尿液混濁，即尿液不澄清，指由尿道流出混濁尿液，或流出尿液當時不混濁，停放一定時間后便出現(xiàn)明顯混濁沉淀，這里指以小便混濁不清而溲時并無尿道淋瀝澀痛為主要特征的疾患。

就臨床資料分析，尿濁有以下特點：①生病年齡不限：青少年、中老年均可出現(xiàn)。②病程不限：時間可長可短，亦有未經(jīng)治療，亦會自行消失，亦有延續(xù)至數(shù)年不等。③病程長者常有器質(zhì)性病變傾向。④本病經(jīng)及時治療，一般能獲愈，預(yù)后良好。

中醫(yī)將白濁、赤白濁、溺濁、溺白、精濁、便濁等病名皆屬于濁證的范圍。尿濁相當于中醫(yī)的尿白，又稱溺濁，也屬于濁證范疇。病變部位主要在下焦之腎和膀胱，常見證型有腎脾虧虛，濕濁下流，熱結(jié)下焦，食積內(nèi)停等證。臨床上初起以實證為多，以濕熱為主，病久以脾腎虧虛為主。經(jīng)過治療，大多數(shù)皆能獲效，預(yù)后良好。

病因病機

本病多由脾腎虧虛，濕濁下流所致。

1.濕濁下流

多由過食肥甘，中焦釀濕生熱，下滲膀胱，或病后濕熱余邪未清，蘊結(jié)下焦，清濁不分，而成尿濁;飲食不節(jié)，或勞倦，思慮太過，損傷脾氣，脾失健運，而成尿濁;如再恣食肥厚，或勞欲過度，又使尿濁加重，或引起復(fù)發(fā)。

2.熱結(jié)下焦

這里下焦主要指膀胱或小腸。《素問·至真要大論》云：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。”水液混濁包括尿液混濁，王冰注：“水液，小便也?！睗駸醿?nèi)蘊膀胱，氣化不利，清濁相混，產(chǎn)生尿濁;若濕熱灼絡(luò)，絡(luò)損血溢，則尿濁夾血;心火過旺，心陰不足，移熱小腸，尿下黃赤混濁。此外，還有嗜肥酗酒，暴怒抑郁，肝膽濕熱內(nèi)生，流注下焦而成尿濁者;暑天濕熱，氣機阻滯，濁氣下流而致小便混濁者?！兜は姆ā烦喟诐崞赋觯骸俺酀崾切奶撚袩?，因思慮得之。白濁腎虛有寒，過于淫欲而得之。”提示濁證有寒熱之別。明·戴思恭著《證治要訣》稱：“無他熱證，縱雖赤濁，不可以赤為熱，只宜以治白濁施之?！闭f明赤濁不一定都屬于熱。

3.食積內(nèi)停

小兒素體柔弱，加之后天失調(diào)，或感冒風寒，脾運失健，食積內(nèi)停，尿色乳白。

4.腎脾虧虛

《士材三書》說：“脾遺熱于腎，則赤白從溲而下，此濁之源流也。”病延日久，或勞欲過度，或年老體弱，腎元虧虛，固攝無權(quán)，則脂液下流，而成尿濁;若腎陰虧損，虛火傷絡(luò)，可見赤濁。脾虛，中氣下陷，則谷氣精微下流，而成尿濁;若脾不統(tǒng)血，也可形成尿濁夾血。

總之，本癥的病因病機，誠如清代《證治匯補》在分析便濁時指出“濁分氣血，濁分虛實，濁分精溺。”初起以濕熱積滯為多，屬實，病久則脾腎虛虧，屬虛實兼雜。

診斷與鑒別診斷

尿液混濁，即指尿不澄清。

具體來說，有以下情況：①尿液混濁不清。②尿液色黃而乳白，但移時即形成沉淀而混濁?；虺跄虿换?，留置稍長，沉淀呈積粉樣者亦屬本病。③小兒尿液呈乳白色，尿常規(guī)中有大量鹽類結(jié)晶。④尿常規(guī)膿細胞在10個以內(nèi)，乳糜試驗陰性，尿培養(yǎng)無細菌生長。

