1、星狀神經(jīng)節(jié)的解剖和生理

熟悉并掌握SG的解剖位置和周圍毗鄰結(jié)構(gòu)對(duì)于一個(gè)安全和成功的SGB術(shù)而言是必要的^[1]（見(jiàn)圖1）。SG屬于全身交感神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，80%情況下由頸下神經(jīng)節(jié)和胸1神經(jīng)節(jié)融合而成，其外形是一個(gè)較大的橢圓形結(jié)構(gòu)（2.5 cm×1 cm×0.5c m），與脊髓長(zhǎng)軸平行；它通常位于C₇-T₁水平骨性結(jié)構(gòu)前方0.5 cm，軟組織和頸長(zhǎng)肌將其和骨性結(jié)構(gòu)分開(kāi)。其前方是鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，后方是C₇橫突基底部、第1肋骨頸和椎前筋膜，內(nèi)后側(cè)為頸長(zhǎng)肌，外側(cè)是斜角肌群，前下方是胸膜頂和肺尖；其它毗鄰的重要結(jié)構(gòu)有氣管、食管、甲狀腺和甲狀腺下動(dòng)脈，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)等。但亦存在解剖變異的問(wèn)題，如7～10%的人群中椎動(dòng)脈位于C₆橫突孔之外走行，約50～70%人群中食管位于氣管后方偏左位置，尚有部分人群存在食管憩室等情況，誤穿均可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥可能^[2]。

SG的節(jié)前纖維起自T_1-2。其發(fā)出的分支包括：灰交通支至 C₇、C₈和T₁，隨臂叢分布于血管、汗腺、骨和關(guān)節(jié)等；頸下心神經(jīng)沿鎖骨下動(dòng)脈后方和氣管前方下行，分布于主動(dòng)脈弓，加入心深叢；較大的椎動(dòng)脈神經(jīng)沿椎動(dòng)脈后側(cè)上行，與椎動(dòng)脈前側(cè)的節(jié)后纖維共同形成椎動(dòng)脈叢，并沿椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈至大腦后動(dòng)脈，并與頸內(nèi)動(dòng)脈叢匯合；鎖骨下動(dòng)脈叢由SG發(fā)出的分支包繞鎖骨下動(dòng)脈所形成，并延伸到達(dá)腋動(dòng)脈的第一段。因此，阻滯SG可致其分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺(jué)傳導(dǎo)受到抑制，用來(lái)治療頭頸部、上肢、肩部、心臟和肺部的一些疾病。

2、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)

（1）穿刺方法：目前，臨床上常用的SGB穿刺方法有：盲穿法，X線和超聲引導(dǎo)下SGB。

盲穿法作為經(jīng)典的穿刺方法已經(jīng)應(yīng)用了很多年，通常是在C₆水平穿刺和注射局麻藥物，但這種阻滯方法究竟是阻滯了交感干還是SG并不明確^[3]；因從解剖角度而言，C₆水平更靠近頸中神經(jīng)節(jié)，而非SG^[4]。就穿刺入路而言，盲穿法通?？煞譃閭?cè)入路和氣管旁（前入路）兩種入路。側(cè)入路適用于肥胖，脖子短或頸椎融合手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)不清的患者；氣管旁入路則更廣泛的應(yīng)用于臨床，通常以環(huán)狀軟骨做為C₆的外部解剖定位標(biāo)志^[5]，在頸動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖觸及C₆橫突前結(jié)節(jié)（Chassaignac’stubercle）時(shí)，回撤1～5 mm后，回吸無(wú)血、腦脊液和空氣，即可注射藥物^[6]。但這種穿刺方法存在一些不利之處：首先，Chassaignac's結(jié)節(jié)非常小，其頭端到尾端的距離僅為6 mm，針尖很容易滑過(guò)此結(jié)節(jié)而穿刺到椎動(dòng)脈^[6]。另外，盲穿法會(huì)產(chǎn)生相關(guān)的各種并發(fā)癥，比如藥物誤注射入血管內(nèi)，血腫形成和暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹等^[3]。

