甲狀腺癌是發(fā)病率增加最快的惡性腫瘤。在我國，甲狀腺癌的95%以上都是乳頭狀癌。乳頭狀癌是甲狀腺癌里預(yù)后最好的一個類型。這里談的都是指乳頭狀癌，不涉及髓樣癌未分化癌。低風險的甲狀腺癌因癌導致死亡的幾率不足1%。

甲狀腺癌的治療手段通常被說是“三駕馬車“。即手術(shù)、碘治療和TSH抑制治療。其中手術(shù)是最重要的。后兩者是輔助治療。碘治療僅用于甲狀腺全切的患者，對高復發(fā)風險或者中-高風險的患者有幫助，對于低風險的患者沒有幫助，不建議應(yīng)用。

甲狀腺癌細胞上有TSH的受體，即TSH的作用點。TSH高就會刺激甲狀腺癌細胞生長。TSH是由腦子里的垂體分泌，在人體有甲狀腺且功能正常時，垂體分泌的TSH在一個正常范圍里，一般是0.5-4.5之間（正常值依各醫(yī)院會有小的差異），但多數(shù)人在0.5-2之間。通常甲狀腺功能與TSH值是相反的，即甲狀腺功能不足，TSH值高，甲狀腺功能亢進，TSH低。甲狀腺全切除后，體內(nèi)沒法產(chǎn)生甲狀腺素了，TSH分泌就大大增加，為了減少腫瘤復發(fā)生長的機會，吃藥補充超過生理需要量的甲狀腺素，使TSH低于正常值下界，TSH<0.5，甚至更低TSH<0.1，有時都會出現(xiàn)甲亢的表現(xiàn)了，就叫TSH抑制（就是把TSH壓倒低于正常）。

如果僅補充符合生理需要量的甲狀腺素（比如目前最常用的優(yōu)甲樂和雷替斯），使TSH維持在0.5-4.5正常值區(qū)間，就稱為補充，而非TSH抑制。研究表明甲狀腺全切除后，TSH抑制對高復發(fā)風險的患者減少復發(fā)和死亡是有幫助的，但對低風險的患者并沒有幫助。因此2015年版美國甲狀腺學會的甲癌治療指南推薦對高風險患者應(yīng)完全TSH抑制，初始治療TSH<0.1；對中風險患者輕度TSH抑制，初始治療TSH在0.1-0.5; 對低風險患者TSH維持在（注意用的不是抑制）正常值的下限0.5-2。

TSH抑制介紹完，再介紹一下剛才反復提到的復發(fā)風險。由于甲狀腺癌致死的機會很低，因此很多研究在于總結(jié)哪些因素與復發(fā)有關(guān)。大家還是遵循美國甲狀腺學會推薦的風險等級劃分標準。這些指標多是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后病理綜合評估得到的。

1 低風險：（復發(fā)幾率5%以下）主要是癌局限在甲狀腺腺體內(nèi)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)小于等于5個。

甲狀腺微小癌，無論單發(fā)還是多發(fā)微小癌，即便伴有BRAF突變，都是低風險。即便癌大于1厘米，甚至到4厘米，只要沒有侵犯出甲狀腺被膜，也是低風險，當然，癌越小風險越低。淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，或者沒有清掃淋巴結(jié)（不知道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，如果手術(shù)者術(shù)中探查沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，歐美的醫(yī)生很多就不切淋巴了），或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤負荷很小，5個以下，且每個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)里的癌也不到2毫米，也是低風險（這一點多數(shù)醫(yī)院的病理報告不太會這樣描述，因此要看手術(shù)記錄，手術(shù)中有沒有明顯腫大質(zhì)硬的淋巴結(jié)很重要，有的話淋巴結(jié)里的癌一般會超過2毫米）

2 高風險：（復發(fā)幾率在30%-40%）主要是指癌侵犯了周圍器官，或者癌沒有切干凈（有時不得已要保護重要器官而殘留一點癌），有遠處轉(zhuǎn)移，如骨轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于3厘米。