凡是符合一項或一項以上者，即可診斷。

(1)尿液混濁稱為尿濁，一般尿時無明顯疼痛感，男女皆可發(fā)生，有明顯的感染者不在此列。

(2)目前均采用尿濁和精濁兩大類的分類方法，每類中又分為赤濁和白濁。尿濁從顏色上區(qū)別：尿濁而色白如米泔漿者為“白濁”，溺色混濁而帶赤者，稱為“赤濁”，二者兼有合稱“赤白濁”。赤濁的實質(zhì)是赤白濁，即在白濁的基礎(chǔ)上，由于心火、痰火、腎中相火偏旺，使白濁癥狀加重或迫血妄行而成赤濁。

(3)男子尿竅與精竅同一開口，如經(jīng)常流出少量混濁精液或敗精者稱精濁，病變部位在精室。如《醫(yī)宗必讀》所指“赤白濁”，“濁病即精病，非溺病也。精者血之所化，濁去太多，精化不及，赤未變白，故成赤濁，此虛之甚也。所以少年天癸未至，強力行房，所泄半精半血;少年施泄無度，亦多精血雜出。虛滑者，血不及變，乃為赤濁?！?/p>

(4)注意與進食有關(guān)，特別是高蛋白食品，或飲水過少，或運動量過大，一過性生理性尿液混濁相鑒別。因此，鑒別診斷中，首先是來源于溺道，其次是排除一過性生理性尿液混濁，其三是腎功能不全者不在此列，但可參考。即可作尿常規(guī)、乳糜試驗、尿培養(yǎng)、腎功能測定等相關(guān)檢查以資鑒別診斷。

辨證施治

1.腎虛不固證

證候：尿混濁色白反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，小便頻數(shù)，腰脊酸軟冷痛，形寒肢軟，精神萎頓。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

基本治法：益腎固澀，導(dǎo)濕泄?jié)帷?/p>

方藥運用：菟絲子丸。本方來源于清代程鐘齡《醫(yī)學心悟》，方中菟絲子、沙苑子補益腎氣，固藏腎精;石斛滋陰清熱;山藥健脾益腎澀精;茯苓、車前子利濕化濁;茯苓配菟絲子，有茯菟丹之意，亦可固精兼滲濕;車前子配菟絲子，為王旭高之法，專導(dǎo)敗精之流注;遠志寧心安神，合補腎藥則交通心腎;牡蠣固澀腎精。故本方為脾腎雙補，補澀兼施，合滲利藥無留邪之弊。腎虛不固是尿濁的虛證，病程較長久，腎氣不足勢必發(fā)展為脾腎陽虛和心腎陰虛兩個常見類型。脾腎陽虛為主，常見白濁，可選鹿茸補澀丸合黃瓜散。心腎陰虛可表現(xiàn)為白濁，更常見赤白濁，可選坎離既濟丸，見赤濁加小薊飲子，方中天冬、麥冬、知母、黃柏、丹皮養(yǎng)陰清熱;熟地、當歸、白芍、龜板膠、鹿角膠填補腎精;而加郁金、菖蒲、萆薢可加強芳香化濁、分清導(dǎo)濁功效。

中成藥：①五子補腎片，每次6片，每日3次，溫開水送服;②金鎖固精丸，每次3～6g，每日3次，淡鹽湯送下;③健腎地黃丸，每次60粒，每日3次，空腹淡鹽湯或溫開水送服。

食療：金櫻子粥：金櫻子10～15g，粳米(或糯米)100g。先將金櫻子加水200ml，煎至100ml，去渣取汁，入粳米，再加水600ml，煮成稀粥。每日早晚溫熱服食，5～7天為1療程。

2.脾運失健證

證候：小兒、年老體弱、大病后體質(zhì)未恢復(fù)者，尿意不暢，尿色乳白，尿濁如泔水，如泥漿，面黃肌瘦，神疲乏力，腹部膨脹，厭食，口干，便溏，尤在多食油膩，甘甜食物及疲勞之后容易誘發(fā)，或使用滲利之品病情反而加劇。苔薄或舌質(zhì)淡，脈緩。