X線引導(dǎo)下SGB術(shù)通常有C-臂和CT引導(dǎo)下穿刺兩種方式。穿刺方法與盲穿法類似，不同之處在于X線引導(dǎo)下可以精確識(shí)別Chassaignac's結(jié)節(jié)^[6]，提高了穿刺的精確性。C-臂引導(dǎo)下穿刺相對(duì)于盲穿法而言，雖可減少了一些并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)于胸膜和肺仍有損傷的可能性，尤其在合并有肺氣腫的患者在C₇水平穿刺時(shí)；CT引導(dǎo)下穿刺則提供更高的圖像分辨率，并可精確計(jì)劃穿刺路徑，其并發(fā)癥的發(fā)生率僅1.7%^[1]。兩種方式的缺陷在于X線下不能完全鑒別出位于頸長(zhǎng)肌和椎前筋膜間的組織間隙，此外血管結(jié)構(gòu)（頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈）和軟組織結(jié)構(gòu)（甲狀腺和食管）在X線下并不清晰可見(jiàn)，因此存在穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)^[6]。

1995年Kapral等首先報(bào)道了超聲引導(dǎo)下的SGB術(shù)^[7]。近年來(lái)隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)發(fā)展，較小的周圍神經(jīng)及其分支可更為清晰地觀察到，因此超聲引導(dǎo)下SGB術(shù)得以廣泛應(yīng)用。動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)超聲優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)于監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)穿刺針的定位和給藥情況觀察更為精確^[6]；與前兩種穿刺方法相比較而言，其定位更精確，局麻藥物的用量更少（5 ml），Horner綜合征的出現(xiàn)更快，操作的安全性也更高^[3,8]，極大的提高了穿刺的成功率。此外，避免了操作者和患者接觸射線，可直接觀察到肌肉，肌腱，韌帶，神經(jīng)，血管和骨骼表面^[6]；避免損傷重要的組織結(jié)構(gòu)如血管，可能存在的食管憩室，甲狀腺，氣管等。缺點(diǎn)是相對(duì)耗時(shí)，對(duì)于骨和深層組織觀察有限^[6]。有關(guān)超聲引導(dǎo)下SGB術(shù)最優(yōu)穿刺入路目前尚沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但臨床上許多操作者推崇側(cè)入路方式^[9]。對(duì)于初學(xué)者尚需要掌握超聲下的解剖，獲得理想穿刺目標(biāo)影像的超聲技術(shù)，以及與傳統(tǒng)穿刺不同的新的入路方式，這需要更多的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。

（2）穿刺靶點(diǎn)，藥物用量和穿刺深度：根據(jù)SG解剖，臨床上一般會(huì)選擇C₆或者C₇水平穿刺。然而在C₇水平盲穿時(shí)，容易出現(xiàn)氣胸或者椎動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥，因此我們通常選擇C₆的Chassaignac’s結(jié)節(jié)做為穿刺靶點(diǎn)^[10]。具體到三種穿刺技術(shù)的靶點(diǎn)位置有所區(qū)別：盲穿法和X線引導(dǎo)下穿刺靶點(diǎn)相同，X線引導(dǎo)下針尖可以更精確地到達(dá)Chassaignac’s結(jié)節(jié)，但是這個(gè)骨性標(biāo)志僅僅是SG的替代標(biāo)志，一般來(lái)說(shuō)這個(gè)標(biāo)志更靠近頸中神經(jīng)節(jié)。而超聲引導(dǎo)下SGB一般將椎前筋膜做為其穿刺靶點(diǎn)，此筋膜位于椎體之前，橫突、頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌和前斜角肌的前方^[11]。

事實(shí)上，臨床我們行SGB術(shù)時(shí)，針尖的位置只要臨近SG即可，因?yàn)槲覀兯⑸涞木致樗幰簳?huì)沿著鄰近的組織結(jié)構(gòu)擴(kuò)散^[1]。通常，我們所用的局麻藥物為1～2%利多卡因或者0.25～0.5%布比卡因，如果注射3 ml時(shí)可以擴(kuò)散至C₆-C₇范圍，5 ml時(shí)可擴(kuò)散至C₄-T₁范圍，10 ml時(shí)則可擴(kuò)散至C₄-T₁范圍，而在給予15 ml時(shí)，則認(rèn)為用量偏大，并不增加阻滯效果，反而可能會(huì)增加并發(fā)癥的幾率。

如前所述，臨床上往往存在針尖很容易滑過(guò)Chassaignac’s結(jié)節(jié)等意外情況，因此穿刺進(jìn)針的深淺亦顯得尤為重要。Cha等^[10]用超聲測(cè)量了從皮膚到C₆橫突的進(jìn)針深度，以便于提高傳統(tǒng)盲穿法臨床穿刺的安全性。其結(jié)果為：此深度平均值為男性9.5±2.7 mm（左側(cè)）和9.7±2.5 mm（右側(cè)），女性8.0±2.2 mm（左側(cè)）和8.2±2.0 mm（右側(cè)）。最后認(rèn)為無(wú)論男女，其進(jìn)針深度的平均值不應(yīng)超過(guò)10mm，最大的深度值是16.6mm。

