作者：周博文，李啟芳，于布為，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科

麻醉治療學(xué)是近年來(lái)新提出的一項(xiàng)概念，是指通過(guò)運(yùn)用麻醉藥物、方法技術(shù)和理念來(lái)治療慢性難治性疾病的一門新興學(xué)科。急慢性疼痛曾是麻醉治療主要的病種之一，通過(guò)藥物，神經(jīng)阻滯、射頻或損毀等技術(shù)手段對(duì)急慢性疼痛患者進(jìn)行診治，能夠安全、舒適地改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。但隨著臨床麻醉治療技術(shù)的開(kāi)展，越來(lái)越多的麻醉藥物、技術(shù)手段逐漸應(yīng)用于多種慢性非疼痛性難治性疾病的治療中，并取得了較好的療效。

與疼痛治療不同，麻醉治療慢性難治性非疼痛性疾病強(qiáng)調(diào)通過(guò)麻醉藥物、技術(shù)等手段對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，以達(dá)到治愈或長(zhǎng)期穩(wěn)定的目的。麻醉治療學(xué)概念最早由于布為教授在1992年全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)術(shù)會(huì)議上提出，后由魏緒庚、于亞洲等分別主編的《麻醉治療學(xué)》、《臨床麻醉治療學(xué)》中大量報(bào)道了運(yùn)用部分麻醉藥物、麻醉方法、麻醉技術(shù)治療疾病和在圍麻醉期對(duì)非手術(shù)相關(guān)疾病進(jìn)行治療的理論及實(shí)踐系統(tǒng)。盡管目前已有大量研究報(bào)道為麻醉治療學(xué)提供了有力的實(shí)踐基礎(chǔ)，但其理論體系仍有待進(jìn)一步完善。本文擬從星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglio nblock，SGB）的臨床應(yīng)用出發(fā)，探討麻醉治療學(xué)在治療慢性難治性非疼痛性疾病的未來(lái)發(fā)展方向。

1.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的臨床應(yīng)用

星狀神經(jīng)節(jié)（stellate ganglion，SG）是頸部交感神經(jīng)節(jié)的一部分。頸部交感神經(jīng)節(jié)由頸上節(jié)、頸中節(jié)、頸下節(jié)3個(gè)部分組成，據(jù)解剖學(xué)研究和臨床觀察，約80%的人群頸下節(jié)與胸1神經(jīng)節(jié)融成星狀神經(jīng)節(jié)，故SG也稱頸胸神經(jīng)節(jié)，部分患者胸2神經(jīng)節(jié)也融合其中，共同組成功能學(xué)定義上的星狀神經(jīng)節(jié)。SGB最早起源于1883年，Liverpool和Alexander誤傷交感神經(jīng)卻意外的取得了良好的治療效果，后逐漸由手術(shù)方法發(fā)展為SGB。目前，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯已成為麻醉治療中最為常見(jiàn)的治療手段之一。

星狀神經(jīng)節(jié)位于斜角肌內(nèi)側(cè)，頸長(zhǎng)肌、氣管和食管外側(cè)，與喉返神經(jīng)伴行，其前方比鄰第一肋骨頸，后方可延伸至第七頸椎椎體，向下與胸交感神經(jīng)鏈連接，平行于脊柱方向走行。因其特殊的解剖位置關(guān)系，以盲法操作施行的SGB成功率較低，而導(dǎo)致氣胸或椎動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，且僅能阻滯頸中節(jié)，阻滯效果不夠理想。盡管有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用CT或磁共振成像輔助穿刺的方法能夠有效避免阻滯相關(guān)并發(fā)癥，但在日常臨床工作中并不實(shí)用。