癌無論大小，只要侵犯了氣管，喉返神經(jīng)、大血管等器官，或者癌大于1厘米，又伴有TERT基因±BRAF基因突變，都屬于高風險。

任何介于兩者間的定義為中風險。特殊類型的乳頭狀癌如高細胞亞型，鞋釘型，柱狀細胞亞型、彌漫硬化型。甲狀腺癌侵及被膜或周圍軟組織，如肌肉、脂肪；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于5個等。復發(fā)幾率在8%-20%或30%。

復發(fā)風險的低中高并非總是涇渭分明，一刀切分得很清楚，有時一些指標有重疊，可以定義為低-中風險，或中-高風險。

當做了甲狀腺全切手術(shù)后，甲狀腺本身的功能沒有了，所以要終身吃藥來維持甲狀腺功能。藥量不僅要根據(jù)復發(fā)風險進行TSH抑制，還要結(jié)合患者的健康狀態(tài)，比如年齡，有無骨質(zhì)疏松，有無房顫等加以考量，因為長時間服用超過生理需要量的甲狀腺素，在絕經(jīng)后女性及前述的情況下，會加重骨質(zhì)疏松，心跳加快甚至房顫的風險，因此有時要把TSH抑制程度降級。

在清楚了什么是TSH抑制以及TSH抑制在不同復發(fā)風險等級的抑制程度，現(xiàn)在就要回答半切后，要不要TSH抑制呢？既往的TSH抑制研究都是基于甲狀腺全切，很多人還做了碘治療。而近20多年，發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌越來越多，但是癌的大小是日趨見小，現(xiàn)在約60%-70%的手術(shù)是治療微小癌的，很多中心治療的癌的平均大小8毫米到10毫米。因為甲癌預(yù)后好，為了更好地保護病人的生活質(zhì)量，國內(nèi)外的趨勢都是手術(shù)做得保守了，半切手術(shù)占了50%以上。

半切與全切不一樣，患者的甲狀腺仍然有功能。美國甲狀腺學會的2015版甲癌治療指南在論及甲狀腺半切時建議“低復發(fā)風險的患者，TSH維持在正常值的中-低界限（0.5-2）即可，如果患者自己剩的一側(cè)的功能能夠維持在這個界限，可以不用服甲狀腺素“。當然美國指南也解釋了，說“很少有研究證據(jù)來指導半切后TSH目標值控制在多少或者如何服用甲狀腺素更好，因為已發(fā)表的關(guān)于半切的研究中很少提及”，因此把推薦級別定為弱推薦，低級別證據(jù)。2015年以后，有研究專門關(guān)注回答這一問題。

2019年韓國發(fā)表了一個研究，在對低風險的1500個甲狀腺癌患者實施了半切后，比較了病人不同TSH水平，<0.5(輕度TSH抑制)， 0.5-2（維持在正常值中下，美國推薦的），2-4.5（正常值中上，比美國推薦的寬泛）和>4.5（輕度甲減了），所有人里面30%沒有服甲狀腺素。隨診5年時，復發(fā)率1.4%，主要是淋巴結(jié)復發(fā)， 但與TSH不同水平無關(guān)，即在4個不同TSH值人群里，復發(fā)幾率一樣。

2022年2月我國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院發(fā)表了一個類似的研究。探討半切后最適宜的TSH值是多少，復發(fā)最低？病例數(shù)是2300人，也是把TSH值分成上述4組，發(fā)現(xiàn)在低風險和中風險患者，復發(fā)與TSH的水平無關(guān)。也提示半切后TSH在正常值界限里即可（0.5-4.5）。

韓國組織的一個更有說服力的研究正在開展，3000個病人，半切手術(shù)后，一組人TSH控制在0.5-2（這組有一部分人要服甲狀腺素的），一組人控制在2-8（這組里很多可能無需服藥的），觀察5年后復發(fā)率有無差別。我預(yù)測應(yīng)該是沒有差別的。

我國2022年4月發(fā)布了一個國家衛(wèi)健委版的甲狀腺癌診治指南，由醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院劉紹嚴徐震綱教授領(lǐng)銜制定，甲狀腺癌半切后，建議TSH值控制在0.5-2.0，與美國甲狀腺學會一致。

