欽中醫(yī)經(jīng)方學(xué)社討論記錄

主持人：黃大春老師

時間：2017年12月26日20：:0-21：00

參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、陳青、許永芳、覃秋玲及諸位同仁（不一一列舉）

討論傷寒條文：172條、173條、174條。

各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了無數(shù)名醫(yī)。書中每一條文、每個方子都意義深遠，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水。為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，今晚我們再次聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真?zhèn)?。我們逐條討論，先討論 172條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解。

172.太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。

大春：太陽與少陽合病，病邪已處于半表半里的階段。病人既有頭痛發(fā)熱的太陽證，又有口苦咽干、目眩、胸脅苦滿的少陽證，由于里熱過盛，同時還有下利的見證。這時既不宜發(fā)汗解表，又沒有實證可下，所以治療應(yīng)該以少陽為主，太陽為次，用黃芩湯清熱和解，最為合宜。假如還有嘔吐現(xiàn)象的，可以加入半夏、生姜，止嘔降逆。——《新編傷寒論》

永芳：172條：太陽病之發(fā)熱惡寒與少陽病之口苦咽干并現(xiàn)，謂太陽與少陽合病，宜用黃芩湯。以方測證本證為表輕而半表半里熱重，故治在和解少陽。若見惡心嘔吐者宜加小半夏湯。

陳青：172論述太陽與少陽合病下利或嘔吐的證治。太陽所主之膚表發(fā)熱,同時少陽的膽火又內(nèi)郁,故稱太少合病，雖合病,但病機以少陽為重點，是少陽郁火,內(nèi)迫陽明,下趨大腸,故下利。此屬熱利,見大便黏穢,腹痛后重,肛門灼熱,發(fā)熱口苦,煩渴尿赤,舌紅苔黃，脈象弦數(shù)等脈癥。邪氣內(nèi)迫下趨,不宜柴胡之升提;膽火下注熱利,只宜黃芩之內(nèi)清,故治以黃芩湯清熱堅陰止利。若兼嘔吐,乃胃氣上逆,再加半夏、生姜降逆和胃止嘔。

佳明老師：太陽少陽合病，自下利，此為熱利，以腹痛為顯，治從少陽，黃芩湯，弱嘔吐，自下利而又嘔者，黃芩加半夏湯。

秋玲：對條文172的理解本條論述太陽與少陽合?。ㄒ陨訇柺苄盀橹鳎┫吕驀I的證治。

太陽與少陽同時發(fā)病，有表熱、半表半里熱象，少陽郁火下趨大腸，則見發(fā)熱、下利等癥狀，提示病邪在半表半里，應(yīng)用和法，與黃芩湯和解半表半里。若嘔吐者，加半夏、生姜降逆止嘔。

小芳：172條，太陽與少陽合病，病位非里，在半表半里，兼有下利，不宜用汗法、下法，宜和解法。以前林師說過柴胡與黃芩合用就可代表小柴胡湯了。今更簡，直接用黃芩亦可代表小柴胡，加芍藥有點太陰的意思，取其酸斂之意。 

利城老師：172條文提示為太陽與少陽合病，但看黃芩湯的藥物組成，可以看是桂枝湯去桂枝、生姜，加黃芩，桂枝湯去了解表的藥，可見已無明顯的太陽表證，這應(yīng)該是太陽向少陽過度的階段，表證不明顯，少陽的表現(xiàn)也不嚴(yán)重，故不用小柴胡湯，僅用黃芩來清少陽之熱。下利，是由于少陽郁熱，下迫大腸所致，是陽明的表現(xiàn)，本病實際上應(yīng)該屬于少陽陽明合病。根據(jù)方中的芍藥、甘草的用量是芍藥甘草湯的一半，考慮本證下利應(yīng)該不伴腹痛或僅有輕微腹痛。若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。加半夏、生姜（小半夏湯）止嘔。猜測本病應(yīng)該有口苦、脈弦、腹瀉伴或不伴腹痛。

