淋證按其臨床表現(xiàn)一般分為熱、血、石、勞、膏五淋,而古代醫(yī)籍記載尚有氣淋一證,在臨床上也非少見(jiàn),氣淋、為淋證因氣滯而發(fā)者。 淋證病位,雖在下焦腎與膀胱二經(jīng),但與肝經(jīng)關(guān)系最為密切?!鹅`樞·經(jīng)脈》云: “肝足厥陰之脈·····循股陰入毛中,過(guò)陰器,抵小腹,挾胃屬肝絡(luò)膽,上貫膈,布脅助·····,是肝所生病者,胸滿嘔逆飧泄,狐疝遺溺閉癃”。《素問(wèn)·大奇論》云: “肝雍,兩胠滿……不得小便”,這充分說(shuō)明,由于肝之經(jīng)脈上布脅肋,下繞陰器,當(dāng)肝經(jīng)氣機(jī)壅滯不暢時(shí),不僅出現(xiàn)兩脅脹滿,并可循經(jīng)涉及下焦,影響膀胱氣化,而導(dǎo)致小便異常改變。 淋證在病機(jī)表現(xiàn)上有兩種情況: 一為七情郁結(jié),小便淋瀝,肝主疏泄,能調(diào)暢全身氣機(jī),且有通利三焦,疏導(dǎo)水道作用。由于情志異常,尤其是憂郁、忿怒,肝之疏泄失常,肝氣郁結(jié),氣機(jī)不宣,影響了膀胱的氣化,導(dǎo)致水液排泄異常而出現(xiàn)小便不利。正如《證治要訣》所說(shuō)“氣淋,氣郁所致?!薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》也指出淋有由于“內(nèi)因七情,心腎氣郁,小腸膀胱不利,或忿怒……,干于肝經(jīng),廷孔郁結(jié)”。 二為邪氣內(nèi)阻,氣機(jī)痞塞所致。由于濕熱之邪侵及下焦,熱氣互結(jié),或因砂石阻塞,干于厥陰之絡(luò),以致氣機(jī)疏泄失常,發(fā)為氣淋。如《諸病源候論》說(shuō):“氣淋者,腎虛膀胱熱氣所為也。”《張聿青醫(yī)案》淋濁案中指出“小溲淋痛,痛甚則閉結(jié)不宣,欲解難解,脈數(shù)洪滑,此濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱,膀胱不能化氣,所謂氣淋者是也?!边@種氣淋往往兼見(jiàn)于熱淋或石淋的發(fā)病過(guò)程中,由于實(shí)邪內(nèi)結(jié),氣機(jī)閉郁而成。氣滯之證,有時(shí)屬于兼證,有時(shí)成為主證。 以上兩種病理現(xiàn)象,前者由氣成淋,后者因淋及氣,其出現(xiàn)氣機(jī)閉郁之病機(jī)則是一致的,另有因氣虛而時(shí)作時(shí)止,遇勞即發(fā)者,屬勞淋范圍。 氣淋臨床表現(xiàn): 除一般的小溲澀滯,余瀝不盡外,往往在肝經(jīng)循行部位,如脅肋,少腹等處脹滿疼痛,痛勢(shì)較劇,甚至引及兩股內(nèi)側(cè),或有氣滯不通,脘悶噯氣等證,脈象弦、細(xì)弦或濡澀不暢。 氣淋以行氣解郁為治療的重點(diǎn)。歷代醫(yī)家對(duì)此早有認(rèn)識(shí),如《證治要訣》云: “津道之逆順,皆一氣之通塞為之”。認(rèn)為水道的利與澀,關(guān)鍵在于氣機(jī)的通塞與否。辨證施治當(dāng)詳察氣滯證的輕、重、主、次,運(yùn)用行氣解郁藥物。如在小便淋瀝疼痛同時(shí),兼有氣滯證,可在清利下焦?jié)駸岱ㄖ袇⒁孕袣庵帲ㄟ^(guò)開(kāi)發(fā)郁結(jié),宣通氣機(jī),有利于下焦?jié)駸岬那謇?。如氣滯明顯,證狀突出,或處在主要地位時(shí),解決氣滯已成為當(dāng)務(wù)之急,治療當(dāng)以理氣解郁為主,一般可用沉香散,木香流氣飲等。如《醫(yī)宗必讀》指出: “有氣滯,不能通調(diào)水道下輸膀胱者,順氣為急?!痹谶\(yùn)用理氣藥時(shí)當(dāng)注意,不宜過(guò)用苦溫香燥,特別是因氣成淋者,氣郁可以化火,如再兼以通利小便、更易傷津耗陰。反之亦不宜過(guò)于苦味寒涼,有礙氣機(jī)的調(diào)暢,尤其對(duì)肝經(jīng)兼有寒凝氣滯者,還可適當(dāng)加用暖肝散寒之品,有利于肝氣生發(fā),氣機(jī)條達(dá),茲將近年來(lái)診治的兩例氣淋病例介紹如下。 例1楊某,女,42歲,住院號(hào)4393?;颊哂?982年7月5日凌晨,突然全腹劇烈疼痛,向兩大腿內(nèi)側(cè)放射,前后陰下墜感,尿意急迫而涓滴難下。