德國漢堡圣.喬治醫(yī)院： 歐陽非凡  來源：365心血管網(wǎng)

1. 經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的機制 

目前主要有“多子波傳播”假說及“局灶驅(qū)動”假說。 

1）多子波傳播假說  該假說由Moe1于20世紀70年代提出，他認為房顫是由大量各自獨立活動傳播的子波觸發(fā)并維持的，子波的形成是由于心房組織的異質(zhì)性及緩慢傳導(dǎo)區(qū)。之后90年代Allessie2通過犬的動物實驗證實了這一假說。這是線性消融的原始理論基礎(chǔ)。而最近有研究3表明，長程持續(xù)房顫患者心房組織心內(nèi)膜與心外膜之間的連接縫隙促進了多子波折返的形成，這可能是導(dǎo)管消融限制多子波折返后而房顫仍維持的原因。 

2）局灶驅(qū)動假說  Haissagurre 1996年率先提出起源于肺靜脈的異位興奮灶觸發(fā)陣發(fā)性房顫。之后的一系列研究顯示,肺靜脈除觸發(fā)房顫外,間歇發(fā)作的肺靜脈心動過速對于房顫的維持也極為關(guān)鍵。這種心動過速多為折返機制,而折返的關(guān)鍵區(qū)域位于肺靜脈開口周圍,即肺靜脈和左心房的移行區(qū)域(又稱肺靜脈前庭),且肺靜脈心動過速和心房電活動的互相/激惹使部分患者房顫更容易持續(xù)。對持續(xù)性房顫的消融實踐中經(jīng)?？吹诫m然房顫具有自我維持特性,即在將所有肺靜脈進行隔離以后房顫仍未中止,但如通過電復(fù)律將房顫轉(zhuǎn)為竇性心律,則竇性心律可以長期維持。這一有趣現(xiàn)象彰顯了環(huán)肺靜脈的左房組織在房顫維持機制中的重要性。Haissagurre也因此挑戰(zhàn)多子波學(xué)說而提出房顫的/肺靜脈波核心假說,這些理論的形成使以肺靜脈及肺靜脈前庭為首要干預(yù)靶區(qū)的消融策略形成主流。

但應(yīng)當(dāng)看到房顫畢竟是一種機制非常復(fù)雜的疾病,自主神經(jīng)系統(tǒng)的參予肺靜脈外的觸發(fā)灶、心房基質(zhì)(substrate)都在房顫形成中起一定作用,因此進一步提高導(dǎo)管消融房顫成功率的關(guān)鍵還在于對房顫確切機制的深入研究。

2. 經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫消融策略及進展

2.1 三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈電隔離

在三維系統(tǒng)引導(dǎo)下對每個肺靜脈口或每側(cè)肺靜脈口外5 mm處進行連續(xù)性環(huán)肺靜脈消融。2003年P(guān)appone等報道了589例房顫行CARTO指引下的肺靜脈外環(huán)狀消融和582例抗心律失常藥物的比較研究,隨訪1, 2, 3年顯示消融組房顫根治率分別為84％、79％、78％, 3年生存率高于藥物組(92％ vs 86％ )。Pappone還發(fā)現(xiàn)這種消融方法對于持續(xù)性和持久性房顫同樣有效。

2004年由筆者曾報告，100例患者中陣發(fā)性房顫88例，持續(xù)性房顫12例，房顫病史7.6± 6.2年，其中25例以前接受過階段性肺靜脈電隔離治療。采用同側(cè)肺靜脈放置兩根Lasso標(biāo)測導(dǎo)管，然后通過Carto標(biāo)測指導(dǎo)行同側(cè)環(huán)肺靜脈消融，消融終點是肺靜脈電位完全消失，即達到電隔離的標(biāo)準(zhǔn)。第一次消融后有29例房性快速性心律失常復(fù)發(fā)，其中26例進行了第二次消融（與消融經(jīng)線不連續(xù)導(dǎo)致的房速21例，房顫復(fù)發(fā)5例），平均隨訪6個月，結(jié)果95例無房顫發(fā)作，成功率95％。盡管這一結(jié)果與Pappaone的方法對于電隔離必要性的認識有所不同，其技術(shù)的操作也仍然有進一步完善和簡化的必要，但這一研究有其重要意義，主要在于：①Carto指導(dǎo)左房環(huán)肺靜脈消融技術(shù)如果以肺靜脈電隔離為終點可以大大提高房顫消融治療的成功率；②消融經(jīng)線的連續(xù)和形成穩(wěn)定的透壁損傷是避免術(shù)后產(chǎn)生大折返性房速的關(guān)鍵；③再一次證實與房顫發(fā)生和維持相關(guān)的關(guān)鍵部位仍然是肺靜脈及其周圍的心房肌。

