|
*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
2020年11月28日，北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科周云杉教授在北京風(fēng)濕病學(xué)習(xí)班的會(huì)議上分享了PET/CT在風(fēng)濕病的臨床應(yīng)用。
風(fēng)濕病患者發(fā)生惡性腫瘤的幾率明顯升高（干燥綜合征并發(fā)淋巴瘤的幾率較正常人升高18.8倍，系統(tǒng)性紅斑狼瘡較正常人升高7.4倍，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較正常人升高7倍。炎性肌病、系統(tǒng)性硬化癥等合并惡性上皮源性腫瘤的幾率明顯增高），因此，既往臨床上往往在需排除腫瘤時(shí)建議做PET/CT。 然而目前研究證明，PET/CT在風(fēng)濕免疫病，尤其是疑難風(fēng)濕病病的診斷和治療后評(píng)估中，發(fā)揮著不可或缺的作用。PET/CT在診斷風(fēng)濕免疫性疾病中，尤其是成人still?。ˋOSD）、系統(tǒng)性血管炎、風(fēng)濕性多肌痛（PMR）、系統(tǒng)性脂膜炎、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、SAPHO綜合征、痛風(fēng)等疾病的檢查作用分級(jí)均為A級(jí)以上，推薦度為66.7%。PET/CT在病因診斷/發(fā)現(xiàn)病灶/確定進(jìn)一步檢查的位置中，可提供直觀、高價(jià)值的信息。 
圖為PET/CT檢查作用分級(jí)
AOSD：AOSD的PET/CT影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨髓和脾臟中大量的18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）積累被認(rèn)為是AOSD的一個(gè)特征。然而，在某些病例中，AOSD可能難以與惡性淋巴瘤區(qū)分，在這些病例中，白介素-18（IL-18）水平和高鐵蛋白血癥可作為輔助因素用于診斷。雖然不能僅根據(jù)疑似AOSD病例的FDG-PET/CT表現(xiàn)作出明確診斷，但這些發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷非常有用。
注：AOSD PET/CT表現(xiàn)：淋巴結(jié)、批準(zhǔn)、骨髓FDG攝取增高
與其他風(fēng)濕病相比，AOSD更容易出現(xiàn)脾臟（95.4%），骨髓（97.7%）以及淋巴結(jié)（74.4%）的異常攝取，相比其他結(jié)締組織病更高，同時(shí)SUV值更高。 北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科團(tuán)隊(duì)在2020年提出了AOSD的PET/CT影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.脾臟SUVmax/肝臟SUVmax≥1.2，伴或者不伴骨髓SUVmax/肝臟SUVmax≥1.4 ； 2.對(duì)稱分布的反應(yīng)性淋巴結(jié)增生，主要位于頸部以及腋窩，伴隨至少一個(gè)SUVmax/肝臟SUVmax≥1.8； 3.其他臟器無異常攝取。 滿足2條或以上標(biāo)準(zhǔn)可診斷為AOSD，敏感性90.7%，特異性92.4%。
PMR：PET/CT增加了風(fēng)濕性多肌痛診斷的特異性和敏感性 PMR為一種和其他診斷明確的風(fēng)濕性疾病、感染以及腫瘤無關(guān)的疼痛性疾病，常見于老年人，伴有血沉增快。PMR是一種以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點(diǎn)的臨床綜合征，對(duì)小劑量激素治療反應(yīng)敏感。常表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶肌中2個(gè)或2個(gè)以上部位的疼痛及僵硬，持續(xù)30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，不少于1個(gè)月時(shí)間，年齡大于50歲。診斷需除外風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性感染、肌炎以及惡性腫瘤等疾病。
根據(jù)PMR美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）2012分類標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分系統(tǒng)≥4分，或者包括超聲檢查評(píng)分≥5分，可診斷PMR（具體如下）:上述ACR 2012分類標(biāo)準(zhǔn)敏感性80%，特異性56.3%。然而當(dāng)符合3個(gè)基本條件，PET/CT提示累及肩、髖、膝關(guān)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)且不累及手關(guān)節(jié)（CT相應(yīng)部位表現(xiàn)未見異常），此時(shí)診斷PMR的敏感性為90%，特異性達(dá)100%。PET/CT大大增加了PMR診斷的特異性和敏感性。注：PMR患者PET/CT:雙側(cè)肩、雙髖、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)周圍可見FDG代謝升高，CT相應(yīng)部位表現(xiàn)未見異常。lgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下： 1、臨床檢查顯示1個(gè)或多個(gè)器官特征性的彌漫性或局限性腫大或腫塊形成； 2、血液學(xué)檢查示血清IgG4升高（>1350mg/L)； 3、組織學(xué)檢查： a：大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴纖維化； b：組織中浸潤(rùn)的IgG4陽性槳細(xì)胞占全部IgG陽性漿細(xì)胞的比值>40%，且每高倍鏡視野下IgG4陽性漿細(xì)胞>10個(gè)。滿足1+2+3為確診；滿足1+3為可能；滿足1+2為可疑。 lgG4-RD可表現(xiàn)為胰腺、膽管、膽囊、腹膜后、腸系膜、腎臟、乳房、前列腺、淋巴結(jié)、皮膚等臟器的器官彌漫腫脹/腫塊、結(jié)節(jié)。