麗君老師：黃芩湯中只有四味藥，黃芩三兩，勺藥二兩，甘草二兩，大棗十二枚，有三味藥是桂枝湯中的藥物，是桂枝湯去桂枝、生姜，加黃芩而成，

一萍老師：少陽郁火一清，太陽之邪無以自戀，必邪散而表和。

麗君老師：黃芩湯共四味藥，黃芩配勺藥，都是苦平，《本經(jīng)》黃芩，味苦，無毒，治諸熱，清上焦之熱使熱得降，勺藥重在通降中下二焦的營血，兩藥共奏清上而通下之功。甘草補胃氣，補少陽之胃虛，大棗補脾氣，助脾氣散精，加上兩味，四味藥共同清上通下補中。

梁天：172條分析：太陽和少陽二經(jīng)合病，未使用瀉下藥物而出現(xiàn)下利，他既有表熱，又有半表半里之熱，這里是少陽之熱入里，出現(xiàn)了下利，有熱，要用清法，用黃芩湯。如果要是有嘔，還要加半夏、生姜，就是小半夏湯，加小半夏湯，就是止嘔。

符英：172:文中雖提到太陽少陽合病，但出現(xiàn)了陽明證，且以方測證，文中有太陽證的可能性比較小，綜合理解病機應(yīng)為少陽邪氣內(nèi)迫陽明而致胃腸功能失司，如果胃氣上逆，出現(xiàn)嘔吐，則加半夏、生姜降逆止嘔。生姜又稱嘔家圣藥。

泳章：172:太陽與陽明合病此證屬于少陽邪熱內(nèi)迫大腸，傳導(dǎo)失職之下利，多屬郁熱，治以黃芩湯瀉少陽郁熱，若邪熱迫于胃，胃失和降，則見嘔吐，可于黃芩湯中加半夏、生姜以和胃降逆止嘔。

利城老師：《神農(nóng)本草經(jīng)》黃芩：味苦平。主諸熱，黃疸，腸澼泄利，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕，火瘍。黃芩湯，這個方子好精簡，領(lǐng)悟不深就不會用，平時見到少陽陽明合病就用小柴胡加石膏湯了。

佳明老師補充：黃芩祛熱解煩，芍藥甘草治腹痛攣急，大棗健胃祛水緩?fù)?，治熱煩下利腹痛的方祖?/span>

173.傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。 

陳青：173論述上熱下寒的證治。“胸中”與“胃中”,指上下部位而言。熱邪偏于上,包括心下至胸膈,故稱“胸中有熱”?！拔钢杏行皻狻?/span>,即指腹中有寒邪,部位偏于下部。胸胃有熱,胃氣不降,故見欲嘔吐;腹中有寒,寒凝脾絡(luò),所以腹中痛。治以黃連湯清上溫下,和胃降逆。

大春：贊同陳青觀點，少陽病嘔吐，通常和往來寒熱、胸脅苦滿等證同時出現(xiàn)。而上熱下寒，寒熱格拒的嘔吐，因為胃腸部有寒邪，所以常是伴有腹中疼痛的證狀。因此在治療方面，也和少陽不同。少陽病應(yīng)以小柴胡湯和解表里為主，本證則用黃連湯調(diào)和上下寒熱為主。

秋玲：對條文173的理解本條論述“熱與水氣互結(jié)、腹痛欲嘔”的證治。熱邪與水飲互相互于腹中，則出現(xiàn)腹痛；里有“飲”，氣上沖逆，而嘔吐。故與黃連湯清熱降逆止嘔。

永芳：173條：胸中有熱，指胸中煩熱，胃中有水氣，熱與水相搏氣上沖導(dǎo)致腹中痛，欲嘔吐。黃連湯主之。本方為半夏瀉心湯去黃芩(腹痛去之）加大黃連量加強治心煩的作用，加桂枝降逆。

