|
一、背景簡介 1883年Liverpool和Alexander在結(jié)扎椎動脈治療癌痛時，誤傷頸部交感神經(jīng)，卻取得意外的治療效果。此后一直采用外科手術(shù)方法切斷頸交感神經(jīng)治療某些疼痛性疾病。1920年開始采用非手術(shù)經(jīng)皮穿刺的頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯療法，即星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（stellate ganglion blockade，SGB）。近年來研究結(jié)果表明，它作用涉及植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，對上述系統(tǒng)的功能有雙向調(diào)節(jié)作用。SGB在眾多臨床難治的常見病、多發(fā)病治療上顯現(xiàn)出神奇的療效，值得推廣應(yīng)用。
星狀神經(jīng)節(jié)（SG）是由頸7、8與胸1交感神經(jīng)節(jié)融合而成的交感神經(jīng)節(jié)，是人體植物神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，其神經(jīng)纖維分布于頭、頸、肩、上肢和上胸段的臟器。SGB可抑制所支配區(qū)域的心血管運動、腺體、平滑肌及痛覺傳導，直接擴張阻滯側(cè)支配區(qū)域器官的動脈，改善血液循環(huán)[1]。同時可作用于下丘腦，調(diào)節(jié)機體的內(nèi)分泌功能和免疫功能。 二、技術(shù)與方法 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)有前入路、側(cè)入路和后入路三種方法，因后兩者操作困難且并發(fā)癥較多，如今已逐步被前者代替。即患者取仰臥位，面向正前方，頦部前抬，口微張。術(shù)者用示指或示指、中指尖端在胸鎖乳突肌前緣處將頸總動脈、頸內(nèi)靜脈壓向外側(cè)。于胸鎖關(guān)節(jié)上方2.5 cm、距正中線1.5 cm處，用10 mL注射器與冠狀面垂直進針直抵頸6橫突根部，進針約1.5～3.5 cm，回吸無血、無腦脊液、無氣時，注入0.25％～0.375％羅哌卡因6～8 mL或0.5％～1％利多卡因6～10 mL。采用1％利多卡因時，持續(xù)時間25～40 min；筆者一般采用0.5％甲磺酸羅哌卡因6 mL，Horner征出現(xiàn)幾率為93％，持續(xù)時間240～300 min，因羅哌卡因持續(xù)時間顯著高于利多卡因，且利多卡因神經(jīng)毒性高于羅哌卡因，故筆者均采用了前者。出現(xiàn)Horner征為治療成功標志，否則需在同側(cè)重復一次。不建議對側(cè)阻滯，以防出現(xiàn)雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯。 建議在B超引導下行SGB，以增加其穿刺成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。阻滯成功標志：1. Horner綜合征，表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球下陷，鼻塞，眼結(jié)膜充血，面微紅，面部無汗；2. 采用皮膚溫度傳感器監(jiān)測阻滯側(cè)耳垂背部皮膚溫度，以注藥后10 min皮膚溫度升高≥1.5℃[2]；3. 出汗試驗：治療前和治療后將患肢印在預先制好的鈷藍或淀粉－碘試紙上，阻滯前試紙呈斑樣變色，交感神經(jīng)阻滯后不變色。 三、SGB的臨床應(yīng)用 1. 頑固性失眠 通常治療失眠主要是應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠類藥物，大多數(shù)患者對這類藥物易產(chǎn)生耐藥性、依賴性。