甲狀腺癌是常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近十年來(lái)全球發(fā)病率一直在上升，且多發(fā)于女性，居女性患者惡性腫瘤發(fā)病率第三位 。

甲狀腺癌最常見(jiàn)的組織類型有四種：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC），其中乳頭狀癌和濾泡狀癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌。

不同的病理類型，其手術(shù)治療方案不一樣。目前仍是以手術(shù)治療為首選治療方式。

手術(shù)原則

各組織類型的甲狀腺癌手術(shù)原則

（1）髓樣癌(MTC)

甲狀腺髓樣癌對(duì)化療和放療均不敏感，手術(shù)治療是甲狀腺髓樣癌有效的方法，不少病人手術(shù)后可治愈。

MTC主要特點(diǎn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，并常有局部浸潤(rùn)。直徑2cm以上的MTC，雖無(wú)明顯眼可見(jiàn)的淋巴結(jié)，但隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)50%，因此手術(shù)范圍大。

單純性MTC宜行甲狀腺全切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)散發(fā)性MTC也可根據(jù)探查情況行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)，如對(duì)有病灶存在也作甲狀腺全切除。

采取傳統(tǒng)性或功能性頸清掃術(shù)，須視病灶及淋巴結(jié)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移程度而定。手術(shù)前已明確MTC診斷的患者，應(yīng)尋找是否同時(shí)存在嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀旁腺瘤。

若同時(shí)存在嗜鉻細(xì)胞瘤宜在甲狀腺手術(shù)前予以切除，否則甲狀腺手術(shù)時(shí)可引起繼發(fā)性致死性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)切除前兩周，只作緊急時(shí)對(duì)抗，不宜作術(shù)前準(zhǔn)備。

（2）甲狀腺乳頭狀腺癌或?yàn)V泡狀腺癌

①甲狀腺癌葉切除術(shù)

如果甲狀腺腫塊直徑≤1.5cm,可選擇患側(cè)甲狀腺葉切除的手術(shù)方式，但應(yīng)在術(shù)中探查健側(cè)甲狀腺。

②次全甲狀腺切除術(shù)

在健側(cè)甲狀腺上部保留2 ～4 g甲狀腺組織，同時(shí)保留喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的供應(yīng)血管。

③全甲狀腺切除術(shù)

切除所有甲狀腺組織。由于這種手術(shù)方式可以導(dǎo)致持續(xù)性低鈣血癥，術(shù)后應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D。

（3）未分化癌

甲狀腺未分化癌惡性程度高，進(jìn)展快，存活期短。一經(jīng)確認(rèn)符合手術(shù)指征者，應(yīng)立即行全頸的大野放射治療（采用對(duì)人體的全身照射或半身照射），待癌腫縮小或退化后，再作甲狀腺全切除加同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，手術(shù)后再作補(bǔ)充放療。

據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療，早期病灶小(腺內(nèi)型)行腺葉切除，如病變累及峽部或?qū)?cè)時(shí)，應(yīng)作全甲狀腺切除，術(shù)后宜行局部補(bǔ)充放療。

強(qiáng)調(diào)局部切除的徹底性，將已受損的組織盡可能切除，對(duì)于淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)作全頸根治術(shù)，可望提高甲狀腺未分化癌的生存率。

 兒童甲狀腺癌手術(shù)治療原則

（1）切除范圍

目前對(duì)手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中在甲狀腺切除的范圍及頸淋巴清掃的范圍。

主張行甲狀腺全切除的依據(jù)是：

①甲狀腺全切除可以確保切除臨床上不明顯的多灶性病變，而多灶性甲狀腺癌的發(fā)生率可達(dá)40％。

②隨著手術(shù)技巧的不斷提高，甲狀腺全切術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生率已大大減少。

③便于術(shù)后應(yīng)用放射性碘進(jìn)行診斷性掃描，并治療微小的區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的療甲狀腺癌病灶。

④便于術(shù)后測(cè)定血清甲狀腺球蛋白（TG），進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)的病灶。

主張行甲狀腺次全切除的依據(jù)是：

①兒童甲狀腺癌的預(yù)后好，死亡率低，即使伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，依然有很高的長(zhǎng)期生存率，而手術(shù)并發(fā)癥是其主要的死亡原因。

②甲狀腺次全切除術(shù)后，對(duì)側(cè)甲狀腺葉發(fā)生甲狀腺癌的并不常見(jiàn)，即使甲狀腺癌復(fù)發(fā)也是非致命的，常規(guī)進(jìn)行甲狀腺全切除并無(wú)必要。

③即使發(fā)生術(shù)后有對(duì)側(cè)甲狀腺葉的甲狀腺癌，仍可再次手術(shù)切除。

（2）手術(shù)原則

①病變位于甲狀腺的一側(cè)腺葉，必須行該側(cè)腺葉全葉切除，如果病變遠(yuǎn)離甲狀腺峽部，則加峽部切除即可；如果病變靠近峽部，則加峽部和對(duì)側(cè)腺葉次全切除。