頭頸部最常影響腺體，包括：唾液腺、淚腺、垂體、甲狀腺和腦膜。注：PET/CT更清楚地顯示淚腺、唾液腺、胰腺、腹膜后增強(qiáng)后高信號(hào)。周圍病變未見明顯增強(qiáng)，對(duì)比明顯。PET/CT比傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查能檢出更多的病灶，更好地評(píng)估疾病的累及范圍。有助于評(píng)估病情，進(jìn)而支持疾病的診斷。近期一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，97.1%的lgG4-RD患者表現(xiàn)為多器官受累。以單個(gè)病灶受累被納入研究的患者中，90%最終被證實(shí)為多器官受累。病理活檢是lgG4-RD診斷金標(biāo)準(zhǔn)，PET/CT也有助于組織病理活檢定位，評(píng)估療效。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)：PET/CT對(duì)診斷GCA作用優(yōu)于顳動(dòng)脈活檢 GCA在50歲或以上的人群中是血管炎的常見形式。頸動(dòng)脈顱外分支常常受累，最常見的嚴(yán)重后果是不可逆的失明。主動(dòng)脈瘤和大血管狹窄可能長(zhǎng)期存在。下頜運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視和顳動(dòng)脈檢查異常的顳動(dòng)脈活檢陽性可能更提示巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。
顳動(dòng)脈活檢是確診的決定性試驗(yàn)，然而近期一項(xiàng)研究表明：PET/CT對(duì)診斷GCA作用優(yōu)于顳動(dòng)脈活檢，其中PET/CT陰性預(yù)測(cè)值為98％，表明其在排除低風(fēng)險(xiǎn)患者方面具有特殊用途。研究具體如下： 58/64例患者接受了顳動(dòng)脈活檢，12例（21％）顳動(dòng)脈活檢支持為GCA。隨訪6個(gè)月后確定臨床診斷，21例臨床診斷為GCA。與顳動(dòng)脈活檢相比，PET/CT的敏感性為92％[95％CI 62%-100％]，特異性為85％[95％CI 71%-94％]。陰性預(yù)測(cè)值為98％[95％CI 87%-100％]。與臨床診斷相比，PET/CT的敏感性為71％，特異性為91％。20％的患者有臨床相關(guān)的偶然發(fā)現(xiàn)，包括7例感染和5例惡性腫瘤。5/12（42％）顳動(dòng)脈活檢陽性患者有中度或明顯的主動(dòng)脈炎。大動(dòng)脈炎（TA）：在動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前發(fā)現(xiàn)炎癥 PET/CT還能夠在動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前，更早地發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)，以利于TA的早期診斷，也可用于治療后的血管炎癥程度的評(píng)估，給治療提供有力的依據(jù)。Webb等人的研究中對(duì)18例TA行PET/CT研究發(fā)現(xiàn)，其診斷TA的靈敏度及特異度分別為92%和100%。
結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）：活檢定位，評(píng)估系統(tǒng)受累 PAN患者的臨床表現(xiàn)多樣，針對(duì)PAN沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)病變組織的活檢必須針對(duì)有癥狀的部位，首選皮膚或肌肉，典型組織病理學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為節(jié)段性改變，主要出現(xiàn)在血管分支處。不伴免疫復(fù)合物沉積和肉芽腫形成，纖維性素壞死是活動(dòng)性病變的常見表現(xiàn)，常伴有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。
左圖：治療前PET MIP顯像中可見沿雙下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及其分支血管走行分布的索條或網(wǎng)狀FDG攝?。⊿UVmax：2.1），同機(jī)平掃CT未見明確異常結(jié)構(gòu)改變，富含紅骨髓區(qū)域骨FDG攝取彌漫性增高。右圖：治療一年后（右）的PET MIP圖，見雙下肢血管異常FDG攝取基本消失。脂膜炎：活檢定位，評(píng)估系統(tǒng)受累 脂肪組織有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)稱為脂膜炎。脂膜炎病程有很大差異，主要取決于受累器官的情況。只有皮膚表現(xiàn)者，常緩解與惡化交替出現(xiàn)；有內(nèi)臟器官受累者，預(yù)后差，死亡率高。脂膜炎臨床診斷有一定的挑戰(zhàn)，原因是容易繼發(fā)于其它系統(tǒng)性疾病，且脂膜位置較深，取材不理想，臨床癥狀不典型，病理改變相似等。PET/CT是重要的補(bǔ)充診斷手段。 下圖為周云杉教授分享的PET/CT在脂膜炎的診斷應(yīng)用的病例（下圖）：PET/CT在間質(zhì)性肺炎和肌炎的作用應(yīng)被重視： PET/CT在間質(zhì)性肺炎的極早期，肺的FDG攝取情況有助于預(yù)測(cè)其專歸。SUVmax大于2.2，提示間質(zhì)性肺炎的潛在迅速進(jìn)展可能，需嚴(yán)密檢測(cè)，強(qiáng)化治療。注：SUVmax大于2.2，提示間質(zhì)性肺炎的迅速進(jìn)展可能，需嚴(yán)密檢測(cè)，強(qiáng)化治療。而此時(shí)普通胸部CT平掃可能提示完全正常。
此外，肌炎/皮肌炎患者容易合并上皮源性腫瘤，容易出現(xiàn)間質(zhì)性肺病，可出現(xiàn)橫紋肌炎癥，可累計(jì)全身多系統(tǒng)，即使是診斷明確的患者，仍舊建議完善PET/CT檢查。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道 本文作者：姚小燕 本文審核：陳新鵬 副主任醫(yī)師
責(zé)任編輯：風(fēng)禾 卡帶 版權(quán)聲明 本文原創(chuàng)，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)至朋友圈
|