佳明老師：胸中煩熱，胃有水飲，水熱互結(jié)，沖逆于上則嘔吐，黃蓮湯主之。

利城老師：173.胸中有熱，是陽明之熱，當(dāng)有發(fā)熱、心煩、口干等表現(xiàn)，胃中有邪氣，腹中痛，從黃連湯的藥物組成來看，此癥狀當(dāng)屬太陰里虛寒證，人參、干姜、大棗、炙甘草、桂枝，是理中丸加減方，除了腹痛、嘔吐之外，還可以見有腹脹、腹瀉、納少等證，此證屬上熱下寒證，是陽明太陰合病。用黃連來清上部之熱，用人參、干姜、大棗、炙甘草、桂枝來溫補下部之虛寒。

麗君老師：黃連湯是半夏瀉心湯去黃芩加桂枝。二方雖差一味藥，但主治各不相同。半夏瀉心湯治寒熱，痞于心下，中夾痰氣而以嘔吐為主，故方中姜、夏、芩、連并用，借辛開苦降以消心下寒熱之痞。黃連湯治寒熱之邪分上下，其以腹中痛，欲嘔吐為主。重用黃連，并加桂枝。黃連清胸胃之熱以堅胃陰，桂枝交通陰陽以溫寒邪。

符英：傷寒173:此條文胸中、胃中、腹中理解為病位，初讀此條文時候以為是半夏瀉心湯證，但條文中并未提到心下痞，瀉心湯證表現(xiàn)出的更偏向于寒熱互結(jié)，此文看來病位寒熱明確，上熱下寒，升降失調(diào)，重用黃連清上熱，干姜溫下寒。

一萍老師：土氣濕寒而木氣郁遏。

小芳：173條，寒與熱結(jié)于中焦，客于胃則作嘔，以熱偏勝，陽氣不溫煦兼受寒則腹痛，有厥陰病上熱下寒的意思。予黃連、半夏清上熱，干姜、人參溫下寒，桂枝助解寒氣。

麗君老師：成無己所謂陰不得升而獨治其下，為下寒，腹中痛，陽不得降而獨治于上，為胸中熱，欲嘔吐者是也。用黃連之苦寒以治上熱，桂枝之甘溫以去下寒，上下既平，升降乃復(fù)。

一萍老師：桂枝、半夏交通陰陽以調(diào)氣機。

梁天：173：胸中有熱，是以內(nèi)有熱，熱邪與水氣相合引起腹中痛，水濕內(nèi)停，胃氣逆亂上犯則嘔吐，可用黃連湯以清熱降逆止嘔。

174.傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩、不能自轉(zhuǎn)側(cè)、不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

陳青：174傷寒八九日,表證不解，其原因是風(fēng)濕合邪,形成風(fēng)寒濕三氣雜至,痹著于肌表,故見身體疼煩,不能轉(zhuǎn)側(cè)等。脈浮虛表明風(fēng)邪逗留肌表而表陽已虛,澀由濕邪阻滯所致。“不嘔不渴”說明濕邪并未傳里犯胃,亦未郁而化熱,病不在里;“脈浮虛而澀”,浮虛為浮而無力,澀為濕滯,說明病在表但陽虛氣弱,故用桂枝附子湯助陽解表以散風(fēng)濕。若其人“大便堅,小便自利者”說明濕在表而不在里。這與本篇濕在的“小便不利,大便反快”條文形成鮮明對照。服桂枝附子湯后風(fēng)邪已去,外濕尚留,身體尚疼,轉(zhuǎn)側(cè)未利,故于前方去桂枝之辛散,加白術(shù)化濕,術(shù)附相合能并走皮中而逐殘留之水氣。

佳明老師：平多濕，又外感風(fēng)寒，風(fēng)濕相博，身體激烈疼痛，而煩躁不寧，不能轉(zhuǎn)側(cè)，動則痛甚，以至不能轉(zhuǎn)動，不嘔為未傳少陽，不渴無陽明，脈浮病在表又虛而澀，陷入少陰，桂枝附子湯。