②病變位于甲狀腺峽部，又無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則行雙葉次全切除+峽部切除，只保留雙葉上極少量腺體。

③甲狀腺的雙側(cè)葉內(nèi)均有癌變結(jié)節(jié)，則應(yīng)行全甲狀腺切除。

④如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不論結(jié)節(jié)情況如何均應(yīng)行全甲狀腺切除。

⑤對(duì)于未發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大的患兒，只切除喉前淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)(頸淋巴結(jié)第Ⅳ區(qū))。

⑥對(duì)于頸淋巴結(jié)腫大的患兒應(yīng)行功能性頸清掃(保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng));如雙側(cè)頸淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移，則行雙側(cè)功能性頸清掃。

⑦如果癌腫侵犯到頸內(nèi)靜脈及鄰近肌肉神經(jīng)，則應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)頸清掃。

術(shù)后并發(fā)癥

 窒息

甲狀腺癌手術(shù)后出現(xiàn)窒息的原因有多種，主要包括：

（1）傷口血腫

術(shù)后血管結(jié)扎線脫落或創(chuàng)面慢性滲血均可以造成傷口內(nèi)部血液的積聚。而頸部是一個(gè)封閉的相對(duì)狹小的空間，大量血液的積聚會(huì)使得氣管前方的壓力急劇升高，壓迫氣管，從而造成呼吸困難甚至是窒息。

（2）喉頭水腫

甲狀腺癌術(shù)中操作會(huì)刺激會(huì)厭造成會(huì)厭水腫。此外，全麻下甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)中需要常規(guī)行氣管插管。插管過(guò)程中損傷或術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間刺激均可能引起喉頭水腫。水腫的會(huì)厭部分或完全阻塞氣道，造成呼吸困難或窒息。

（3）雙側(cè)喉返神經(jīng)受損

喉返神經(jīng)控制同側(cè)聲帶的運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)喉返神經(jīng)受損后，會(huì)造成雙側(cè)聲帶麻痹，聲門(mén)關(guān)閉。聲門(mén)是空氣進(jìn)入氣管和肺的唯一通道，聲門(mén)緊閉后就會(huì)造成窒息。

（4）氣管軟化

甲狀腺腫塊長(zhǎng)期壓迫氣管，會(huì)造成氣管軟骨的軟化。當(dāng)切除甲狀腺腫塊后，氣管壁失去支撐就會(huì)塌陷，從而造成呼吸困難或窒息。

 喝水嗆咳

手術(shù)中處理甲狀腺上極時(shí)極易損傷喉上神經(jīng)。喉上神經(jīng)內(nèi)支受損會(huì)使得喉部粘膜感覺(jué)喪失，從而引起飲水嗆咳。喉上神經(jīng)外支受損會(huì)造成環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。

聲音嘶啞

手術(shù)中處理甲狀腺下極時(shí)，容易損傷喉返神經(jīng)，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎、挫傷、牽拉造成的暫時(shí)性或永久性損傷所致。還有一部分人是由于血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉而造成。

一側(cè)喉返神經(jīng)受損常引起聲音嘶啞，術(shù)后可由對(duì)側(cè)神經(jīng)部分代償，但不能完全恢復(fù)原有聲色。雙側(cè)損傷可以引起窒息。暫時(shí)性損傷常于3~6個(gè)月后逐漸恢復(fù)。

甲狀腺功能減退癥

甲狀腺癌的病人常常需要切除雙側(cè)甲狀腺，術(shù)后病人完全失去自體甲狀腺激素供給，所以病人需要終生服用甲狀腺激素片，以防出現(xiàn)甲減。

術(shù)后護(hù)理事項(xiàng)

心理調(diào)適

甲狀腺癌病人會(huì)在手術(shù)后可能會(huì)存在不同程度的一些心理問(wèn)題，一定要幫助患者調(diào)整好心態(tài)，要多寬慰患者，讓他們對(duì)未來(lái)充滿希望，應(yīng)當(dāng)積極配合做好護(hù)理。

 功能鍛煉

甲狀腺癌患者為了促進(jìn)進(jìn)步功能得到有效的恢復(fù)，在術(shù)后患者一定要多進(jìn)行頸部的活動(dòng)。這樣能夠更好的避免肩部出現(xiàn)下垂，對(duì)于疾病的緩解也是會(huì)起到一定幫助作用的。

治療

甲狀腺癌疾病患者在手術(shù)后應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)生的建議，堅(jiān)持服用甲狀腺素制劑，這樣能夠在一定程度上有效地避免甲狀腺癌疾病復(fù)發(fā)，而且在手術(shù)后也應(yīng)當(dāng)配合做好相關(guān)的放射治療。

隨訪

甲狀腺癌疾病患者在手術(shù)后也應(yīng)當(dāng)定期去醫(yī)院做一下復(fù)診，避免疾病復(fù)發(fā)。在平時(shí)我們也要養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，注意調(diào)節(jié)好自己的心情，樂(lè)觀的心情也能夠幫助有效的緩解疾病。

