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本文刊于：中華心血管病雜志, 2021,49(01) : 12-16 作者： 徐希奇,田莊,方全,荊志成,張抒揚 單位：中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科
摘要 經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢是利用心肌活檢鉗經(jīng)外周血管夾取心內(nèi)膜心肌組織的技術，迄今在臨床上應用已超過50年，并且相關技術不斷更新。目前心內(nèi)膜心肌活檢及心肌病理學診斷已成為診斷心肌炎、心肌病的重要手段。北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科已進行了500余例心內(nèi)膜心肌活檢的操作，積累了一定的經(jīng)驗，因此我們專門制定了心內(nèi)膜心肌活檢臨床操作規(guī)范，主要包括其適應證、禁忌證、操作要點、標本處理及術后監(jiān)測等，并提出了并發(fā)癥的處理策略。由于心內(nèi)膜心肌活檢具有漏檢可能，需要與超聲心動圖、心臟磁共振成像及心血管病理學等專業(yè)醫(yī)師密切配合，以減少漏診、誤診。建議全國心內(nèi)科醫(yī)師高度重視并積極開展此項檢查，以提高我國心肌炎、心肌病精準診斷的能力。 心內(nèi)膜心肌活檢是利用導管式活檢鉗，經(jīng)周圍血管到達右心室或左心室夾取心內(nèi)膜心肌組織的技術。心內(nèi)膜心肌活檢及心肌病理學診斷是心肌炎、疑難心肌疾病精準診斷、治療指導及療效評價的重要手段。為規(guī)范心內(nèi)膜心肌活檢的臨床應用，提高其操作安全性，以便在全國范圍內(nèi)推廣，從而提升我國心肌炎、心肌病的診治水平，我們結(jié)合北京協(xié)和醫(yī)院近年來的臨床實踐撰寫了本操作規(guī)范。
1958年美國Rush-Presbyterian-St. Luke′s醫(yī)學中心Weinberg等［1］采用局麻、小切口開胸手術行心包和心肌活檢，以明確心肌炎或心包炎的診斷。1960年美國西北大學醫(yī)學院Sutton DC和Sutton GC［2］報道經(jīng)胸穿刺心肌活檢，不僅創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率也高。1962年日本東京女子醫(yī)學院附屬醫(yī)院Sakakibara和Konno［3］采用心導管式活檢鉗對450余例患者進行了心內(nèi)膜心肌活檢，未見并發(fā)癥。1973年美國斯坦福大學醫(yī)學院Caves等［4］ 研發(fā)出可反復使用的Stanford Caves-Shultz活檢鉗。目前臨床應用的可彎曲一次性活檢鉗就是在Stanford Caves-Schultz活檢鉗基礎上改進而來，鉗瓣更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低。 20世紀80年代初我國開始嘗試心內(nèi)膜心肌活檢。1981年11月西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院孫濟川等［5］在國內(nèi)率先發(fā)表使用自制活檢鉗進行心內(nèi)膜心肌活檢操作的研究結(jié)果。隨后哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院王璞等［6］和重慶醫(yī)學院附屬醫(yī)院饒邦復等［7］先后發(fā)表使用改良的支氣管或十二指腸活檢器進行心肌活檢的論文，在一定程度上推動了我國心肌病理學工作的進步。