張玉強等[3]48例失眠患者，SGB組和常規(guī)內(nèi)科治療組總有效率為96％和77％，療效更明顯。機制為：降低交感神經(jīng)興奮性造成的植物神經(jīng)功能紊亂；改善下丘腦供血，調(diào)節(jié)松果體對褪黑素的分泌和生物節(jié)律性。筆者治療近20例，均有效，SGB治療3～10次，睡眠時間延長至6～8小時，睡眠質(zhì)量改善，觀察1年未復發(fā)。 2. 急慢性呼吸道炎癥 急性或慢性氣管炎常為呼吸道粘膜炎癥所致，可伴有膿痰，部分患者對常用抗毒藥物不敏感，可遷延不愈。筆者對10例次患者（包括筆者本人3次）急性呼吸道炎癥的患者治療，病程3天～2月服用或未用抗菌藥物，但均有咳嗽、咳膿痰，SGB治療2次，咳嗽和膿痰在2～4天后逐漸消失，未同時服用抗菌藥物。多數(shù)患者訴對呼吸道感染的易感性降低，再發(fā)呼吸道感染程度輕。1例慢性咳嗽患者，女性，51歲，干咳2年余，反復在呼吸科就診，未見明顯好轉(zhuǎn)。SGB治療6次，其癥狀已接近消失。 3. 突發(fā)性耳聾 突發(fā)性耳聾以突發(fā)的感音神經(jīng)性聽力損失為主要表現(xiàn)，常伴有耳鳴、耳悶、眩暈等癥狀。突聾患者患側(cè)腦血流量較健側(cè)及正常人低，SGB后阻滯側(cè)頸動脈、椎動脈血流量增高，聽力部分好轉(zhuǎn)，特別是聽力喪失大于50 df的患者。其機制是：SGB阻斷了支配耳蝸的交感神經(jīng)纖維，有直接擴血管作用[4]。筆者有1例32歲突發(fā)性耳聾女性患者，經(jīng)SGB治療1次后，次日可接聽電話，治療5次后，聽力顯著改善。 4. 過敏性鼻炎 過敏性鼻炎是接觸過敏原后，由IgE介導產(chǎn)生鼻粘膜炎癥，主要表現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞等鼻部癥狀。SGB較傳統(tǒng)抗過敏治療有效率高，副作用少，復發(fā)率低。李玲等治療了120例患者，SGB治療組治愈率為55％，常規(guī)組為11.7％。機制為：SGB對植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用，有助于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；經(jīng)蝶翼腭神經(jīng)節(jié)，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)一起分布到口、鼻粘膜的腺體和血管，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)紊亂均與過敏性鼻炎的發(fā)病有關(guān)，而SGB有利于糾正這種紊亂狀態(tài)[5]。筆者治療5例患者，SGB治療4～8次，4例完全治愈，1例癥狀改善顯著。 5. 慢性咽炎 慢性咽炎為咽部黏膜、黏膜下及其淋巴組織的慢性炎癥，臨床采用常規(guī)的消炎治療療效欠佳。SGB可緩解咽痛、咽干及異物感等癥狀。梁紅衛(wèi)等觀察了120例患者，SGB組總有效率為86.7％，對照組總有效率為66.7％，其機制可能與改善其周圍血液循環(huán)，增加內(nèi)因性抗生素（天然抗生素是白細胞內(nèi)的微小蛋白），改善下丘腦血供，調(diào)節(jié)機體免疫功能相關(guān)[6]。筆者治7例患者，SGB治療2～8次，均治愈。 6. 胃潰瘍 消化性潰瘍是一種常見病，在消化性潰瘍的發(fā)病機制中，除胃酸和幽門螺旋桿菌（Hp）是重要病因外，胃及十二指腸的防御功能異常，其中包括胃黏膜血流量（GMBF）的減少，胃排空減緩，精神因素對胃的分泌、排空的影響，均可使消化性潰瘍易感性增加。劉俊平等[7]42例胃潰瘍患者，傳統(tǒng)三聯(lián)療法復合SGB法治療，對胃潰瘍GU有較好的治療和防復發(fā)效果，SGB治療組內(nèi)皮素1含量降低40％，因而增加胃黏膜的血流量。筆者有6例病例，SGB治療2～8次，5例癥狀消失，1例癥狀改善顯著。 7. 