故目前多采用超聲引導(dǎo)下施行SGB，將局麻藥物注入頸長(zhǎng)肌深面，逐漸滲透至星狀神經(jīng)節(jié)從而達(dá)到阻滯作用，并能夠明確藥液的擴(kuò)散范圍。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下將針尖平面深入至椎前筋膜前，頸動(dòng)脈鞘后層深部注藥，能夠避免藥液累積于頸長(zhǎng)肌筋膜內(nèi)而導(dǎo)致的阻滯失敗;而于椎前筋膜深面進(jìn)行阻滯則有利于局麻藥物向尾端擴(kuò)散，提高阻滯效果。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的主要風(fēng)險(xiǎn)包括穿刺損傷、局麻藥物中毒和氣胸等。有研究報(bào)道表明，超聲引導(dǎo)技術(shù)能夠有效降低穿刺的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，從而大大減少了誤入鞘內(nèi)、硬膜外或血管內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)。目前，超聲引導(dǎo)下的SGB，因其具有明確的阻滯范圍，較低的操作風(fēng)險(xiǎn)，所需局麻藥物劑量小等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代傳統(tǒng)盲法操作的SGB，而廣泛應(yīng)用于臨床。

2.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療免疫性疾病

以往觀點(diǎn)認(rèn)為，下丘腦-垂體-腎上腺軸與下丘腦-交感神經(jīng)-腎上腺軸作為兩大參與調(diào)控免疫系統(tǒng)的神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸，介導(dǎo)了自身免疫性疾病的發(fā)病過(guò)程，而SGB通過(guò)阻斷下丘腦-交感神經(jīng)-腎上腺軸，可有效抑制患者免疫系統(tǒng)的過(guò)度活化，從而達(dá)到治療的目的。但近年來(lái)的觀點(diǎn)卻認(rèn)為，交感神經(jīng)并非完全通過(guò)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與免疫調(diào)控，也能直接調(diào)控免疫系統(tǒng)功能。

Yokoyama等研究結(jié)果表明，SGB能在不改變皮質(zhì)醇和ACTH分泌水平的前提下明顯降低淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)量，抑制T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能，從而達(dá)到免疫調(diào)節(jié)作用。這為SGB治療免疫性疾病提供了理論基礎(chǔ)。2016年Zhao等所做的一項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，SGB能夠緩解潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床癥狀，改善內(nèi)鏡下的活動(dòng)性病變程度，從而降低患者的疼痛評(píng)分，減少治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，SGB也能夠降低血液中IL－8和TNF－α的濃度，從而改善潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床癥狀。除此之外，還有大量病例報(bào)道指出SGB能夠改善包括脂溢性皮炎、慢性蕁麻疹在內(nèi)的多種自身免疫相關(guān)性皮膚病的頭面部皮損，并在數(shù)月內(nèi)趨于穩(wěn)定。盡管目前已有大量針對(duì)SGB治療免疫性疾病的臨床報(bào)道，但仍有待通過(guò)大規(guī)模臨床研究結(jié)果來(lái)進(jìn)一步肯定SGB在自身免疫性疾病中的治療作用。

3.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療交感神經(jīng)功能障礙性疾病

交感神經(jīng)功能障礙在睡眠障礙、陣熱潮紅、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等疾病的發(fā)病過(guò)程中有重要作用，而SGB能夠降低交感神經(jīng)張力，因而在上述疾病的治療中發(fā)揮重要作用。睡眠障礙患者往往具有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，副交感神經(jīng)功能抑制，交感/副交感神經(jīng)功能不平衡的特點(diǎn)。因此，通過(guò)SGB能夠明顯改善以交感神經(jīng)功能亢進(jìn)為主要特征的睡眠障礙，特別是在更年期女性中。

一項(xiàng)臨床研究顯示，SGB能夠改善乳腺癌患者的睡眠障礙，降低交感神經(jīng)興奮性，同時(shí)能夠緩解陣熱潮紅等癥狀。同時(shí)也有多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，SGB能夠明顯抑制圍絕經(jīng)期陣熱潮紅患者的交感神經(jīng)功能，從而改善患者的臨床癥狀。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征是一類因嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷而導(dǎo)致的一系列精神障礙，臨床主要表現(xiàn)為過(guò)度興奮或警覺(jué)，伴有嚴(yán)重的不良回憶，從而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而藥物治療往往療效不佳。Hanling等于2016年所進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究結(jié)果指出，應(yīng)用SGB治療兩次后，PTSD患者臨床癥狀和心理量表評(píng)分明顯得到改善，睡眠質(zhì)量明顯提高。除此之外，大量病例報(bào)道與臨床研究也證明，SGB對(duì)PTSD患者具有明顯的治療作用。目前PTSD已成為SGB治療的主要適應(yīng)證之一。