2004年5月中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院楊躍進、荊志成采用心肌活檢鉗（美國Cordis公司）為一例心臟移植術后患者完成了心內(nèi)膜心肌活檢，開展了心臟移植術后移植排異反應監(jiān)測的臨床工作；2014年阜外醫(yī)院心內(nèi)科荊志成、徐希奇等與病理科阮英茆、趙紅等合作，采用Argon心肌活檢鉗（美國Argon Medical Devices）對臨床疑診心肌炎、心肌病的患者進行心內(nèi)膜心肌活檢和心肌病理學診斷工作，截止到2019年底共完成270余例。20世紀80年代北京協(xié)和醫(yī)院焦溥蕙在美國自費購買了一把心肌活檢鉗，1987年焦溥蕙、方圻等完成了13例次犬心內(nèi)膜心肌活檢操作及病理診斷［8］；2007年方全等開展了心內(nèi)膜心肌活檢的臨床工作，至今已完成260余例并積累了豐富的操作經(jīng)驗。本規(guī)范是在系統(tǒng)總結(jié)500余例患者心內(nèi)膜心肌活檢操作經(jīng)驗的基礎上撰寫而成的。 二、心內(nèi)膜心肌活檢的診斷價值：從受到質(zhì)疑到成為金標準早在1978年美國國家心肺血液研究所的Ferrans和Roberts［9］就以“心內(nèi)膜心肌活檢：究竟是一種診斷手段還是研究工具？”為題，在Am J Cardiol發(fā)表述評認為心內(nèi)膜心肌活檢對心肌炎的診斷價值有限，主要原因是當時心肌炎病理診斷采用的是Dallas標準，即HE染色發(fā)現(xiàn)炎癥細胞浸潤和心肌細胞壞死。且當時心內(nèi)膜心肌活檢并發(fā)癥發(fā)生率較高，因而臨床使用受限。 20世紀90年代以來，免疫組織化學診斷已成為心肌炎病理學診斷的重要指標，定性或定量的聚合酶鏈式反應（PCR）和逆轉(zhuǎn)錄 PCR（reverse transcription PCR，RT-PCR）可檢測DNA和RNA病毒的基因序列，可通過電鏡觀察浸潤性心肌病患者心肌細胞內(nèi)外的超微結(jié)構(gòu)進行診斷，以及心臟移植術后需不定期進行排異反應監(jiān)測等，都離不開心內(nèi)膜心肌活檢和心肌病理學專家的參與［10］。隨著手術器械地改善以及術者經(jīng)驗地提升，右心室和左心室心內(nèi)膜心肌活檢的安全性均明顯提高（嚴重并發(fā)癥發(fā)生率已低于1%）［11］?，F(xiàn)今心內(nèi)膜心肌活檢和心肌病理學診斷已受到高度重視，其已成為一項安全的檢查手段，并且操作者經(jīng)驗越豐富并發(fā)癥發(fā)生率越低。更重要的是，無創(chuàng)檢查手段如磁共振成像（MRI）無法替代心內(nèi)膜心肌活檢，心內(nèi)膜心肌活檢仍是心肌炎、炎癥性心肌病、浸潤性心臟病等確診的金標準［12］。因此，我國心內(nèi)科醫(yī)師應高度重視并積極開展心內(nèi)膜心肌活檢工作，充分發(fā)揮其在疑難心臟病診斷及鑒別診斷中的價值。 1. 結(jié)合文獻報道［12, 13］北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科制定心內(nèi)膜心肌活檢的適應證如下：（1）心臟移植術后排異反應監(jiān)測；（2）臨床疑診心肌炎（如感染性心肌炎、自身免疫性心肌炎、嗜酸粒細胞性心肌炎、巨細胞性心肌炎等）；（3）疑診浸潤性心肌?。ㄈ缦拗菩孕募〔?