李某，女，52歲。2007年11月26日初診。

1周前突然出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)西醫(yī)診斷為急性泌尿系統(tǒng)感染，給予靜滴抗生素7天，小便已無(wú)不適，尿常規(guī)化驗(yàn)正常。但腰困明顯，小腹墜痛，畏寒乏力，納食欠佳，大便尚調(diào)。舌苔薄白黏膩，脈沉細(xì)。證屬脾腎不足，寒濕內(nèi)困，陽(yáng)氣不得升浮。治以運(yùn)脾升陽(yáng)、溫化寒濕為法，方用平胃散加味。處方：蒼術(shù)9g，厚樸9g，陳皮9g，小茴香12g，續(xù)斷15g，羌活3g，防風(fēng)3g，車前子（包煎）15g，生甘草3g。4劑水煎服。

2007年11月30日二診：藥后諸癥明顯減輕，上方生甘草改為炙甘草，繼服3劑。

2007年12月3日三診：腰困已無(wú)，小腹無(wú)不適，精神、納食明顯好轉(zhuǎn)，尚有畏寒，近2日時(shí)有咳嗽。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)緩。患者每年冬季易出現(xiàn)反復(fù)咳嗽。證屬陽(yáng)虛寒凝。治以溫陽(yáng)散寒為法，方用四逆加人參湯加味。處方：制附子（先煎）12g，干姜6g，人參6g，細(xì)辛3g，五味子9g，炙甘草6g。5劑水煎服。

藥后咳止，畏寒不明顯。囑服桂附地黃丸善后。

臨證見(jiàn)部分“熱淋”患者，起病后多首選西醫(yī)、西藥治療，待轉(zhuǎn)診中醫(yī)時(shí)，往往溫?zé)嶂C不顯，而多可見(jiàn)到“腎虛而膀胱寒”。

按：對(duì)于淋證，中醫(yī)有“五淋”之分，本病起病當(dāng)屬“熱淋”。但就診時(shí)已經(jīng)使用抗生素治療1周，“膀胱熱”已轉(zhuǎn)為“膀胱寒”，且凸顯“腎虛”（《諸病源候論·諸淋病候》：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”）。臨證見(jiàn)部分“熱淋”患者，起病后多首選西醫(yī)、西藥治療，待轉(zhuǎn)診中醫(yī)時(shí)，往往濕熱之證不顯，而多可見(jiàn)到“腎虛而膀胱寒”。此時(shí)治療，既不可因循清熱利濕以治“炎”，也不可大溫大補(bǔ)以治腎。前者易傷脾損腎致久淋不復(fù)，后者恐“灰中伏火”，諸癥復(fù)起。本案首方著眼點(diǎn)在于寒濕，同時(shí)考慮到了脾運(yùn)、脾升、腎虛及可能的濕熱殘余。藥后腰困很快緩解，反證此腰困并非單純由腎虛引起。三診轉(zhuǎn)為溫陽(yáng)散寒，善后轉(zhuǎn)為溫補(bǔ)腎氣，整個(gè)治療過(guò)程由治標(biāo)始，治本終，次第井然。

首診方用羌活、防風(fēng)，為李東垣手法。或謂東垣治淋不用風(fēng)藥，《蘭室秘藏·小便淋閉門》以通關(guān)丸治療“不渴而小便閉”，清肺飲子治療“渴而小便閉澀不利”，二方并未用到風(fēng)藥。其實(shí)，這兩方為東垣治急、治標(biāo)之用，非為治本而設(shè)。如治淋顧本，東垣必用升陽(yáng)，因降泄之品只宜“暫用”、“從權(quán)”，“不可以得效之故而久用之”。況且，《內(nèi)外傷辨惑論》中東垣治淋尚有補(bǔ)中益氣湯加澤瀉一法，并謂“非風(fēng)藥行經(jīng)則不可”。