基本治法：運脾消積。

方藥運用：保和丸合運脾合劑加減。方中蒼術(shù)運脾燥濕，合厚樸為平胃散意;白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾助運，化濕消積;山楂、神曲、谷芽、麥芽、萊菔子、雞內(nèi)金化食消積下氣;陳皮理氣和胃;連翹清熱散結(jié)。本方常用于小兒或老年人，如青壯年者藥量要加大。脾虛氣陷之白濁，常表現(xiàn)為心脾兩虛。如四肢疲倦，軟弱無力與情緒波動、精神緊張或思慮過度同時存在而誘發(fā)白濁，可用補中益氣湯合通靈散等加減。心脾兩虛也可出現(xiàn)赤濁，責之于脾不統(tǒng)血，擬歸脾湯加熟地、阿膠(又名黑歸脾)施治?！恫C臨證分析·小便渾濁》：“脾胃濕熱下流者，多淋漓不盡，宜治濁固本丸，燥濕滲熱?！被瘽駶岢Ｓ盟幬?，如菖蒲、郁金、薏苡米、土茯苓等，可在辨證基礎(chǔ)上，擇其一二使用。

中成藥：①參芪健胃沖劑，每次10g，每日3次，開水沖服;②參苓白術(shù)丸，每次6～8g，小兒用量酌減，每日2次，淡鹽湯送下;③健脾資生丸，每次9g，小兒用量酌減，每日2～3次，米湯或溫開水送服。

食療：白雪膏：山藥、芡實、蓮米各30g，粳米、糯米、白糖各1000g。以上除白糖外，磨成細粉，加水適量，揉成面團，做成糕。然后將糕上籠，用武火蒸25～30分鐘，熟透，加入白糖即成。作點心食用。

3.濕濁下流證

證候：尿液混濁，或白如米泔，或如泥漿，色或白或赤，無尿急澀痛。頭重脹痛，肢倦身重，胸脘痞悶，納谷不馨，或有惡心，渴不欲飲或口甜黏膩。舌苔白膩，脈濡或滑。

基本治法：清熱導(dǎo)濕。

方藥運用：八正散加減。本方瞿麥、萹蓄苦寒通利膀胱濕熱，瞿麥專走下焦，萹蓄利小便為君藥;車前子、滑石甘寒清熱利水，淡滲利濕;木通苦寒清熱，通竅利濕;山梔清熱瀉火，導(dǎo)瀉三焦?jié)駸幔乃幑蚕弼柠?、萹蓄清熱利濕，通淋利尿，為臣;大黃清熱泄?jié)幔瑥亩惴窒N結(jié)之邪，為佐;甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥，為使?？傊?，本方苦寒為主，淡滲為輔，膀胱之熱，隨濕邪而出，氣化功能得以恢復(fù)，濁邪得清。熱重于濕，可加黃柏、赤茯苓、青黛、燈心草等;濕重加石韋、冬葵子、澤瀉等?？嗪幦菀讛∥?，中病則減，并注意熱與濕之間的轉(zhuǎn)化。熱流膀胱證屬于熱證、實證，以祛邪為要，誠如《赤水玄珠·白濁》指出：“不可先用補劑及止?jié)帲w此癥始未有不因于濕熱下流者，補澀太早，反閉其邪，濁愈甚矣!”