Cappato等報道肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)占房顫復(fù)發(fā)因素的80％，左上肺靜脈電恢復(fù)占82.1％，左下肺靜脈占83.3％，右上肺靜脈占72.5％，右下肺靜脈占77.8％。肺靜脈前庭的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)管在此處貼靠困難或貼壁不良，有效消融時間過短，實際上并未形成透壁損傷。此外，在不同的患者左心房的平均厚度以及左心房不同區(qū)域的厚度存在差異，要達到透壁損傷所需要的能量和放電時間不同，采用相對固定的放電時間使得部分區(qū)域損傷不夠。新近研發(fā)的壓力反饋導(dǎo)管可直接顯示導(dǎo)管頭端和組織間的貼靠力度以指導(dǎo)消融，其原理主要為導(dǎo)管頭端和組織間的阻抗間計算貼靠力度，術(shù)中定時定量檢測導(dǎo)管消融過程中的壓力變化情況，從而對手術(shù)過程進行有效的指導(dǎo)，能保證消融的有效性，又可以避免心包填塞的發(fā)生，同時可以減少X線的曝光時間。筆者所在的電生理中心完成了首個壓力接觸感受導(dǎo)管在房顫消融中應(yīng)用的多中心臨床研究。研究入選77例患者，室上速43例，陣發(fā)性房顫34例。結(jié)果顯示：在室上速患者，不同術(shù)者操作導(dǎo)管時導(dǎo)管與組織接觸的平均壓力差為10～40g，而房顫患者為10～30g；在肺靜脈消融的1017次記錄中，12％壓力<5g，82％患者曾出現(xiàn)壓力>100 g。消融過程中，肺靜脈不同區(qū)域處導(dǎo)管貼靠力度的變異度很大，左側(cè)肺靜脈的前下壁處低貼靠率很大，此處62％的消融點屬于貼靠力度低的點，另外右側(cè)肺靜脈的下壁和前上壁40％消融點屬于低貼靠力度點。總之，在近幾年的房顫導(dǎo)管消融研究中，所有房顫消融點的永久性透壁損傷仍是保證手術(shù)高成功率、減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，壓力接觸監(jiān)測導(dǎo)管的問世是實現(xiàn)此目標(biāo)的有力支持。

2.2 冷凍球囊消融行環(huán)肺靜脈電隔離

冷凍球囊技術(shù)治療房顫日漸成熟。筆者所在的電生理室近期組織開展的大規(guī)模、多中心、隨機對照研究-“Fire and Ice Study”，比較冷凍消融組合射頻消融組治療陣發(fā)性房顫的差異。該研究擬入選572例陣發(fā)性房顫患者，隨機分入冷凍消融與射頻消融組，消融后隨訪33個月（包括3個月的空白期）比較兩組患者消融的成功率、生活質(zhì)量、醫(yī)療費用等的差異。相信“Fire and Ice Study”的研究結(jié)果對于臨床醫(yī)生選用何種消融技術(shù)治療房顫將起到重要的指導(dǎo)作用。薈萃分析發(fā)現(xiàn), 冷凍消融后隨訪1年,成功率分別是: 1)陣發(fā)性房顫,設(shè)定3個月的空白期 72.83％(68.79％-76.62％), 無空白期 60.34％ (54.46％-66.02％)。 2)持續(xù)性房顫,設(shè)定3個月的空白期 45.16％ (32.48％-58.32％)。凍消融治療房顫的并發(fā)癥主要包括:1)膈神經(jīng)損傷(6.38％), 絕大多數(shù)在1年內(nèi)可以恢復(fù)。使用28mm冷凍球囊可以明顯降低膈神經(jīng)損傷的發(fā)生率（28mm球囊3.53％， 23mm球囊 12.37％）。如果右上肺靜脈直徑>25mm，膈神經(jīng)損傷的發(fā)生率也明顯增加，此時應(yīng)慎用冷凍消融。2)食管潰瘍(5.17％)，術(shù)后給予抑酸和保護粘膜治療均可恢復(fù)，目前沒有左房食管瘺的報道。3）由于使用14F鞘管，局部血腫的發(fā)生率較高（1.79％）。4)心包積液或壓塞(1.46％); 5)肺靜脈狹窄0.9％, 需要介入干預(yù)的為0.17％。