秋玲：對條文174的理解本條論述虛人“風(fēng)濕相搏、身體煩疼”的證治。素體平素多濕，傷寒八九日，病仍在表，邪未傳入少陽、陽明（不嘔、不喝）。風(fēng)濕相搏，風(fēng)性開泄，脈??；濕為寒邪，寒凝經(jīng)脈，則脈澀；素體機能虛衰，故脈又見虛。風(fēng)濕著肌表，氣血運行不暢，經(jīng)脈不得濡養(yǎng)，引起“身體煩疼，不能轉(zhuǎn)側(cè)”，故擬桂枝附子湯除濕解痹止痛?！叭羝淙舜蟊阌?，小便自利者”提示小便頻數(shù)，津液虛，不能發(fā)汗，故去桂枝。津液從小便而走，大腸不得水液濡養(yǎng)則大便硬，提示水飲輸布不利，故在上方加白術(shù)以利尿使水飲運輸恢復(fù)正常。

大春：馮世綸解讀據(jù)方證分析，方中生姜發(fā)汗解表，配附子以解少陰之表；白術(shù)、大棗、甘草溫里生津液，白術(shù)有生津液治大便硬的特能，故本方治大便硬的痹證，當(dāng)歸類于少陰太陰合病證。

利城老師：174.風(fēng)寒濕邪侵襲人體肌表，阻常經(jīng)絡(luò)，不通則痛，則見“身體痛煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，不嘔，不渴，是邪氣未傳及少陽、陽明，脈浮虛，表示病位在表，脈澀提示經(jīng)絡(luò)不通。方用桂枝湯去芍藥加附子，且加量桂技附子。以加強祛寒濕、利關(guān)節(jié)之功?！叭羝淙舜蟊阌?，小便自利者”，說明桂枝附子湯證大便稀、小便不利，符合濕邪內(nèi)停的病機，大便硬應(yīng)該是大便不稀的意思，大便已正常，小便也正常，故可去桂枝之通陽化濕，改用白術(shù)健脾化濕以收功。

梁天：174：風(fēng)邪和濕邪互相凝聚于體表，導(dǎo)致營衛(wèi)不和，氣血不通，不通則痛，水濕為重，故不能自轉(zhuǎn)側(cè)，又因邪未入少陽陽明，故不嘔，不渴，脈浮澀而無力，浮主表證，澀是濕邪阻滯所致，濕為陰邪，傷陽氣，虛主表陽不足，主方使用桂枝附子湯治療?？虑僭唬菏欠揭愿阶蛹尤牍鹬?，大補表陽也。

一萍老師：脈?。猴L(fēng)寒濕邪在表；脈虛：濕盛陽虛；脈澀：濕邪彌漫肌表，氣血不利。

永芳：174條：太陽傷寒已八九日，外風(fēng)與內(nèi)濕相搏，出來全身劇烈疼痛，不能自己翻身轉(zhuǎn)動。因病還在表未傳于里，故無不嘔不渴，但脈浮虛而澀當(dāng)為少陰表證，當(dāng)用桂枝附子湯。若大便硬，小便利者，則津液絕于里，不宜再用桂枝發(fā)汗，當(dāng)去桂加白術(shù)。 

麗君老師：174條：太陽傷寒已八九日，外風(fēng)與內(nèi)濕相搏，出來全身劇烈疼痛，不能自己翻身轉(zhuǎn)動。因病還在表未傳于里，故無不嘔不渴，但脈浮虛而澀當(dāng)為少陰表證，當(dāng)用桂枝附子湯。若大便硬，小便利者，則津液絕于里，不宜再用桂枝發(fā)汗，當(dāng)去桂加白術(shù)。桂枝附子湯為風(fēng)濕偏重于表，去桂枝加術(shù)湯為風(fēng)濕偏于肌肉。

一萍老師：白術(shù)、附子并走皮內(nèi)，強化其逐濕之力。仲師把本方“去桂”與“加桂”，稱之為“一方二法。

鑒于時間關(guān)系，那今晚的討論到這里就告一段落了，非常感謝各位老師、同仁的踴躍發(fā)言，我們期待下一次的討論，也期待有更多的老師無私分享自己的知識（中醫(yī)、養(yǎng)生、傳統(tǒng)文化），生活因為分享而美好。謝謝大家！

本文由大春老師整理，謝謝大春老師！