中成藥：①尿感寧沖劑，每次15g，每日3次，開水沖服;②四妙丸，每次3～6g，每日3次，溫開水送服;③寧泌泰，0.38g/粒，每次4粒，每日3次，溫開水送服。

食療：泥鰍燉豆腐：泥鰍魚500g，去鰓腸內(nèi)臟，洗凈，放鍋中，加食鹽少許，水適量，清燉至五成熟，加入豆腐250g，再燉至魚熟爛即可。吃魚和豆腐，喝湯，分頓用之。有清熱利濕功效。

4.熱流膀胱證

證候：常突然發(fā)病，急性發(fā)作，尿液混濁而黃赤，有尿頻、尿急、尿痛。腰膝酸軟，或頭暈耳鳴，納呆，口干、口黏、或口苦。舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

基本治法：分利濕濁。

方藥運用：萆薢分清飲加減。選自程國彭《醫(yī)學心悟》，萆薢分清飲，本方萆薢分清去濁，治尿濁之要藥，治濕而不傷陰，為君藥;白術(shù)健脾化濕，茯苓滲濕，車前子導(dǎo)濕，則萆薢分清去濁之力更宏，為臣藥;黃柏清泄?jié)窕?，蓮子心清熱澀精，丹參去瘀生新，為佐?石菖蒲化濁通竅，引諸藥入精室。各藥相合，清澀并用，有清熱利濕，分清去濁功效，但本方重在分利濕濁，清熱之力不強。如濕重可加澤瀉、薏苡仁等;熱重加導(dǎo)赤散;小腹脹可加臺烏藥、小茴香;如因油膩飲食容易誘發(fā)，可在方中加入神曲、炒山楂、香谷芽;選用清化濕濁的藥物，《醫(yī)學入門》告誡：“不可純寒藥以傷血”是很有見地的，即使需要選用苦寒藥，也應(yīng)配合辛開燥濕之品，如石菖蒲、蒼術(shù)等，對指導(dǎo)臨床用藥大有裨益。

中成藥：①五皮飲，每次9g，每日2次，開水沖服;②金錢通淋口服液，每次10～20ml，每日3次。

食療：香菇莼菜湯：香菇放溫水中泡透，去蒂，洗凈，擠水;莼菜洗凈，竹筍尖切成細絲。湯鍋置旺火上，倒入清湯和泡香菇的原汁(澄清過濾后用)燒沸，下香菇、莼菜、筍絲，待湯燒沸時加精鹽、料酒、味精并盛入湯碗。吃菜喝湯。

轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

尿濁病程短者，經(jīng)及時治療，一般能獲愈;虛證或虛實夾雜者，恢復(fù)較慢，僅個別屢治不愈，應(yīng)做進一步檢查，排除惡變可能。總之，尿濁預(yù)后良好。

預(yù)防與調(diào)護

1.尿濁病人應(yīng)少吃油膩食品，動物油脂尤應(yīng)忌食。赤濁者不宜進食溫性的食物和調(diào)料，如羊肉、狗肉、辣椒、姜、酒等。

2.尿濁若以血性或膿性為主者，除了治療外，注意多飲水，保持小便通暢，防止尿道阻塞。

3.宜注意勞逸結(jié)合，防止過度疲勞而誘發(fā)。

4.應(yīng)注意節(jié)制性生活，防止思慮過度而傷心腎。

5.應(yīng)定期作尿液檢查，防止發(fā)生其他病變。

臨證經(jīng)驗

治療原則：脾主濕而惡濕，脾主運化，故濕熱之證，病機不離脾胃。治以清利二法，但須注意清利不傷陰，或清中寓補，如此則易于見效。程國彭《醫(yī)學心悟》提出：“腎虛者，補腎之中，必兼利水，蓋腎經(jīng)有兩竅，溺竅開則精竅閉也。濕熱者，導(dǎo)濕之中，必兼理脾，蓋土旺則能勝濕，且土堅凝則水自澄清也。補腎，菟絲子丸主之，導(dǎo)濕，萆薢分清飲主之?！奔从谘a益之中，佐以滲利;滲利之中，可兼補益，關(guān)鍵在于補益而不澀滯，滲利而不傷陰，確定了治濁立法遣方的原則。

1.引起尿濁的原因大致有兩點：一是腎虛敗精流注，二是濕熱流入膀胱。其治療原則，腎氣虛補腎之中必兼利水，所謂“腎有兩竅，溺竅開則精竅自閉”;濕熱者導(dǎo)濕之中必兼理脾，所謂“土旺則能勝濕，土氣堅凝，則水濕亦自澄清”。