（3）阻滯療效的判定：有關(guān)SGB阻滯療效的判定，臨床除了對(duì)于疼痛緩解程度的判定外，主要還是對(duì)于交感功能的測(cè)試。Malmqvist等^[12]界定了一個(gè)嚴(yán)格的SGB術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)（其中4個(gè)符合算為阻滯成功）：①Horner綜合征；②皮膚溫度升高≥34℃；③皮膚血流量增加≥50%（激光多普勒血流儀測(cè)定）；④尺側(cè)皮膚阻抗反應(yīng)消失；⑤橈側(cè)皮膚阻抗反應(yīng)消失。并且對(duì)54例SGB手術(shù)患者進(jìn)行了觀察研究，但僅有15例患者滿足了這個(gè)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為臨床上我們行SGB術(shù)存在相對(duì)較高比例的不完全交感神經(jīng)阻滯。Yamazaki等^[13]以脈搏血氧儀的灌注指數(shù)（perfusion index，PI）隨時(shí)間的變化來(lái)驗(yàn)證SGB術(shù)的有效性。得出的結(jié)論為：在SGB阻滯有效的21例患者中，他們均觀察到了治療側(cè)耳垂和上肢PI的增加，而在對(duì)側(cè)則沒(méi)有。并且PI的改變與臨床癥狀的改善和皮膚微循環(huán)血流量的改變呈正相關(guān)，提示PI在驗(yàn)證SGB的療效可能是個(gè)有用的指標(biāo)。

亦有研究證實(shí)SGB術(shù)后療效尚與疾病的分型，病史的長(zhǎng)短和行SGB術(shù)的早晚相關(guān)。Schürmann等^[14]對(duì)復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征I型（type I complexregional pain syndrome, CRPS-I）患者SGB術(shù)前和術(shù)后交感神經(jīng)功能測(cè)試來(lái)評(píng)估SGB術(shù)后效果，其評(píng)估手段主要是利用激光多普勒血流儀評(píng)判交感刺激的血管收縮反應(yīng)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)臨床參數(shù)比如表面溫度的改變（溫度記錄），疼痛緩解的程度（visual analogue score，VAS評(píng)分），以及Horner綜合征來(lái)驗(yàn)證評(píng)估的準(zhǔn)確性。其研究清楚地闡明了SGB術(shù)后盡管肢體溫度升高是明確的，并真實(shí)的出現(xiàn)了Horner綜合征，但交感神經(jīng)阻滯也可能是不完全的；而相反，即使患者有完全的交感神經(jīng)阻滯，SGB術(shù)后鎮(zhèn)痛率也僅略高于50%，證明所治療的CRPS-I型患者中存在非交感神經(jīng)依賴性疼痛（sympatheticallyindependent pain，SIP）和交感維持性疼痛（sympathetically maintained pain，SMP）亞型；并認(rèn)為對(duì)于SGB術(shù)的臨床評(píng)估并不可靠，基于SGB術(shù)后疼痛緩解的SMP的證據(jù)并沒(méi)有定論。Ackerman等^[15]利用激光多普勒血流儀對(duì)CRPS-I型患者SGB術(shù)前和術(shù)后手的灌注進(jìn)行了研究，以驗(yàn)證SGB療效；并認(rèn)為手的灌注與復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（complex regionalpain syndrome, CRPS）病史的長(zhǎng)短存在反比關(guān)系，而SGB的療效與最早開(kāi)始行SGB術(shù)的時(shí)間呈正相關(guān)。最早行SGB術(shù)之前，病史持續(xù)超過(guò)16周和/或患側(cè)與正常側(cè)手部皮膚灌注相比下降22%均對(duì)SGB術(shù)后療效有不利的影響。

有關(guān)藥物對(duì)于療效的影響，Price等^[16]做了一個(gè)有趣的雙盲對(duì)照研究，把CRPS患者分為兩組行SGB或腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)（Lumbar SympatheticBlock，LSB），第一組所用藥物為局麻藥，第二組為鹽水對(duì)照，結(jié)果兩組患者在30分鐘內(nèi)都出現(xiàn)了疼痛的緩解，但是局麻藥組有一個(gè)更持久的鎮(zhèn)痛效果。Kulkarni等^[17]用0.5mg/kg氯胺酮作為阻滯的輔助用藥，對(duì)20例上肢外周血管疾病患者行SGB術(shù)，發(fā)現(xiàn)患肢溫度明顯上升的患者所獲得的疼痛緩解更持久。