、心肌淀粉樣變、糖原貯積病、含鐵血黃素沉著癥等）；（4）系統(tǒng)性疾病或化療藥物、毒物等可能累及心肌；（5）2周及以內(nèi)新發(fā)心力衰竭，無論心臟大小是否正常；（6）新發(fā)心力衰竭超過2周，仍合并左心室擴大及新發(fā)室性心律失常、二或三度房室傳導阻滯，或常規(guī)治療1~2周無法完全恢復正常者；（7）心臟腫瘤；（8）無法解釋的肥厚型心肌病或疑診致心律失常性右心室發(fā)育不良/右心室心肌病等。2. 結(jié)合文獻報道［12, 13］北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科制定心內(nèi)膜心肌活檢的禁忌證如下：（1）出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者；（2）急性心肌梗死、左心室內(nèi)附壁血栓形成或室壁瘤形成者禁忌左心室活檢；（3）心臟明顯擴大伴嚴重左心功能不全者；（4）近期有感染者；（5）不能很好配合的患者；（6）分流缺損是相對禁忌證，應避免左心室活檢，以免引起矛盾性體循環(huán)栓塞。（一）徑路選擇和引導方式 當前研究表明，絕大多數(shù)心內(nèi)膜心肌活檢在室間隔右心室面取材即可，只有病變主要累及左心室或存在左心室腫瘤時才需要做左心室活檢［14］。心內(nèi)膜心肌活檢既可以在X線引導下進行，也可經(jīng)超聲心動圖引導，或者二者結(jié)合使用，尤其是右心房或右心室腫瘤活檢時。北京協(xié)和醫(yī)院常規(guī)采用經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈徑路，后前位投照體位下進行，必要時加左前斜45°體位驗證，或床旁超聲心動圖協(xié)助定位，進行右心室室間隔心內(nèi)膜心肌活檢。少數(shù)情況下可采用股靜脈徑路。不建議采用左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、前臂靜脈徑路，引導方法以導管室X線+超聲心動圖引導為主，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。術前需完善常規(guī)實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖和心臟磁共振檢查。由于心內(nèi)膜心肌活檢取材部位的限制，容易造成漏診，超聲心動圖及心臟磁共振有助于確定心肌病變部位而減少漏診的發(fā)生。臨床醫(yī)師應綜合臨床及心臟磁共振檢查結(jié)果做出初步診斷、發(fā)出心內(nèi)膜心肌活檢申請單。 需注意，由于冠心病是導致心肌病變及心力衰竭最常見的原因，所有患者在心內(nèi)膜心肌活檢前務必先排除冠心病。所有患者心內(nèi)膜心肌活檢前均不要進行抗凝或抗血小板治療，服用華法林者需停藥，國際標準化比值（INR）≤ 1.5時方可進行檢查；應用肝素或低分子量肝素治療的患者，檢查前應停藥至少16 h，檢查結(jié)束12 h后且無并發(fā)癥時方可恢復抗凝治療。（三）操作要點 1.器材準備：四腔或六腔漂浮導管、Argon心肌活檢鉗（Jawz 2.2 mm Forceps， Maxi-Curved，50 cm）、床旁超聲心動圖機。2.人員配備：術者（負責右心導管檢查及心肌活檢操作），助手（協(xié)助血流動力學測量、術中采集血氣標本及移動檢查床），導管室護士（器材準備及血流動力學數(shù)據(jù)記錄），超聲科醫(yī)師（穿刺引導、必要時在活檢過程中協(xié)助定位）。3.右心導管檢查：患者進入導管室后去枕仰臥位，頭部左偏約30°，取右側(cè)頸部胸鎖乳突肌三角頂點為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后，置入7 F或以上血管鞘。穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈可在超聲引導下進行，可提高穿刺成功率、減少穿刺并發(fā)癥。首先進行右心導管檢查，測量上腔靜脈壓、右心房壓、右心室壓、肺動脈壓、肺小動脈楔壓及心輸出量等血流動力學參數(shù)，并在上述不同部位抽血進行血氣分析。根據(jù)血流動力學檢查結(jié)果進行肺高血壓診斷分類（表1）［15］，以指導制定治療策略。