2.濁者，小便不清也，屬濕熱。初宜治脾滲濕熱，久宜補腎固精，二陳湯加蒼術(shù)、黃柏、萆薢，赤色者加丹參。濁病稍久，當固精兼滲濕，萆薢分清飲;中氣虛者，補中益氣湯。命門陽衰，氣不攝血，每致敗精為濁，宜桂附八味丸加菟絲子、車前子，以導(dǎo)敗精。濁出精竅，與淋出溺竅不同，病久宜固腎，不宜分利，是要旨也。

現(xiàn)代研究進展

1.刁娟娟以萆薢分清飲治療尿濁

筆者曾治一患者，患單純性腎病綜合征1年余，激素采用中長程療法，已經(jīng)減至每日強的松15mg晨起頓服。但近2個月尿中蛋白復(fù)現(xiàn)反復(fù)難消，在(+～++)之間波動，且其尿檢反復(fù)有白細胞3～10個/HP，多次中段尿細菌培養(yǎng)無陽性結(jié)果，尿液清，但尿中經(jīng)常可見漂浮甚少量絮條狀黃白色膿性分泌物，患者除尿次略多無任何不適，反復(fù)用西藥抗生素治療無效，按淋證用中藥清熱利濕治療也無效，反復(fù)思考不得其解。后考慮雖尿液整體為清亮，但畢竟有不清之物，仍應(yīng)以尿液不清辨之。故根據(jù)患者久病，面色黃而少華，倦怠，尿液不清，尿次略多，排尿無所苦，舌淡略胖有齒痕，苔白膩，脈沉濡，辨病為尿濁。此為脾腎兩虛兼夾寒濕證，以丹溪萆薢分清飲加減，藥用：萆薢12g，石菖蒲9g，益智仁9g，烏藥6g，白術(shù)9g，茯苓9g，黨參9g，丹參9g，甘草6g。上方服用5劑，患者尿中黃白色絮狀膿性物明顯減少，7劑后尿中蛋白開始轉(zhuǎn)陰，尿檢：白細胞(-)，1年半后完成激素中長程治療，順利治愈。所以，始終堅持中醫(yī)辨證施治臨床方能獲得滿意療效，筆者認為該方主癥只要出現(xiàn)尿液不清即可應(yīng)用該方加減，病機當為脾腎兩虛兼夾濕濁，而不應(yīng)該以西醫(yī)對疾病的認識來局限中醫(yī)思路。

2.秦有學尿濁治驗例析

楊某，15歲。2003年5月16日初診。其父訴病史，晨母倒兒夜尿時發(fā)現(xiàn)盆底沉淀積粉似碘鹽末，時輕時重，經(jīng)縣、市、省級醫(yī)院多次診治，化驗血尿常規(guī)定、尿細菌培養(yǎng)、彩超雙腎、雙輸尿管、前列腺及膀胱、CT均無異常。病程3年之久，家長唯恐重病，多方輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，服抗菌西藥罔效。索閱病例，迭飲中藥八正散、五淋散、程氏萆薢分清飲、萆薢分清飲、止?jié)峁瘫緶?、六味地黃湯、知柏地黃湯、金鎖固金丸，毫無寸功。望患兒面色不華，疲乏懶言，神情萎頓。問之：納減便溏，小腹似下墜感，溲清長少力，余無痛苦。舌淡苔白，脈虛弱沉細。當時未急用藥治療，囑留夜尿親目睹。見碗四旁及底部沉淀物散在，均勻微小瑩瑩透明如味精，隨呼同行視，均未曾見之，難辨何癥。后想先賢之言，遂書方保和湯合補中益氣湯加減：藥用炙黃芪10g，紅力參10g(去蘆頭，碎，另煎汁兌服，分3次食參渣)，炙甘草10g，炒升麻6g，柴胡6g，炒白術(shù)10g，炒芡實10g，陳皮6g，肉桂5g。取6劑，水煎服，每日1劑。先將諸藥溫水浸泡30分鐘，其間攪拌1次。溫火第一煎20分鐘，二煎30分鐘，混合，早、中、晚每8小時服藥1次，以維持血藥濃度，發(fā)揮君臣佐使功效。二診：6劑服完，尿中沉淀物消失。續(xù)守病守方，恒服2月，痼疾痊愈，隨訪健康。