術(shù)后治療

術(shù)后患者常常需要長(zhǎng)期或終身服用左甲狀腺素鈉片。

原因

雙重作用：補(bǔ)充不足，抑制腫瘤。

甲狀腺是人體內(nèi)重要的腺體，能制造和分泌甲狀腺激素。由于手術(shù)切除了部分或全部的甲狀腺，使得人體內(nèi)的甲狀腺激素供給不足，需要通過(guò)服藥來(lái)補(bǔ)充。

臨床上最常用的口服藥左甲狀腺素鈉片，其主要成分就是甲狀腺激素。甲狀腺癌術(shù)后患者服用左甲狀腺素鈉片可以抑制腫瘤生長(zhǎng)、減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

服藥時(shí)間

最佳時(shí)間：早餐前半小時(shí)

左甲狀腺素鈉片一般都是單次給藥，即一天一次，建議早餐前半小時(shí)服藥，有利于藥物的吸收和利用。另外，相對(duì)于其他時(shí)間段，晨起后服藥更容易記得住。

用量

過(guò)猶不及：“眼觀”化驗(yàn)指標(biāo)，“聆聽(tīng)”身體反應(yīng)

對(duì)于良性甲狀腺疾病術(shù)后的患者來(lái)說(shuō)，服藥原則是“缺多少補(bǔ)多少，不缺不補(bǔ)”。判斷服藥量是否足夠的主要依據(jù)是甲狀腺功能（化驗(yàn)指標(biāo)）在正常范圍內(nèi)。

但對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后的患者來(lái)說(shuō)，為了抑制腫瘤生長(zhǎng)，服藥原則是“超量補(bǔ)充”。判斷服藥量是否足夠的主要依據(jù)是化驗(yàn)指標(biāo)中的促甲狀腺激素（TSH）控制在0.5以下。

當(dāng)然，也要注意左甲狀腺素鈉片服用過(guò)量的情況。如果用藥期間，患者出現(xiàn)心慌、多汗、精神亢奮、脾氣暴躁等表現(xiàn)，可能提示藥物服用過(guò)量。此時(shí)需要進(jìn)一步通過(guò)檢查甲狀腺功能來(lái)確定。

抽血化驗(yàn)

規(guī)律服藥：無(wú)需空腹，確保抽血時(shí)藥物吸收入血。

抽血當(dāng)天按時(shí)服藥而不必空腹（除非醫(yī)生特別說(shuō)明）。這樣，才能比較準(zhǔn)確反映服藥情況，并可作為調(diào)整用藥的客觀依據(jù)。

服用甲狀腺素可不可以懷孕

甲狀腺癌在生育期女性中顯著高發(fā)，患者對(duì)術(shù)后能否生育、能否母乳喂養(yǎng)等顧慮重重。

眾所周知，高水平的人絨毛膜促性腺激素和雌激素可能會(huì)刺激甲狀腺癌生長(zhǎng)，之前也有報(bào)道認(rèn)為懷孕可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌病情進(jìn)展。

但是，考慮到大多數(shù)甲狀腺癌患者的總體預(yù)后較好，且缺乏證據(jù)顯示甲狀腺癌女性患者在孕期有重大危險(xiǎn)，以及女性一生中最佳生育時(shí)期有限，所以不應(yīng)完全禁止甲狀腺癌患者的懷孕計(jì)劃。

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道，絕大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕期間病情未發(fā)生進(jìn)展或復(fù)發(fā)。即使有殘留病灶，大多數(shù)年齡45歲以下的甲狀腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后也很好。因此，對(duì)于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來(lái)說(shuō)，懷孕不會(huì)對(duì)甲狀腺癌病情發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

值得提醒的是，考慮到甲狀腺素的用量和孕產(chǎn)婦疾病狀態(tài)及子代生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)系密切，建議有生育計(jì)劃、已孕或產(chǎn)后患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)動(dòng)態(tài)調(diào)整左甲狀腺素的服用劑量。

術(shù)后復(fù)查

甲狀腺素功能

檢查甲狀腺素、促甲狀腺素指標(biāo)。確定患者服用甲狀腺素片的藥量，是否有抑制腫瘤復(fù)發(fā)的效果。

淋巴結(jié)超聲檢查

術(shù)后三個(gè)月到半年，復(fù)查頸部甲狀腺區(qū)域、周邊淋巴結(jié)超聲檢查，判斷復(fù)發(fā)情況以及是否需要調(diào)整甲狀腺素片劑量。碘131治療效果不佳患者，建議進(jìn)行PET-CT復(fù)檢。

甲狀腺球蛋白指標(biāo)

甲狀腺全部切除的患者，復(fù)查甲狀腺球蛋白指標(biāo)、甲狀腺球蛋白抗體指標(biāo)。

甲狀旁腺功能

甲狀旁腺功能損傷患者，三個(gè)月后復(fù)查血鈣、甲狀旁腺素等指標(biāo)。