2.3 基于轉(zhuǎn)子的標(biāo)測及消融

美國加州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Narayan醫(yī)師等發(fā)表的研究結(jié)果引起了各國電生理醫(yī)師的注意。該中心使用了一種新型的電標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)房顫消融。該系統(tǒng)使用2個64極網(wǎng)籃電極在左右心房，對自發(fā)或誘發(fā)的房顫進行多點同步標(biāo)測，系統(tǒng)自帶的軟件（RhythmView, Topera Medical, Lexington, Massachusetts）可以自動分析標(biāo)測記錄的電位，找到房顫維持的 “根源”――（'快速放射狀傳導(dǎo)的局灶電激動’或快速折返的'局部轉(zhuǎn)子’， focal impulse and rotor modulation，F(xiàn)IRM）。對于房顫的維持機制及消融進行了系統(tǒng)的研究。該研究入選92例房顫患者（其中持續(xù)房顫占72％），進行了107次消融?；颊叻秩?）常規(guī)治療組，肺靜脈電隔離+必要的線性消融；2）FIRM組，在特殊標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下針對“轉(zhuǎn)子”或“局灶激動”消融，在房顫終止或房顫周長明顯延長后，行肺靜脈電隔離+必要的線性消融。研究結(jié)果：97％的患者可以標(biāo)測到局灶激動或“轉(zhuǎn)子”（2.1±1.0個/例）。FIRM組86％的患者消融中房顫終止或房顫周長明顯延長，而對照組僅為20％（P<0.001）。一次消融后，F(xiàn)IRM組82.4％的患者無房顫復(fù)發(fā)，對照組僅為44.9％，P<0.001（中位數(shù)隨訪時間273天，132～681天）。二組在消融時間和并發(fā)癥上無明顯差異。因此該組學(xué)者認為：1）局灶電激動或轉(zhuǎn)子是人類房顫維持的主要機制；2）針對這些局灶激動或轉(zhuǎn)子消融可以終止房顫或延長房顫周長，提高導(dǎo)管消融房顫的療效。Narayan醫(yī)師等采用的這種新的標(biāo)測系統(tǒng)和方法消融持續(xù)性房顫，初步結(jié)果令人鼓舞。但目前我們應(yīng)該審慎地對待該研究結(jié)果。1）目前該種方法和標(biāo)測系統(tǒng)僅在Narayan醫(yī)師的中心采用，研究結(jié)果的真實性尚需要其它電生理中心重復(fù)證實；2）該項研究并非隨機對照研究；3）最后需要強調(diào)的是，該研究中兩組患者均進行了徹底地肺靜脈電隔離，所以針對轉(zhuǎn)子或局灶激動的消融可能只是肺靜脈電隔離的“錦上添花”，而肺靜脈電隔離仍是房顫導(dǎo)管消融的基石，這一點仍是廣大電生理醫(yī)師需要牢記的，在房顫導(dǎo)管消融工作中切不要犯“買櫝還珠”或“舍本逐末”的錯誤。

2.4 心房碎裂電位指導(dǎo)下的房顫消融：Nademanee等在持續(xù)房顫狀態(tài)，通過CARTO電壓標(biāo)測指導(dǎo)，識別心房碎裂電位區(qū)，標(biāo)記后進行消融，其理論根據(jù)是心房內(nèi)碎裂電位代表著房顫的不同子波折返時在不同時間內(nèi)重復(fù)進入的同一關(guān)鍵區(qū)域，如將這些區(qū)域進行消融治療，可最終使房顫無法維持，值得注意的是Nademanee等發(fā)現(xiàn)有一部分病例在碎裂電位分布的指導(dǎo)下，沒有消融肺靜脈周圍，而僅在房間隔,左房頂部等幾處消融即獲得房顫的終止和遠期的良好療效，因此Nademanee等采取的術(shù)式不同于以往的任何一種以肺靜脈為核心的消融策略，是真正意義上的針對“房顫基質(zhì)”進行的消融,但因其消融灶相當(dāng)廣泛且雜亂無序，其它中心又難以重復(fù)該術(shù)式所報道的近91％的成功率，故目前尚缺乏擁護者。

