董建華教授，著名中醫(yī)學(xué)家，中醫(yī)教育家，在論治脾胃病、溫?zé)岵?、婦兒等?？萍膊〉倪^(guò)程中逐漸形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想和頗高的學(xué)術(shù)造詣，為醫(yī)界同道所推崇。學(xué)習(xí)和繼承董老論治脾胃病經(jīng)驗(yàn)，有利于后學(xué)者感悟其在辯證和處方方面靈活精妙的大醫(yī)風(fēng)采、啟發(fā)中醫(yī)臨床思維和提高學(xué)術(shù)水平等。

１通降論

董老認(rèn)為東垣論脾胃成病，多由內(nèi)傷所致；內(nèi)傷不足而偏用補(bǔ)益之法，故創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯以益氣升陽(yáng)。董老論治脾胃病，則善從胃之和降的生理特點(diǎn)入手。陽(yáng)腑胃病以通降治法為主，久病及脾或素體脾虛，則脾胃同調(diào)而復(fù)中焦升降之職。

胃氣之所以表現(xiàn)出“和降”的生理特點(diǎn)，與胃腑陽(yáng)氣陰液相互調(diào)和密切相關(guān)，即胃腑陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)與陰液的濡潤(rùn)配合得當(dāng)，飲食入胃才得以腐熟、潤(rùn)降。葉天士亦強(qiáng)調(diào)：“脾宜升則健，胃宜降則和?！蔽负偷年P(guān)鍵就在于胃氣潤(rùn)降。然而胃之和降，與脾之運(yùn)化升清、肝之疏泄升發(fā)、膽汁膽火之通降、肺之宣發(fā)肅降、大小腸之傳化下行等其他臟腑的功能密切相關(guān)。

胃為傳化之腑，只有保持通降之性，飲食水谷才能下傳至小腸以分清別濁。胃喜通降而惡壅滯，病則胃失和降，出入廢則氣機(jī)郁滯，故治療上董老強(qiáng)調(diào)以通降為要。所謂通，就是調(diào)暢氣血、疏其壅塞、散其郁滯，以承胃腑通降下行之性，使氣機(jī)調(diào)暢。胃腑實(shí)者，宜祛邪導(dǎo)滯，和胃通降；胃氣虛者，氣機(jī)不運(yùn)，虛中有滯，宜補(bǔ)虛行滯，和胃通降。

董老臨床運(yùn)用通降法治療脾胃病時(shí)，將其概括為十法：即理氣通降、化瘀通降、通腑泄熱、散寒通降、平肝降逆、導(dǎo)滯降胃、升清降濁、辛開(kāi)苦降、辛甘通陽(yáng)、滋陰通降。由此可見(jiàn)董老論治脾胃病時(shí)，著重于“通”，補(bǔ)法亦常寓于“通”中。

２氣血論

董老總結(jié)脾胃生理特點(diǎn)，認(rèn)為中焦脾胃為水谷之海、氣血生化之源、臟腑經(jīng)絡(luò)之根，與人體氣血盛衰有著密切的關(guān)系。

中焦脾胃的絡(luò)脈系統(tǒng)較其他臟腑更為豐富，除所屬同名經(jīng)脈分支的絡(luò)脈外，尚有“脾之大絡(luò)”與“胃之大絡(luò)”；脾胃絡(luò)脈除了營(yíng)養(yǎng)脾胃本身，又輸注氣血津液于經(jīng)脈以灌四旁。因此，脾胃功能直接影響氣血和其他臟腑功能的盛衰。

胃為多氣多血之腑，以氣血調(diào)暢為貴。若胃腑受邪，胃氣壅滯，肝膽疏泄受阻，土壅木郁而出現(xiàn)肝胃氣滯，甚則肝胃氣逆。氣滯日久，血行推動(dòng)無(wú)力，必然會(huì)導(dǎo)致血瘀為患。

胃中氣滯血瘀何以為辨，從疼痛性質(zhì)看，若脹痛為主、伴有噯氣者屬氣滯，痛如刺如割者屬瘀血；從疼痛部位而言，若痛處游走不定、攻沖作痛者為氣滯，痛處固定、或捫之有包塊者為血瘀；從病程分析，初病在經(jīng)屬氣滯，久病不愈屬血瘀。胃病日久，氣滯血瘀互為因果。

