昨天的專家門診，來(lái)了一個(gè)肺結(jié)節(jié)病人，體檢發(fā)現(xiàn)了肺上有個(gè)6mm的肺結(jié)節(jié)，想要確診是不是肺癌，來(lái)問(wèn)我下一步是做穿刺活檢還是PET-CT？

查出“肺結(jié)節(jié)”怎么辦？是不是肺癌？這個(gè)是目前呼吸科門診中被問(wèn)的最多的問(wèn)題。

隨著大家對(duì)健康理念的不斷深入，現(xiàn)在體檢胸部CT已經(jīng)成為肺部的常見(jiàn)檢查項(xiàng)目了，但在CT檢查后，肺結(jié)節(jié)的檢出量也越來(lái)越多了。

肺結(jié)節(jié)并不是具體的病變，良性的肺結(jié)節(jié)包括肺部的炎癥、肉芽腫、淋巴結(jié)、水腫、灶性出血、纖維結(jié)節(jié)灶和良性腫瘤等，而惡性的病變最常見(jiàn)的就是肺癌了，但占的比例很小。

一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)生可以根據(jù)病人的CT上結(jié)節(jié)的大小、結(jié)節(jié)的特征，初步判斷出這個(gè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，是良性的還是惡性的，如果是惡性的，又處于什么階段。從而決定進(jìn)一步的診療方案。

但是大家注意，這個(gè)只是初步，并不能確診是不是肺癌，要確診肺癌還需要進(jìn)一步檢查。

昨天在直播被網(wǎng)友問(wèn)了一個(gè)問(wèn)題：要確診肺癌，是做穿刺活檢還是PET-CT？

看來(lái)這個(gè)網(wǎng)友比較專業(yè)了，今天我們來(lái)聊聊這個(gè)問(wèn)題。

什么是穿刺活檢？

簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是用一根針（活檢針）穿刺通過(guò)胸壁、胸膜腔臟層胸膜刺入到肺結(jié)節(jié)里，取一點(diǎn)組織或細(xì)胞出來(lái)，進(jìn)行化驗(yàn)檢查，看看能不能找到癌細(xì)胞，如果找到了，就可以確診肺癌。

穿刺針進(jìn)入肺結(jié)節(jié)可以有兩種方式：經(jīng)過(guò)皮膚或經(jīng)支氣管鏡。

穿刺針?lè)轴樜?xì)胞學(xué)檢查）和切割（組織學(xué)檢查）兩大類。

CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)

我們可以通過(guò)在CT或超聲引導(dǎo)下，穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚準(zhǔn)確地進(jìn)入肺結(jié)節(jié)進(jìn)行取樣。

這個(gè)檢查優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、成功率高、費(fèi)用低廉等

它也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，包括穿刺后出現(xiàn)的氣胸、出血等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)胸膜休克、空氣栓塞和針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移等。

是不是所有的肺結(jié)節(jié)都可以穿刺？

1. 肺結(jié)節(jié)太小的話不建議穿刺，結(jié)節(jié)太小，無(wú)法準(zhǔn)確的取到標(biāo)本，所以大部分情況下只有當(dāng)結(jié)節(jié)超過(guò)1cm的時(shí)候才采取行動(dòng)；

2. 肺結(jié)節(jié)距臟層胸膜較遠(yuǎn)，距離>4 cm 時(shí)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高；

3. 肺結(jié)節(jié)靠近心臟大血管，穿刺可能導(dǎo)致致死性大出血，不建議穿刺；

4. 少數(shù)病例穿刺路徑因肩胛骨、肋骨等阻擋可能導(dǎo)致失敗。

5. 穿刺還有假陰性，就是說(shuō)，如果找到了癌細(xì)胞，就可以確診肺癌。沒(méi)有找到癌細(xì)胞，還是不能排除肺癌。

經(jīng)支氣管鏡下穿刺活檢術(shù)

這個(gè)穿刺針是通過(guò)氣管鏡通道進(jìn)入肺組織進(jìn)行活檢。

包括經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB），熒光支氣管鏡檢查（AFB），虛擬導(dǎo)航氣管鏡和電磁導(dǎo)航氣管鏡。

