù)明顯減少或持續(xù)時(shí)間明顯縮短。早期復(fù)發(fā)：消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的房顫／房撲/房速，如持續(xù)時(shí)間≥30s，視為早期復(fù)發(fā)。觀察發(fā)現(xiàn)，約60％的早期復(fù)發(fā)會(huì)自行消失。晚期復(fù)發(fā)：消融3個(gè)月后發(fā)生的房顫／房撲／房速，如持續(xù)時(shí)間≥30 s，均視為晚期復(fù)發(fā)。有人將消融術(shù)12個(gè)月以后的復(fù)發(fā)定為更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

房顫的導(dǎo)管消融術(shù)的后續(xù)治療

    房顫射頻消融術(shù)后前3個(gè)月，因心房肌頓抑的存在，心房機(jī)械收縮功能不能立刻完全恢復(fù)，通常術(shù)后3個(gè)月需服用華法林抗凝，預(yù)防血栓形成。3個(gè)月后若證實(shí)房顫無再發(fā)，可停用華法林。服用華法林需定期復(fù)查INR，調(diào)整藥物劑量。此外，患者尚需監(jiān)測(cè)房顫是否發(fā)作。如果出現(xiàn)心慌的癥狀，隨時(shí)做心電圖。如果沒有癥狀，需每個(gè)月復(fù)查心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，確保沒有無癥狀的房顫發(fā)作。術(shù)后3個(gè)月需做超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心房功能是否恢復(fù)。若術(shù)后服用胺碘酮，需兩個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺功能和肝腎功能。

房顫術(shù)后復(fù)發(fā)了怎么辦？

    房顫射頻消融能量對(duì)心房的損傷需要一段時(shí)間的恢復(fù)，因此房顫消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)仍有可能出現(xiàn)房顫、房撲、房速等的發(fā)作，即早期復(fù)發(fā)。此時(shí)，房撲或房速為房顫導(dǎo)管消融改良后心房激動(dòng)變規(guī)律的表現(xiàn)，無需特別焦慮，可適當(dāng)服用一些抗心律失常藥物或進(jìn)行電復(fù)律，因?yàn)?FONT face=Calibri>3個(gè)月后仍有60%的機(jī)會(huì)恢復(fù)正常竇性心律。如上所述，當(dāng)出現(xiàn)心慌癥狀時(shí)，首先要去做一份心電圖或進(jìn)行24小時(shí)Holter檢查，證實(shí)確為心律失常復(fù)發(fā)。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候可能僅是術(shù)后早搏比較多引起的癥狀。如果3個(gè)月后再無房顫、房撲、房速等發(fā)作，說明此次房顫手術(shù)成功。若3個(gè)月后房顫仍反復(fù)發(fā)作，您可以考慮再次手術(shù)。