腸易激綜合征 腸易激綜合征是一種腸道功能性疾病，好發(fā)于從事緊張腦力勞動者，以中青年居多，多為植物神經(jīng)功能失調(diào)引起的腸道功能紊亂，內(nèi)科療效欠佳。王志紅等[8]有腸易激綜合征患者186例，發(fā)現(xiàn)SGB較傳統(tǒng)內(nèi)科治療有效率更高，治療組腹瀉型患者血漿胃動素濃度下降18％，而便秘型則增加14％，提示SGB通過雙向調(diào)節(jié)植物神經(jīng)而對血漿胃動素濃度的進行調(diào)節(jié)。筆者有5例治療經(jīng)驗，SGB治療4～8次，3例已治愈，2例癥狀顯著改善。 8. 原發(fā)性痛經(jīng)及月經(jīng)紊亂 原發(fā)性痛經(jīng)及月經(jīng)紊亂指月經(jīng)前后及行經(jīng)期間，出現(xiàn)下腹及腰部痙攣性疼痛、墜脹、乳房脹痛等，嚴重時可伴有惡心、嘔吐、肢冷等，該疾病多數(shù)與自主神經(jīng)功能紊亂、子宮痙攣性收縮有關(guān)。SGB可有效降低血中前列腺素PGF2α濃度。白炳生等[9]研究76例痛經(jīng)患者，SGB治療1療程后疼痛基本消失，PGF2α濃度降低66％。推測機制可能與PGF2α有關(guān)，SGB通過抑制交感神經(jīng)興奮，維護下丘腦調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、抑制前列腺素等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放而起治療作用。筆者治療4例，SGB治療4～8次均有良好效果，月經(jīng)逐漸規(guī)律，痛經(jīng)消失。 9. 圍絕經(jīng)期綜合征 圍絕經(jīng)期綜合征指因雌激素水平波動或下降所致的以植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能絮亂合并神經(jīng)心理癥狀為主的綜合征，多發(fā)生于45～55歲之間。SGB的可能機制[10]：絕經(jīng)期雌激素減少，致神經(jīng)生長因子（NGF）增加，腦皮質(zhì)區(qū)交感神經(jīng)活性增加，NE釋放增加，繼而導致潮熱的發(fā)生，而SGB可減少腦組織中NE的濃度。筆者的患者中有2例需服用藥物，經(jīng)SGB治療2次見效，4次即停藥，8次明顯緩解。 10. 尋常性痤瘡、日光性皮炎、慢性蕁麻疹 尋常性痤瘡俗稱青春痘，是一種毛囊與皮脂腺的慢性炎癥性疾病。性激素分泌異常、皮脂腺功能亢進、毛囊皮脂腺導管角化異常、毛囊微生物、炎癥及免疫反應(yīng)等均參與痤瘡的發(fā)病過程。丁玉蓮等[11]發(fā)現(xiàn)42例痤瘡患者行SGB后總有效率為97.6％，SGB治療尋常性痤瘡療效好，副作用小。其機制是：SGB使腦血流增加的作用超過任何藥物，下丘腦血流的增加改善下丘腦－垂體－性腺軸，起到維持垂體激素平衡的作用，從而有效調(diào)節(jié)異常的內(nèi)分泌系統(tǒng)，糾正紊亂情況。另外，SGB能使慢性疾病患者的細胞、體液免疫功能改善，增強皮膚的免疫功能，從而改善皮膚對外界的致敏性。筆者分別治療日光性皮炎和慢性蕁麻疹各1例，該2例患者病史均有2年余，反復各類藥物未見明顯好轉(zhuǎn)。采用SGB后癥狀2次即改善，8次明顯減輕，20次接近治愈。 11. 其他 除上述病種外，還可治療面神經(jīng)麻痹、幻肢痛、糖尿病、青光眼、雷諾綜合征等數(shù)十種疾病。 四、SGB與腦保護 1. 腦梗塞 腦梗塞是嚴重危害老年人健康的常見病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點。常規(guī)內(nèi)科療法效果有限，而SGB可改善腦梗塞患者的神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量。蔡明等[12]20例腦梗塞患者，神經(jīng)功能缺損NFD評分降低（治療前25±6，治療20天后14±5），其機制與降低血漿ET濃度及升高CGRP濃度有關(guān)。 2. 腦血管痙攣 筆者及其團隊近來研究表明，在二次注血法制作的腦珠網(wǎng)膜下腔出血大鼠大腦中動脈血管痙攣，直徑可下降30％，而同時采用頸交感離斷的大鼠血管直徑下降僅約10％，提示頸交感阻滯可能改善珠網(wǎng)膜下腔出血造成的腦血管痙攣，從而減少腦損害，具有明顯的腦保護作用。
