9大降脂藥物能否聯(lián)用？你需要注意這3點

周振山peta3s4f 2021-02-09

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*本文所涉及專業(yè)部分，僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

降脂藥怎么用？

最近在臨床上，界小藥遇到了這樣一位患者，患有冠心病和糖尿病，屬于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）極高危人群，長期服用他汀。

除此之外，患者生活方式很不健康，長期飲酒及高脂飲食，入院后多次抽血檢查均被報告乳糜血，甘油三酯均大于9mmol/L。

如此高的甘油三酯，不僅有加重ASCVD的風險，甚至還可能誘發(fā)急性胰腺炎。因此，盡早干預勢在必行。然而，查看藥物說明時卻發(fā)現(xiàn)藥物說明書上寫著“貝特類藥物不建議與他汀合用，原因是增加藥物不良反應（如橫紋肌溶解）的發(fā)生率”。

根據(jù)藥品說明書，降脂藥物，究竟能不能聯(lián)用？臨床常見的降脂藥有哪些？用藥有哪些潛在風險？今天，和界小藥一同盤一盤，降脂藥物，究竟能不能聯(lián)用？

血脂異常，分幾類？

血脂是指血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱。血脂異常通常指血清中膽固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）水平升高，俗稱高脂血癥。實際上血脂異常也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇血癥在內的各種血脂異常。

臨床上，根據(jù)血脂檢測的基本項目包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），根據(jù)這些檢測指標進行分類，可將血脂異常分為以下幾類：

高膽固醇血癥：單純膽固醇升高。
高甘油三酯血癥：單純甘油三酯升高。

混合型高脂血癥：總膽固醇和甘油三酯均有升高。

低高密度脂蛋白膽固醇血癥：高密度脂蛋白膽固醇偏低。

表1 血脂異常的臨床分類

9大降脂藥物，分幾類？

根據(jù)血脂異常的臨床分類，可將常用的降脂藥物大體可分為兩類，一類主要降低膽固醇，另一類主要降低甘油三酯。

■主要降低膽固醇的藥物

他汀類藥物：亦稱3-羥基，3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調肝細胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。因此他汀能顯著降低血清TC、LDL-C和載脂蛋白B（ApoB）水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平?？梢钥隙ǖ卣f，他汀是血脂異常藥物治療的基石。

膽固醇吸收抑制劑：依折麥布，能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。

普羅布考：通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。

膽酸螯合劑：為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收。

其他調脂藥：多廿烷醇是從甘蔗蠟中提純的一種含有8種高級脂肪伯醇的混合物。

新型調脂藥：如前蛋白轉化酶谷草桿菌蛋白酶/kexin9（PCSK9）抑制劑，該藥為皮下注射給藥，每兩周到一個月用藥一次，包括依洛尤單抗和阿利西尤單抗等。

■主要降低甘油三酯的藥物

貝特類藥物：通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的貝特類藥物包括非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特。

煙酸：也稱作維生素B3，屬人體必需維生素。大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。調脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感脂酶活性、減少游離脂肪酸進入肝臟和降低VLDL分泌有關。
高純度魚油：主要成份為n-3脂肪酸，即ω-3脂肪酸。

降脂藥的常見副作用有哪些？

降脂藥物的心血管獲益證據(jù)充足，少數(shù)患者可出現(xiàn)一定的不良反應，以他汀類藥物報道最多，其他降脂藥物的不良反應與他汀類似。主要不良反應包括：

■肝功能異常

主要表現(xiàn)為肝酶升高，發(fā)生率約0.5%-3.0%，呈劑量依賴性。建議他汀治療開始后4-8周復查肝功能，如無異常，則可調整為6-12個月復查1次。血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高達正常值上限3倍以上，或合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥。但仍需每周復查肝功能，直至恢復正常。高危和極高?；颊呓ㄗh重新啟用小劑量他汀，必要時可與保肝藥合用。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應用的禁忌證。

■肌肉相關不良反應

主要包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和/或無力，伴有或不伴有肌酸激酶升高。出現(xiàn)肌炎及嚴重的橫紋肌溶解罕見，往往發(fā)生于合并多種疾病和/或聯(lián)合使用多種藥物的患者。藥物相互作用相對較小的他汀可能降低肌病風險。出現(xiàn)他汀相關的肌肉不耐受者可減少他汀劑量，或換用其他種類他汀，或停藥單用依折麥布。

■新發(fā)糖尿病

長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險，發(fā)生率約9%-12%，屬他汀類效應。他汀對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀治療適應證者都應堅持服用此類藥物，特別是合并ASCVD患者。

■認知功能異常

他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高，無明確因果關系。

■其他不良反應

降脂還可引起頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。

兩類降脂藥物能不能聯(lián)用？注意這3點

既然類降脂藥物的不良反應類似，這兩類藥物聯(lián)用勢必增加肝功能異常、肌肉損傷等不良反應的發(fā)生風險。但是，不可否認的是部分患者病情復雜，單獨應用一種調脂藥有時血脂達標不理想，兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，帶來更明顯的心血管獲益。

同時需要注意聯(lián)合用藥的安全性。如界小藥所遇的患者，在他汀治療的基礎上甘油三酯明顯升高，除強化生活方式干預外，以下情況需考慮啟動降TG治療：

TG≥5.6mmol/L時預防急性胰腺炎。

LDL-C已達標但TG仍≥2.3mmol/L的心血管疾病高風險患者（如糖尿病患者）的一級預防。

LDL-C已達標但TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二級預防。

降脂藥聯(lián)用時需注意：

同一類降脂藥之間不應聯(lián)合，聯(lián)用后調脂效果增加不明顯，但不良反應卻顯著增加；
貝特類與他汀類藥物聯(lián)合治療混合性高脂血癥，肌病的發(fā)生率可比應用單一藥物時明顯增高。因此須密切監(jiān)測肝功能和肌酶等指標的變化。開始合用時宜用小劑量，可采取錯開服用時間的方法，如晨服貝特類藥物、晚服他汀類藥物的方式，避免血藥濃度的顯著升高，并密切監(jiān)測肌酶和肝酶，如無不良反應，可逐步增加藥物劑量。另外，吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險性相對較多，因此應避免二者聯(lián)合應用；
小劑量他汀藥和新型生物調脂藥或膽固醇吸收抑制劑聯(lián)用，是目前降脂藥安全合理的選擇。

參考文獻：

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本文首發(fā)：醫(yī)學界臨床藥學頻道

本文作者：Myelin