4.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療循環(huán)系統(tǒng)疾病

SGB能夠通過(guò)抑制交感神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)去甲腎上腺素（NE）濃度，從而達(dá)到治療循環(huán)系統(tǒng)疾病的目的。Chen等所做一項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照研究表明，術(shù)前行右側(cè)SGB能夠明顯降低老年患者圍術(shù)期血液兒茶酚胺水平，維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而明顯降低圍術(shù)期高血壓的發(fā)生率。另一項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，蝶額神經(jīng)節(jié)阻滯（SPGB）能夠抑制交感神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)間連接，從而明顯降低患者24h平均收縮壓，尤其能夠明顯改善患者日間收縮壓水平。

SGB同時(shí)能夠改善微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)疾病。爦ahin等對(duì)40例原發(fā)性雷諾病患者治療中發(fā)現(xiàn)，SGB能夠明顯改善灌注指數(shù)，消除外周血管痙攣，并能降低疼痛等級(jí)。另一項(xiàng)研究也表明，在圍絕經(jīng)期女性中，中重度血管舒縮功能障礙能夠被SGB逆轉(zhuǎn)，能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量，SGB已成為成為中重度血管舒縮功能障礙患者激素替代治療之外的另一種選擇。

SGB對(duì)于心律失常同樣有著廣闊的治療前景。36例陣發(fā)性房顫患者中，SGB可降低陣發(fā)性房顫的發(fā)生率，減少房顫的持續(xù)時(shí)間，并能延長(zhǎng)患者心房有效不應(yīng)期，具有明顯的治療作用。另一項(xiàng)Meta分析顯示，在22項(xiàng)系列病例報(bào)道中，35例難治性室性心動(dòng)過(guò)速患者，經(jīng)SGB治療后能夠有效減少室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率，從而改善患者心臟收縮功能，減少電除顫的使用率，同時(shí)還能夠抑制心電風(fēng)暴的形成。

5.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的未來(lái)發(fā)展方向

與傳統(tǒng)治療疾病的方法不同，麻醉治療學(xué)更多的是將著眼點(diǎn)放在糾正自主神經(jīng)功能平衡障礙和調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)方面，通過(guò)恢復(fù)自主神經(jīng)功能的平衡，改善機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，從而達(dá)到治療的目的。交感/副交感神經(jīng)功能失衡參與T細(xì)胞活化過(guò)程，導(dǎo)致脾臟功能失調(diào)，免疫功能亢進(jìn)，從而引起包括哮喘在內(nèi)的多種自身免疫性疾病。此外，交感神經(jīng)過(guò)度興奮可能導(dǎo)致進(jìn)一步微循環(huán)障礙，包括兒茶酚胺、皮質(zhì)醇在內(nèi)的多種激素水平失調(diào)，從而導(dǎo)致一系列病理生理變化。而麻醉藥物和治療技術(shù)諸如SGB、硬膜外阻滯、丙泊酚、右美托咪定等，都能夠有效降低交感神經(jīng)興奮性，因而對(duì)于交感神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致的相關(guān)疾病均具有良好效果。

此外，已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道氯胺酮能夠在短時(shí)間內(nèi)明顯降低抑郁患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，改善抑郁患者的生活質(zhì)量，而丙泊酚則能通過(guò)改善慢性難治性失眠患者的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)狀態(tài)，快速而有效的增加患者的日均睡眠時(shí)間，改善患者長(zhǎng)期失眠導(dǎo)致的晨起乏力、頭痛等癥狀。

目前，麻醉治療已逐步應(yīng)用于臨床并取得了較好的療效，麻醉治療學(xué)的快速發(fā)展是可以預(yù)期的。此外，值得注意的是，盡管SGB不可避免的會(huì)帶來(lái)短暫性霍納綜合征等一系列癥狀，但目前尚無(wú)臨床研究結(jié)果表明SGB可能導(dǎo)致其他不良事件的發(fā)生。因此，伴隨著相關(guān)治療手段不斷的普及完善，麻醉治療學(xué)將會(huì)在自身免疫性疾病，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)等相關(guān)疾病的治療方面取得良好的進(jìn)展。