董老治療胃腑氣分之病，常采用理氣通降、泄熱通腑、疏肝和胃、通降膽胃等調(diào)氣之法；而治療久病入絡(luò)者，大致歸納以下六法：即和胃理氣化瘀、溫經(jīng)散寒化瘀、清熱涼血化瘀、疏肝理脾化瘀、健脾益氣化瘀、養(yǎng)陰益胃化瘀。

董老論治脾胃病中瘀血證的常用藥對(duì)有：金鈴子、元胡；刺猬皮、九香蟲(chóng)；蒲黃、五靈脂；丹皮、赤芍；丹參、沙參等。

３濕熱論

董老指出早在《內(nèi)經(jīng)》就將“濕熱”作為重要致病因素，歷代醫(yī)家對(duì)濕熱病因病機(jī)學(xué)說(shuō)均有發(fā)揮，論述最詳?shù)膭t為清代薛生白《濕熱病篇》。

濕熱致病之邪多與時(shí)令氣候密切相關(guān)，長(zhǎng)夏初秋，天暑下逼，地濕上蒸，濕中生熱，人處于氣交之中，體弱者易著而成病。董老認(rèn)為濕熱外邪雖是重要的發(fā)病外因，但非決定因素，發(fā)病與否關(guān)鍵在于脾胃功能的強(qiáng)弱。若脾胃內(nèi)傷，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，蘊(yùn)而化熱，雖未發(fā)病，卻已潛藏發(fā)病之機(jī)，一旦與外界濕熱之邪相感，便會(huì)“同氣相求”“內(nèi)外相引”而發(fā)病。薛生白明確提出濕熱主傷脾胃的理論，即脾胃為濕熱病變的中心。

濕熱中阻主要表現(xiàn)為胃脘痞悶甚疼痛，惡心欲吐，嘈雜吞酸，胸悶納呆，口黏而膩，心煩口苦，大便黏滯，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜清化濕熱，調(diào)中和胃，方用董老連樸苓草湯加減：黃連、厚樸、藿香、佩蘭、茯苓、通草、陳皮等。

若濕重于熱，用藥應(yīng)側(cè)重苦溫燥濕；若熱重于濕，用藥宜側(cè)重清胃泄熱；若濕熱久羈，必耗氣傷陰。故氣虛者酌加扁豆、山藥等健脾利濕，陰傷者可選蘆根、石斛等益陰和胃。

董老指出熱為陽(yáng)邪，非苦寒不能清泄其熱；濕為陰邪，非辛溫不能宣通芳化其濕。故該方旨在苦寒與辛溫并用、芳香與燥濕并施，辛開(kāi)濕滯而苦泄熱壅。前賢有欲清其熱，應(yīng)化其濕，欲化其濕，當(dāng)宣通氣機(jī)之說(shuō)。臨床應(yīng)用此法，務(wù)必掌握清與化之分寸，只有清化合度，方能濕去熱孤、熱除濕化，病得速痊。

４標(biāo)本論

董老論治脾胃病，多強(qiáng)調(diào)權(quán)衡標(biāo)本緩急輕重的重要性，或先祛邪后補(bǔ)虛、或補(bǔ)瀉兼施。胃病日久，由腑傳臟，損及脾土，可有虛象表現(xiàn)；但不能只見(jiàn)其虛，忽略其實(shí)，或只重其本，不顧其標(biāo)。

因此，對(duì)脾胃病虛證的論治不僅要針對(duì)病因，還要通過(guò)審察病證的標(biāo)本，以定治法之先后逆從，這是辨治的重要環(huán)節(jié)。例如脾虛氣滯證，先用蘇梗、香附、陳皮、香徐皮、佛手等理氣通降，虛證明顯加用黨參、白術(shù)、炙甘草等顧本。

董老認(rèn)為“久病必虛”只 是前賢總結(jié)的一 般 經(jīng)驗(yàn)，而臨床實(shí)踐中“久病未必全虛”也不少見(jiàn)。如久病由氣入絡(luò)，可為瘀血實(shí)證；久病及脾，運(yùn)化失司，水濕不化或復(fù)加情志、飲食所傷，往往又兼氣滯、痰濕、食滯等，形成虛實(shí)夾雜之證。