次日上午來(lái)院門(mén)診,患者形體肥胖,體檢: 心肺(-)、腹軟,肝脾肋下未觸及,臍下兩側(cè)腹部均有壓痛,無(wú)包塊,膀胱不充盈,兩側(cè)腎區(qū)叩擊痛(+),小便常規(guī): 膿細(xì)胞少,上皮細(xì)胞+; 腎圖: 左側(cè)分泌段正常,排泄段延緩。腹部平片示1x1.2公分大小密度增高陰影,與左側(cè)橫突影重迭,其余泌尿部位未見(jiàn)明確,陽(yáng)性結(jié)石及異常鈣化影。于當(dāng)日以尿路結(jié)石收入住院,刻診少腹下墜疼痛,引及兩股內(nèi)側(cè),小便淋瀝難下,尿色黃赤,灼熱刺痛,口干口苦,大便質(zhì)干,脈細(xì)弦,苔薄黃膩。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,厥陰之絡(luò)不和,膀胱氣化不利。治從行氣開(kāi)郁,清熱利濕,通淋和絡(luò),方以沉香散合石葦散、八正散加減: 沉香3克,石葦10克,冬葵子10克,瞿麥10克,臺(tái)烏藥10克,川楝子10克,車(chē)前子10克,生大黃10克,木通5克,扁蓄10克,六一散10克。服藥伍劑,腹痛顯著減輕,但尚有隱痛向下放射,尿時(shí)無(wú)明顯急痛,續(xù)服前方五劑。7月17日查靜脈腎孟造影未見(jiàn)異常,7月19日復(fù)查腎圖雙腎圖功能曲線形態(tài)正常,服藥十天腹痛、尿急尿痛均己消失,原方出入,住院十五天出院。 按: 本例以劇烈腹痛,向兩腿內(nèi)側(cè)放射,有尿意而淋瀝難下等證入院。病人形體肥胖,平時(shí)好食辛辣,濕熱滋生,蘊(yùn)結(jié)下焦,熱氣相搏,干于厥陰之絡(luò),肝之疏泄為濕熱之邪所阻,氣血運(yùn)行不暢,以致肝經(jīng)循行之處疼痛劇烈,由于經(jīng)氣閉郁,膀胱氣化不利小便淋瀝難下。同時(shí)根據(jù)其痛勢(shì)暴烈,決非單純無(wú)形的濕熱之氣能引起的,恐尚有有形的砂石內(nèi)阻,經(jīng)攝片和腎圖檢查基本證實(shí)結(jié)石存在。治予沉香散,石葦散,八正散加減,疏肝氣,消結(jié)石,清濕熱,利水道,服藥10天后,癥狀消失,復(fù)查腎圖正常。 例2許某,女,44歲,住院號(hào)9120?;颊咭酝新阅I盂腎炎病史,1982年10月2日感小便頻急疼痛,尿后余瀝不盡,少腹脹痛畏寒發(fā)熱,體溫38.3℃,曾在本院急診,因月經(jīng)來(lái)潮未查小便,給服中藥及肌肉注射慶大霉素后,體溫正常,但小便頻數(shù)急痛未除,溺后余瀝不盡,腰酸,兩脅及少腹脹痛,噯氣,口干不飲,溲黃,舌淡紅,苔薄微黃膩,脈濡澀不暢。11月1日復(fù)查小便蛋白微量,膿細(xì)胞少,上皮細(xì)胞++,顆粒管型偶見(jiàn),中段尿培養(yǎng)(-),于11月9日住院。根據(jù)辨證從腎虛,膀胱濕熱蘊(yùn)結(jié),氣化不利論治,清利下焦?jié)駸?,方以四妙,滋腎丸為主: 蒼術(shù)10克,黃柏10克,牛膝10克,生米仁12克知母10克,肉桂1.5克,川斷10克,烏藥10克,澤瀉10克。 服藥十余劑,諸證不減,病者訴述,兩脅及右少腹脹痛,走竄不定,腹如鼓,噯氣頻多。予方中加入四逆散: 柴胡5克,白芍10克,枳殼10克,香附10克,烏藥10克,沉香3克,青陳皮各6克,澤瀉10克,滋腎丸10克(包)。藥后脹痛減輕,尿次減少,但6劑后,病情改善不著,尿后淋瀝不暢,并感少腹及下肢畏寒怕冷,得暖或按摩后稍覺(jué)舒暢,小溲淡黃,無(wú)明顯灼熱感。診為肝經(jīng)氣郁兼有寒疑,乃于上方加入小茴香,肉桂等暖肝之品。處方: 柴胡5克,白芍10克,枳殼10克,川楝子10克,烏藥10克,肉桂1. 5克,小茴香5克,澤瀉10克,茯苓10克,黃柏10克,服藥五劑后,癥狀漸見(jiàn)減輕,再?gòu)脑郊訙p調(diào)理,小便化驗(yàn)正常,癥狀消失而出院。 按: 本例除小溲頻數(shù)疼痛之外,有明顯的兩脅脹痛及噯氣等氣郁證狀,故初予清利之劑無(wú)效。乃從肝氣疏泄失常,水道不利論治,其病之標(biāo)在膀胱,本在肝經(jīng),且有少腹畏寒怕冷,得噯則舒,脈來(lái)濡澀不暢。此為寒滯肝脈,經(jīng)氣凝滯,肝之生發(fā)疏泄之性不得暢達(dá),予四逆散疏肝開(kāi)郁,肉桂、小茴香等暖肝散寒,藥后氣行寒散,肝絡(luò)調(diào)和,諸癥消除。 |
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