4. 右心室心內(nèi)膜心肌活檢操作：完成右心導管檢查后按以下步驟進行心內(nèi)膜心肌活檢：首先，檢查Argon心肌活檢鉗鉗瓣工作是否正常，并用肝素鹽水沖洗表面。然后，推送活檢鉗時保持鉗瓣處于關閉狀態(tài)。在后前位X線透視下將活檢鉗送至右心房中下約1/3處，此時右手逆時針旋轉(zhuǎn)活檢鉗手柄使其頭端指向三尖瓣，跨過三尖瓣后在透視下逆時針調(diào)整方向并繼續(xù)推送，如推送不順利可退回右心房重新進入，接觸室間隔右心室面后可感覺到心臟跳動；心電監(jiān)護可見室性早搏；后前位X線透視可見活檢鉗頭端位于脊柱左緣4~7 cm處。需注意，推送過程中不要張開鉗瓣，以免心臟穿孔。第三步，當確認活檢鉗位置抵住室間隔后，回撤1~2 cm，透視下張開鉗瓣，仔細觀察如張開的鉗瓣與推送桿組成典型的Y字形提示位置正確，否則可能指向右心室游離壁，應重新調(diào)整方向。確認方向正確后繼續(xù)向前推送至遇到阻力且心電圖出現(xiàn)室性早博，右手拇指用力按壓手柄關閉鉗瓣，輕拽活檢鉗使其脫離室間隔，如輕拽2~3次仍不能使之脫離，則可能是鉗咬的組織塊過大或為腱索，應松開鉗柄，撤出活檢鉗，沖洗鉗瓣后重新操作。若回撤活檢鉗時有明顯離斷感，則說明已鉗取到心肌組織，保持鉗瓣處于關閉狀態(tài)，將其撤回至右心房后撤出，將活檢鉗頭置于盛有生理鹽水的器皿中，輕柔取下心肌組織，避免二次損傷。第四步，肝素鹽水中沖洗活檢鉗，繼續(xù)進行心內(nèi)膜心肌活檢。術后，詢問患者有無胸悶、憋氣、胸痛等不適，即刻行床旁超聲心動圖檢查，觀察是否有心包積液征象。如一切正常，拔鞘包扎，送回病房常規(guī)監(jiān)測。5.術后監(jiān)測：心內(nèi)膜心肌活檢術后第2天，應常規(guī)檢查穿刺部位有無血腫；復查心電圖有無新出現(xiàn)的傳導阻滯；復查胸片有無氣胸或血胸；復查超聲心動圖觀察有無心包積液或原有心包積液有無增多等。注意事項：活檢鉗推送過程應全程在X射線透視下進行，如遇到阻力應旋轉(zhuǎn)手柄通過，不要強行推送。在后前位投射體位時，鉗尖位置應離開胸骨左緣至少4 cm，否則活檢鉗可能沒有完全進入右心室或指向右心室游離壁（圖1）。避免活檢鉗進入冠狀靜脈竇（操作過程中活檢鉗似乎進入右心室但無室性早搏時，應考慮活檢鉗誤入冠狀靜脈竇可能，可在左前斜45°~60°下驗證，一旦確定進入冠狀靜脈竇應立即將活檢鉗退到右心房，調(diào)整方向重新操作）。操作過程中可聯(lián)合超聲心動圖引導操作。一旦鉗夾應保持鉗瓣處于閉合狀態(tài)，撤至體外后方可再次打開。術后應詢問患者有無明顯胸悶、胸痛等癥狀。術后第2天常規(guī)進行心電圖檢查觀察有無傳導阻滯，拍胸片觀察有無氣胸、血胸等穿刺并發(fā)癥，行超聲心動圖檢查，觀察有無心包積液或原有心包積液增多等征象。