 2.5 心房去迷走神經(jīng)治療：美國的Jackman實驗室在大量動物實驗的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)心房迷走神經(jīng)沖動可明顯縮短心房不應(yīng)期，在房顫維持中起重要作用，他們采用高頻脈沖刺激儀和標(biāo)測導(dǎo)管相連，根據(jù)左房迷走神經(jīng)節(jié)點的大致解剖學(xué)位置，在CARTO建立的左房模型相應(yīng)部位上模擬神經(jīng)脈沖發(fā)放高頻刺激，把能誘發(fā)迷走反應(yīng)（心率減慢和血壓降低）的位點進行標(biāo)記和消融，結(jié)合肺靜脈隔離術(shù)使手術(shù)成功率達90％以上，明顯優(yōu)于單純肺靜脈隔離的效果，心房去迷走神經(jīng)的治療給人們提供了消融治療房顫的嶄新思路，而單獨使用該術(shù)式行房顫消融的研究也正在進行中，其結(jié)果和進展值得期待。

3. 房顫導(dǎo)管消融治療效果的評價

Calkins對全球個電生理實驗室的導(dǎo)管射頻消融進行了薈萃分析，并對消融效果和安全性進行了調(diào)查研究。在90個中心完成消融的8745例患者中，有2389(27.3％)例患者需要1次以上的消融。隨訪 11. 6±7.7月期間， 4550(52％)例消融治療后在未用藥物情況下沒有癥狀出現(xiàn)，另有23.9％的患者聯(lián)合應(yīng)用藥物治療后癥狀也得以控制。而房顫是否能通過射頻消融治療得以治愈，還需要長期的隨訪觀察。

筆者曾對2003-2004年間接受電隔離肺靜脈的161例左室功能正常的陣發(fā)性房顫患者進行 5年的隨訪研究，第一次射頻消融后有86例復(fù)發(fā)。其中66例患者接受了二次消融，術(shù)后44例維持竇律。二次消融術(shù)后仍有房顫復(fù)發(fā)的患者中， 12例接受了第三次消融。三次手術(shù)后共有79.5％的患者維持了竇律。重要的是, 5年隨訪的結(jié)果顯示僅有2.4％的患者進展為慢性房顫。目前即使是非常積極的消融治療，在慢性房顫的患者中也難以獲得滿意的臨床預(yù)后。而且流行病學(xué)研究也表明與陣發(fā)性房顫相比，慢性房顫增加患者的住院率，心力衰竭以及卒中的發(fā)生率。上述研究可能提示早期干預(yù)可以延緩陣發(fā)性房顫進展為慢性房顫。目前需要隨機化的臨床試驗以驗證這一假設(shè)。

但對慢性房顫及伴有器質(zhì)性心臟病患者的導(dǎo)管消融治療，根據(jù)消融術(shù)式或?qū)ο诔晒Χx的不同，各電生理中心報道的成功率仍有一定的差別，有的高達70％—95％，也有的低至21％—45％。采用環(huán)肺靜消融治療慢性房顫，多次消融術(shù)后1年成功率達68％一74％，患者心功能、心衰癥狀、勞動耐力和生活質(zhì)量均得以改善。Haissaguerre等應(yīng)用遞進式消融治療慢性房顫，持續(xù)1年以上86％的患者于消融術(shù)中房顫終止,該組患者術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率明顯低于需電復(fù)律的患者。Nademanne等通過消融碎裂電位治療慢性房顫，高達91％患者在消融碎裂電位的過程中房顫終止，一年后成功率達87．5％。但是其他中心使用該種方法均沒有達到相同的效果。

4.總結(jié)

臨床隨機試驗已經(jīng)表明陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融治療效果顯著優(yōu)于藥物治療。而且，長期隨訪也證實了陣發(fā)性房顫的射頻消融有很好的療效。但是慢性房顫的射頻消融治療預(yù)后相對較低。2012年ESC指南明確提出，部分無器質(zhì)性心臟病的癥狀性陣發(fā)性房顫患者，在有經(jīng)驗的中心可以成為一線治療策略（推薦I類，證據(jù)級別A）。早期干預(yù)和控制房顫相關(guān)的危險因素非常重要，一方面可以減少陣發(fā)性房顫的發(fā)生率，另一方面可以預(yù)防其向慢性房顫的進展。房顫的復(fù)發(fā)率隨時間延長逐漸增加，房顫是否可以根治仍有待進一步研究。