3、SGB的適應(yīng)癥和禁忌癥

SGB術(shù)是一種選擇性的交感阻滯技術(shù)，其范圍涵蓋同側(cè)的頭、頸、上肢和上胸部，主要用于診斷和治療與交感神經(jīng)功能相關(guān)的上述區(qū)域的血管病變，交感系統(tǒng)病變，灼性神經(jīng)痛和帶狀皰疹等病變^[18-19]。

目前大家所明確和公認(rèn)的SGB術(shù)的適應(yīng)癥有：①CRPS-I型和II型^[3,20]，傳統(tǒng)上SGB被認(rèn)為是一種診斷和治療CRPS的重要手段，4th版美國(guó)CRPS的診斷和治療的指南中，以SGB為代表的交感神經(jīng)阻滯術(shù)被列為一線的診斷和治療手段^[21]；②膝狀神經(jīng)節(jié)病變；③頭面部和頸部的帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛^[22]；④上肢血管病^[23]，包括：雷諾氏病，Buerger’s病，動(dòng)脈栓塞，糖尿病血管病變等；⑤急性的藥物誤注射入動(dòng)脈內(nèi)^[23]；⑥上肢的凍傷；⑦頑固性心絞痛；⑧長(zhǎng)Q-T綜合征，室速^[24]；⑨奎寧中毒（奎寧：在國(guó)外主要治療上下肢肌肉痙攣，國(guó)內(nèi)主要治療瘧疾）；⑩上肢或手部的多汗癥；（11）其它與頸交感相關(guān)的疾病，反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，乳腺癌或Pancoast腫瘤壓迫引起的頸交感征^[17]等；（12）頭痛：如偏頭痛^[25]，叢集性頭痛^[26]等，其機(jī)理可能是穩(wěn)定了異常的交感神經(jīng)功能或抑制血管壁的炎性反應(yīng)，雖然目前不能完全闡明SGB術(shù)治療頭痛的機(jī)理，但其仍然被認(rèn)為是有效的^[27]；13其它尚有些爭(zhēng)議的適應(yīng)癥包括^[18]：突聾，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣等。

SGB禁忌癥有：①抗凝治療/凝血機(jī)制障礙；②對(duì)側(cè)氣胸或肺葉切除；③近期發(fā)生的急性心梗；④青光眼（相對(duì)禁忌癥）；⑤房室傳導(dǎo)阻滯（相對(duì)禁忌癥）

4、SGB的并發(fā)癥和穿刺失敗可能原因分析

（1）SGB并發(fā)癥：由于SG周圍毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜且重要，在臨床操作中，穿刺針?biāo)?jīng)過(guò)的結(jié)構(gòu)，藥液的擴(kuò)散，加之如有解剖結(jié)構(gòu)變異等情況，難免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，簡(jiǎn)要概括如下：①感染：很少見(jiàn)；②出血和血腫：損傷頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈可引起出血或者形成血腫，甲狀腺下動(dòng)脈通常更容易損傷，血腫出現(xiàn)的比例可達(dá)25%^[4]，大的血腫常會(huì)有生命危險(xiǎn)，如咽后壁血腫可壓迫氣管引起呼吸窘迫；③氣胸；④喉返神經(jīng)阻滯或損傷：50％機(jī)率，通常持續(xù)時(shí)間較為短暫，幾個(gè)小時(shí)后可消失，如持續(xù)聲嘶可能有損傷；若患者存在異物感，通常是由于阻滯了喉上神經(jīng)的外支或者喉返神經(jīng)所致^[4]；⑤膈神經(jīng)阻滯或損傷：行SGB術(shù)患者幾乎100％都會(huì)出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯，因此嚴(yán)重的COPD患者，對(duì)側(cè)肺切除或?qū)?cè)膈肌癱瘓不可行SGB術(shù)；同時(shí)也不主張同時(shí)行雙側(cè)的SGB術(shù)；⑥部分或完全臂叢神經(jīng)阻滯：可出現(xiàn)同側(cè)上肢麻木無(wú)力；⑦高位椎管內(nèi)注射：可誤注射藥液入硬膜外、硬膜下或者蛛網(wǎng)膜下腔，引起血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩，呼吸抑制，意識(shí)喪失和昏迷；⑧誤注射藥液入血管，比如椎動(dòng)脈，即使量很少，即刻就可出現(xiàn)抽搐，甚至心臟驟停^[8]；另需注意的是要把注射器中空氣排盡，如空氣誤入椎動(dòng)脈可引起中風(fēng)；⑨氣管和食管損傷，相對(duì)少見(jiàn)；⑩對(duì)循環(huán)的影響：既可因患者緊張而引起血壓上升，又可因頸動(dòng)脈體的減壓反射而引起血壓下降；患者出現(xiàn)氣胸，呼吸窘迫，高位椎管內(nèi)阻滯，相鄰結(jié)構(gòu)的損傷也可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，如注射藥物劑量大或部位不對(duì)，把心交感（特別是T₁-T₅）阻滯可產(chǎn)生低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，心輸出量下降，甚至心跳驟停。另外，需要強(qiáng)調(diào)的是Horner’s 綜合征既是SGB的一種并發(fā)癥，也是我們衡量阻滯成功與否的標(biāo)準(zhǔn)之一；Horner’s 綜合征出現(xiàn)，通常表明阻滯位置較好，但在此基礎(chǔ)上如患者的止痛效果欠佳，可能是支配上肢或手的交感纖維不是來(lái)自星狀神經(jīng)節(jié)，而來(lái)自T2，T3交感纖維，解決方法行T2，T3交感神經(jīng)阻滯術(shù)。