近年來(lái)科技的進(jìn)步使得活檢設(shè)備能夠在引導(dǎo)下達(dá)到肺的外周部位，使得小結(jié)節(jié)的早期診斷成為可能。

最新的電磁導(dǎo)航支氣管鏡，通過(guò)電磁定位、虛擬支氣管鏡以及三維CT成像技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，如同在肺部建立了GPS導(dǎo)航系統(tǒng)，特別是對(duì)于1 cm 左右的肺結(jié)節(jié)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

但它們也有一定局限性，定位的精度受到支氣管鏡技術(shù)的制約；定位操作步驟繁瑣，對(duì)麻醉和檢查的要求較高，操作時(shí)間長(zhǎng)；定位費(fèi)用較高，不利于臨床推廣。

“查癌神器”PET/CT是個(gè)什么鬼？

PET/CT這幾年被吹捧為“查癌神器”，據(jù)說(shuō)做這個(gè)檢查就可以把全身的腫瘤都能檢查出來(lái)了。

是不是這樣的？

PET是正電子發(fā)射斷層顯像的縮寫(xiě)，可以提供病變的異常代謝情況；CT大家比較熟悉，可以對(duì)病變精確定位。PET/CT就是把這兩種技術(shù)有機(jī)地整合，一次顯像即可獲得疾病的病理生理變化和形態(tài)學(xué)改變，從而幫助疾病診斷。

PET/CT目前主要應(yīng)用在腫瘤方面，主要用于腫瘤分期、活性定位、療效隨訪、診斷復(fù)發(fā)、腫瘤篩查、腫塊定性。

PET/CT在肺結(jié)節(jié)檢查中的意義

1. 不是所以的肺結(jié)節(jié)都建議做PETCT，小于8mm的肺結(jié)節(jié)，PETCT對(duì)于鑒別良惡性沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)；

2. PETCT通過(guò)葡萄糖代謝增高的特點(diǎn)來(lái)發(fā)現(xiàn)腫瘤，但會(huì)存在少部分腫瘤的葡萄糖低代謝會(huì)導(dǎo)致顯像的假陰性，或假陽(yáng)性，例如于一些感染性病變（如結(jié)核、真菌等），因?yàn)檠装Y區(qū)域內(nèi)激活的炎細(xì)胞攝取18F-FDG增高，會(huì)被誤認(rèn)成為腫瘤；

3. PET-CT在肺結(jié)節(jié)檢查中一般有兩個(gè)目的：多發(fā)肺結(jié)節(jié)需要除外轉(zhuǎn)移性肺癌的時(shí)候要做PET-CT，還有就是在手術(shù)前做PET-CT，可以當(dāng)做術(shù)前檢查；

4. PET/CT檢查有一定輻射劑量，反對(duì)將它作為健康體檢工具，應(yīng)嚴(yán)格掌握PET/CT檢查的適應(yīng)癥。

PET/CT和肺穿刺活檢的關(guān)系

PET/CT是一種影像學(xué)檢查，它不能代替病理，對(duì)病灶穿刺或組織活檢后的病理結(jié)果仍然是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但在還沒(méi)有活檢的情況下，PET/CT可以幫組尋找到活性最高的病灶活檢，從而提高活檢的陽(yáng)性率。

手術(shù)活檢

最后說(shuō)一下手術(shù)活檢，胸腔鏡下微創(chuàng)切除病檢兼有診斷與治療作用，更值得選擇。

胸腔鏡檢查：適用于非手術(shù)活檢無(wú)法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，對(duì)術(shù)中明確為惡性的肺小結(jié)節(jié)還可行根治術(shù)；

縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評(píng)估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評(píng)價(jià)肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，可彌補(bǔ)氣管鏡的不足。

總之，肺結(jié)節(jié)檢查的每項(xiàng)技術(shù)都存在一定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，醫(yī)生應(yīng)該患者的具體病情來(lái)選擇合適的檢查方法。