3.王琦辨證論治尿濁

王琦教授《王琦男科學》中提出：尿濁主要病因是泌尿系感染、絲蟲病、腫瘤。證治分為：①濕熱內(nèi)蘊，治宜清熱利濕化濁，方選萆薢分清飲、導(dǎo)赤散、龍膽瀉肝湯加減。②脾虛氣陷，治宜健脾益氣，升清固澀，方選補中益氣湯，或醒脾升陷湯加減。③陰虛火旺，治宜滋陰清熱，涼血化濁，方選知柏地黃丸、大補陰丸、二至丸等加減。④腎陽虛衰，治宜溫腎助陽固澀，方選鹿茸補澀丸、右歸丸等加減。

4.張澤生認為尿濁有虛有實

尿濁者，小便混濁，白如泔漿或夾凝塊，或如油脂，或呈敗絮之狀，亦有夾帶粉紅色，尿時不痛。其證多由脾運失健，濕熱下注所致，日久脾腎受戕，遷延難愈。

大凡赤濁多屬陰血不足或濕熱下注;白濁乃陽氣虛寒，統(tǒng)攝無權(quán)，精微下趨所致。

初病尿濁或夾脂塊、血絲、尿道或有堵塞灼熱感，兼口渴苔膩，脈濡數(shù)者，多由濕熱下注，濁氣流入膀胱使然，治以清利濕熱，余常用萆薢分清飲加減，夾血者益大小薊、白茅根治之。

經(jīng)云：“陰精所奉其人壽，陽精所奉其人夭?！狈钫?，脾胃和，谷氣升;降者，脾胃不和，谷氣下流。癥見尿濁反復(fù)，溲色如漿，少腹墜脹，神疲乏力，治宜升提脾氣，脾復(fù)正位，而濁自已，一般可以補中益氣湯加減。

溲濁日久，脾傷及腎，見溲白如脂膠，尿頻不痛，腰酸頭暈耳鳴，夜不安寐者，余常以桑螵蛸散治之，有益腎固澀之功。兼腎陰不足，濕熱下注者，宜益腎清利，但用藥不宜過分寒涼。蓋寒性凝滯，易傷脾陽。唯甘寒佐以淡滲最為相宜，蓋甘能化氣，淡能利竅，余常用六味丸加通草。李時珍曰：“通草色白而氣寒，味淡而體輕，引熱下降，而利小便?！?/p>

小結(jié)

1.濁證是以尿道流出混濁尿液或精液為主要特征的疾病。流出混濁尿液為尿濁，尿后流精或流出血性、膿性等混濁的精液稱精濁。以流出液的顏色又分白濁與赤濁。

2.濁證要與膏淋、白淫、血尿等疾病相鑒別，辨證時應(yīng)注意氣血、虛實的關(guān)系。

3.尿濁的實證以濕熱下注為主，虛證以脾腎兩虛為主，精濁的實證以痰濁下注為主，虛證以心腎兩虛為主。

4.小便之混濁，皆屬精微物質(zhì)之外泄，以治心、脾、腎為主，因精之主宰在心，精之所生在脾，精之藏制在腎。再結(jié)合寒熱虛實之辨證而治之，是治濁證之關(guān)鍵。治療時清化濕濁或清化痰濁的藥物不但在實證時使用，在虛證的治療中也應(yīng)適當選用，而赤濁的治療應(yīng)加用涼血清熱之品，但應(yīng)注意不可過用純寒藥以傷血。

5.預(yù)防與調(diào)護，尿濁病人應(yīng)少吃或忌食油膩食品，不宜進食過溫性的食物和調(diào)料，如羊肉、辣椒、酒等;注意多飲水，保持小便通暢，防止尿道阻塞;宜注意勞逸結(jié)合。