（2）穿刺失敗可能的原因的分析：由于椎動(dòng)脈向上走行時(shí)經(jīng)過(guò)了C₇椎體橫突的前方，而在C₆水平則進(jìn)入了橫突孔內(nèi)。因此，在臨床上我們通常選擇C₆橫突的Chassaignac’s結(jié)節(jié)做為穿刺的靶點(diǎn)。與其相對(duì)應(yīng)的體表標(biāo)志則通常選擇環(huán)狀軟骨水平。但臨床效果往往不盡如人意，盲穿法的失敗率可達(dá)30％^[28]；而通常用于驗(yàn)證SGB有效性的臨床征象在許多患者身上也是模棱兩可的^[13]。究其原因而言，可能存在適應(yīng)證選擇的不合適，解剖變異，穿刺靶點(diǎn)定位不精確或者選擇錯(cuò)誤，操作者的失誤，以及用于定位體表標(biāo)志的與實(shí)際穿刺靶點(diǎn)的差異等情況。Cha等^[29]的研究證實(shí)：由于肥胖患者頸部皮膚存在皺褶，導(dǎo)致在標(biāo)準(zhǔn)SGB體位下，30%病例中我們所觸及到的C₆橫突并不是實(shí)際的C₆橫突。Park等^[5]的研究發(fā)現(xiàn)：通常我們所認(rèn)為的環(huán)狀軟骨基本與C₆橫突水平一致是在頸部處于“中間位”的情況下，而我們?cè)谛?/span>SGB術(shù)時(shí)頸部通常處于“伸展位”；隨后通過(guò)頸部X平片對(duì)于48名患者解剖情況進(jìn)行了研究，認(rèn)為在“中間位”情況下環(huán)狀軟骨平均水平要低于C₆橫突最低點(diǎn)的平均水平（男性低23.3 mm，女性低5.2 mm），而在“伸展位”時(shí)在男性和女性存在差異，男性低4.8mm，女性則高14.4 mm；并認(rèn)為這也許可以解釋為何SGB術(shù)存在明顯的失敗率。

綜上所述

一種看似簡(jiǎn)單的臨床診療技術(shù)，實(shí)則背后蘊(yùn)藏很多機(jī)理和風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)該熟知SG的解剖和毗鄰結(jié)構(gòu)，明確SGB手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥，掌握盲穿法這項(xiàng)基本技術(shù)，并盡可能的應(yīng)用影像引導(dǎo)技術(shù)指導(dǎo)臨床操作，以精確靶點(diǎn)位置，減少藥液注射，最大可能的避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。此外，從遠(yuǎn)期角度而言，反復(fù)阻滯SG，甚至射頻毀損對(duì)于神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能造成了不同程度的影響和破壞，這是一種竭澤而漁的方式；令人欣慰的是近年來(lái)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)蓬勃發(fā)展，也讓我們有理由期冀未來(lái)治療手段的變革。

注：本文來(lái)源 《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志》2015年第21卷第1期 56-59頁(yè)