作者：李伏燕，陳義加，裴之俊，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院PET中心

患者 男，38歲。因咳嗽和心包積液3天入院，咳少量白色黏痰，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。查體：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，皮膚粘膜無(wú)黃染。叩診心臟濁音界稍擴(kuò)大，左鎖骨上窩可觸及兩枚蠶豆大小淋巴結(jié)。胸片示：大量心包積液。心電圖示竇性心律，T波改變。心臟彩超示二三尖瓣少量積液，心包積液（中等）。

血常規(guī)及肝腎功能正常，ESR25mm/h，PPD弱陽(yáng)性，ENA陰性，TbAb陰性，TSPOT‐TB陰性。痰涂片見(jiàn)大量革蘭氏陽(yáng)性球菌及革蘭氏陰性桿菌，未找到霉菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)兩天無(wú)致病菌生長(zhǎng)。心包積液深紅色，渾濁，無(wú)凝塊，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，未找到抗酸桿菌，心包積液DNA異倍體分析正常。

胸部CT示：心包積液，縱隔淋巴結(jié)腫大，左肺下葉少許纖維灶，左側(cè)胸膜稍增厚。PET/CT示：心包不均勻增厚伴代謝異常增高，雙肺肺門、縱隔、左鎖骨上區(qū)及門腔靜脈間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)代謝異常增高（圖1，2），上述考慮惡性腫瘤性病變可能性大，建議行左鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)活檢以除外結(jié)核可能，進(jìn)一步明確診斷。

圖1　PET/CT心包不均勻增厚伴代謝異常增高，雙肺肺門、縱隔、左鎖骨上區(qū)及門腔靜脈間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)代謝異常增高　

圖2　左鎖骨上區(qū)腫大淋巴結(jié)代謝異常增高，取淋巴結(jié)活檢處

患者在靜‐吸復(fù)合全身麻醉后取仰臥位，于左頸前部沿橫紋依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性分離，完整分離包塊，切除腫大淋巴結(jié)，約1.5 cm×1 cm×0.5 cm，切面灰白灰黃實(shí)性質(zhì)中。病理診斷：淋巴結(jié)結(jié)核（圖3）。

圖3?。ㄗ箧i骨上）淋巴結(jié)結(jié)核

討論：

淋巴結(jié)核是由于結(jié)核桿菌侵犯淋巴結(jié)所引起的一種慢性特異性感染。結(jié)核性心包炎通常由氣管、支氣管周圍及縱隔淋巴結(jié)核直接蔓延而來(lái)，或者由原發(fā)肺結(jié)核或胸膜結(jié)核感染血源性播散，結(jié)核性心包炎部分可發(fā)展為心包縮窄，影響心臟功能，結(jié)核性心包炎的早期治療對(duì)于預(yù)后的關(guān)系重大，一旦診斷明確，即采取抗結(jié)核治療或外科治療。臨床表現(xiàn)常有發(fā)熱、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、食欲減退、消瘦乏力及盜汗等，結(jié)合血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)及影像學(xué)檢查可以診斷。

淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。無(wú)明顯原因的無(wú)痛性淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，好發(fā)于頸部、縱隔及腹膜后淋巴結(jié)，早期易誤診，隨著病情發(fā)展，侵及范圍極廣，當(dāng)僅有縱隔、腹腔淋巴結(jié)腫大時(shí)，可依靠CT或超聲波引導(dǎo)下穿刺活檢，必要時(shí)可作胸腔、腹腔探查手術(shù)，病理活檢是確診淋巴瘤的主要依據(jù)。本例患者為男性，以咳嗽、心包積液就診，臨床表現(xiàn)及血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核證據(jù)不足，患者全身多處淋巴結(jié)腫大并代謝異常增高，18F‐FDG半定量分析采取標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）評(píng)定，雙肺肺門、縱隔、左鎖骨上區(qū)SUVmax4.1～7.9，心包SUVmax5.5～13.6，門腔靜脈間隙SUVmax5.5，考慮惡性腫瘤性病變。

PET/CT可獲得全身各部位的代謝及解剖融合斷層圖像，具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn)，較CT、MRI更具優(yōu)勢(shì)。18F‐脫氧葡萄糖（fluorine‐18fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG），能夠靈敏的反映病灶葡萄糖代謝活性，腫瘤組織攝取18F‐FDG水平的高低與腫瘤細(xì)胞的存活數(shù)量密切相關(guān)，大部分腫瘤病理類型在18F‐FDGPET/CT影像中均顯示為高攝取，在正常生理和良性病理改變情況下，一些細(xì)胞也是以無(wú)氧糖酵解為主要模式滿足其生物功能所需能量，在18F‐FDGPET/CT影像中顯示為高攝取，另外，由于淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞在行使其吞噬功能時(shí)，其能量代謝也是以無(wú)氧糖酵解模式為主，因此感染、肉芽腫等炎性病變?cè)?8F‐FDGPET/CT影像中也可以表現(xiàn)為高攝取灶。

于芳等對(duì)66例頸部淋巴結(jié)病變PET/CT診斷與病理對(duì)照研究中PET/CT診斷與病理組織學(xué)對(duì)照，準(zhǔn)確率為80.0%。因此，我們?cè)诜治鲇跋駡D像時(shí)并不能僅通過(guò)18F‐FDGPET/CT影像中18F‐FDG攝取的高低來(lái)鑒別病灶的良惡性，還需結(jié)合臨床癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及病理檢查等，在診斷中拓寬思維，注意鑒別診斷，提高此類疾病診斷的準(zhǔn)確性。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2014年第24卷第6期