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標本取出后小心操作，可用細針或在生理鹽水中轉(zhuǎn)動鉗瓣取下組織，避免再次損傷影響病理診斷。組織通常為粉紅色的肌肉組織，大小1~3 mm2為佳，常規(guī)取3~6塊心肌組織。如所取組織為灰白色或漂浮水面通常為脂肪組織或三尖瓣瓣葉等組織。操作結(jié)束后應盡快處理心肌組織：至少將2塊心肌組織放置于室溫的4%甲醛溶液中固定，冰鹽水可導致心肌收縮帶形成；將1塊心肌組織放置于室溫的2.5%戊二醛溶液中，然后轉(zhuǎn)移到4 ℃冰箱保存；至少將1塊心肌組織用無菌棉吸附水分，放入干燥凍存管中，轉(zhuǎn)移至-80 ℃冰箱保存以備質(zhì)譜分析或病毒PCR檢測。每個凍存管外均貼上患者基本信息（附件1），并將患者基本信息以及取材數(shù)目和病理類型記錄到電子表格內(nèi)。根據(jù)心肌活檢取樣數(shù)量不同，分別記錄于附件2，并整理病理切片及冷凍標本，組建生物樣本庫。所有心內(nèi)膜心肌活檢標本均應常規(guī)做HE染色和Masson染色；疑診心肌炎或HE染色后觀察發(fā)現(xiàn)淋巴細胞增多時，加做CD3、CD4、CD8、CD19、CD20、CD68等免疫組織化學染色；疑診淀粉樣變加做剛果紅染色，必要時可加做抗λ、抗κ、抗TTR抗體免疫組織化學染色；臨床疑診糖原貯積病、溶酶體病或病毒性心肌炎時可加做透射電鏡檢查。-80 ℃冰箱保存的樣本可用于免疫組織化學或分子病理學研究，如PCR或RT-PCR進行病毒基因組分析。文獻報道心內(nèi)膜心肌活檢的并發(fā)癥發(fā)生率為0~3.3%，考慮到研究時間的影響估計近年來的發(fā)生率不超過1%［11， 14］。常見并發(fā)癥包括血管迷走性暈厥、心臟穿孔、心包填塞、心原性休克、室上性和室性心律失常、罕見心房穿孔、氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、肺栓塞、冠狀動脈心腔瘺、出血、三尖瓣損傷等。心臟穿孔是少見但嚴重的并發(fā)癥，一旦懷疑心臟穿孔不要拔除靜脈穿刺鞘（可作為液體通路進行補液及輸注血管活性藥物，病情穩(wěn)定后再拔除鞘管），應立即行超聲心動圖檢查評估心包積液的量，一旦出現(xiàn)心包填塞或血流動力學不穩(wěn)定應立即行心包穿刺引流，通常不會導致嚴重后果。另一嚴重并發(fā)癥是不可逆的完全性房室傳導阻滯，需要置入永久起搏器治療。絕大多數(shù)并發(fā)癥不需要特殊處理，只需嚴密觀察即可。 為提高心內(nèi)膜心肌活檢的安全性，國內(nèi)外醫(yī)學中心均制定了嚴格的準入制度，要求操作者必須有扎實的介入工作基礎，并且需在有經(jīng)驗術者的指導下完成至少50例心內(nèi)膜心肌活檢方可獨立操作［11， 16］。 總之，心內(nèi)膜心肌活檢不僅是心臟移植術后排異反應的重要監(jiān)測手段，還是心肌炎、疑難心肌病及心臟腫瘤確診的重要方法。國內(nèi)外研究報道，有經(jīng)驗的臨床中心心內(nèi)膜心肌活檢的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率則更低，是一種安全性較高的檢查手段［11， 16］。目前北京協(xié)和醫(yī)院能夠獨立進行心內(nèi)膜心肌活檢的醫(yī)師超過5人，并且還有醫(yī)師正在接受培訓。由于心肌病變往往分布不均勻，心內(nèi)膜心肌活檢具有漏檢可能，需要與超聲心動圖、心臟磁共振及心血管病理等專業(yè)醫(yī)師密切配合，以減少漏診、誤診。隨著心肌病特異性治療藥物的陸續(xù)出現(xiàn)，基于心內(nèi)膜心肌活檢的病理診斷越來越受到關注，建議全國三級醫(yī)院心內(nèi)科積極開展此項檢查，以提高我國心肌炎、心肌病精準診斷的能力。 附件2 活檢組織記錄表格示例
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