五、并發(fā)癥及預防 1. 藥物誤入血管 毒性反應(yīng)，產(chǎn)生意識消失和全身肌肉痙攣，持續(xù)1至數(shù)分鐘，多為一過性。筆者曾遇0.5％甲磺酸羅哌卡因注射1 mL患者出現(xiàn)意識消失和全身肌肉痙攣2例，呼吸和循環(huán)無明顯抑制，持續(xù)約2～3 min后清醒，對治療過程無記憶，無后遺癥。另1例注射2 mL時患者有手示意不適，顏面和四肢輕度抽顫，后訴突然有頭暈不適、但無法講話，持續(xù)1 min后消失，坐起有不穩(wěn)感伴少許惡心感，休息20 min后基本緩解，無其它不適。因此，穩(wěn)定固定針頭，反復回抽是關(guān)鍵，注射前宜多次回抽，并隨時觀察患者的反應(yīng)，如遇患者有示意不適，或意識變化，應(yīng)及時停止推藥，保護好呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，及時對癥處理。筆者建議采用7 cm細長針頭，便于固定牢靠。 2. 誤入蛛網(wǎng)膜下腔 一般進針控制不要過深，出現(xiàn)可能小。 3. 頸部血腫 頸部血管豐富，有時可能誤傷周圍小動脈，或較粗靜脈，如不及時按壓或未準確按壓出血點，可能造成頸部血腫。曾有患者注射后出現(xiàn)頸部巨大血腫窒息。因而，建議術(shù)者仔細指導患者準確按壓穿刺點，并持續(xù)5 min后再次觀察。如有凝血功能異常，則需要特別謹慎。 4. 氣胸或血氣胸 一般進針偏下近肺尖時發(fā)生機率可能較大。 5. 頸交感鏈損傷 頸交感鏈損傷多發(fā)生頸粗、男性、穿刺不順利、反復穿刺時。筆者遇一例，患者為一59歲男性，頸椎病來診，頸粗，采用0.6 mm針頭尋找頸6橫突不順利，共反復三次探尋橫突，均未找到明顯骨質(zhì)感。最后一次拔出穿刺針后，患者即刻出現(xiàn)Horner綜合征。后經(jīng)理療、服用神經(jīng)營養(yǎng)藥等癥狀持續(xù)半年逐漸改善。后筆者即改用直徑0.5 mm針頭，患者訴穿刺疼痛減輕，未再有損傷發(fā)生。 6. 喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、臂從阻滯等 嗆咳、咳痰無力、聲音嘶啞均為喉返神經(jīng)麻痹癥狀，多為注射偏淺、偏內(nèi)側(cè)時易出現(xiàn)。進針深時易出現(xiàn)臂叢阻滯。 7. 并發(fā)癥的預防 主要從以下幾點來避免：操作者應(yīng)熟練掌握SG的解剖結(jié)構(gòu)，穿刺時應(yīng)注意回抽無血無氣、無腦脊液，阻滯成功后應(yīng)觀察10～15 min。
六、小結(jié)與展望 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)對眾多臨床多發(fā)、難治病癥，具有神奇的治療效果，且其治療簡便易行、副作用少、成本低廉。在日本，SGB在疼痛門診的應(yīng)用率占50～80％，而在我國，其應(yīng)用率尚低，這與對其治療價值認識不足和推廣不足相關(guān)。希望廣大同仁通過對其機制的進一步研究，讓大家對這種治療方式有新的認識，并廣泛應(yīng)用于臨床而造?；颊摺?/p>
參考文獻 [1] Kang CK, Oh ST, Chung RK, et al. Effect of stellate ganglion blockon the cerebrovascular system: magnetic resonance angiography study.Anesthesiology, 2010, 113(4): 936-944
（責任編輯：趙家玉）
|
|
|