我在臨床實踐中，對于低風險，部分中風險患者，半切后，先不不給患者服甲狀腺素，術(shù)后2個月時查甲功，可以了解殘存甲狀腺的功能，如果TSH在0.5-4間，正常，不服藥。繼續(xù)術(shù)后6個月時復查。TSH大于4者建議用藥，如果用，就調(diào)整到TSH在0.5-2左右之間（特別是對有懷孕計劃的女性），而不做TSH抑制。這樣我的病人約70%左右術(shù)后自己的甲狀腺功能夠用，TSH可以維持在正常水平不吃藥。對于很少的高風險病例（高風險病例做半切的也非常少，理論上應(yīng)該全切加碘治療），我是手術(shù)后就給予甲狀腺素50ug, 然后調(diào)整藥量，把TSH抑制到0.1。這樣我認為才能體現(xiàn)出半切的意義，精準治療，減少手術(shù)并發(fā)癥，維護患者生活質(zhì)量的宗旨。

現(xiàn)就網(wǎng)友提出的典型問題做個回答：

病例1， 我的病人，當然他是治愈狀態(tài)，不稱為病人更好，就是正常人。

男，26歲，甲癌在外院手術(shù)后，就吃甲狀腺素2片半（125微克），吃了2年，來我這里復查。TSH 0.13。超聲陰性。我要看他的病理報告，他不僅沒帶，而且術(shù)后從來也不知道淋巴結(jié)的結(jié)果，我讓他回手術(shù)醫(yī)院復印病理報告和手術(shù)記錄給我看。

半切，是否TSH抑制或者補充甲狀腺素，一看復發(fā)風險，二看自己剩余的甲狀腺功能。后來他把結(jié)果給了我，甲狀腺微小癌7毫米，淋巴結(jié)切了7個，都沒有轉(zhuǎn)移，所以是低風險病例。無需TSH抑制，TSH0.13，吃多了。他又從來不知道自己的甲狀腺功能，我的處理：停藥，2個月后查甲功，如果TSH在正常值內(nèi)，不用吃藥。如果大于4，補充一片（50微克），再調(diào)整到TSH0.5-2。

病例2，一個粉絲留言，估計是女性，年齡未知。微小甲狀腺癌，半切。病理：腫瘤未侵出包膜，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。每天吃甲狀腺素1.75片，TSH0.02。問我是高危還是低危，根據(jù)美國甲狀腺學會的定義，顯然是低危。低危無需TSH抑制，那么，藥吃多了，可以按照病例1我的處理模式，了解一下自己到底要不要吃藥，吃多少可以把TSH控制在正常，長時間吃藥TSH壓倒0.02這么低，對絕經(jīng)后女性的骨健康很不利的。

病例3，另一個粉絲留言，甲狀腺癌半切，馬上2年了，淋巴結(jié)7個里面有2個轉(zhuǎn)移，吃藥1.5片，現(xiàn)在TSH0.4，問是不是要控制在0.1以下？

首先要判斷復發(fā)的風險。僅有的信息看，雖然沒有告訴我腫瘤大小，有沒有侵犯出甲狀腺，但幾乎不會是高風險，所以不必TSH小于0.1。如果腫瘤沒有侵犯出甲狀腺被膜，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不硬不大，這點要從手術(shù)記錄里和病理報告中去體會，我覺得復發(fā)風險很可能是低-中。已經(jīng)2年了，TSH不必在0.4以下，可以放松到05-2.0了?？紤]減藥量。

總結(jié)一下，甲狀腺癌半切術(shù)后，首先要評估一下復發(fā)風險的高低，低風險者，從目前的研究結(jié)果看，與全切術(shù)后低風險者處理類似，即無需TSH抑制，TSH維持在0.5-2即可，或者0.5-4.5也可以。我主張，術(shù)后先不吃藥，待2個月時自己的甲功結(jié)果出來，若TSH正常，仍然可以不服藥，若甲功不足，TSH大于4，酌情服用甲狀腺素，使TSH在0.5-2比較好。

至于怎么術(shù)前就可以判斷出自己半切后終身服藥的機會，是另一個話題，擇期再寫。

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參考文獻：

1 Haugen BR, Thyroid 2016;26:1-133

2劉紹嚴 等，甲狀腺癌診治指南（2022年版，國家衛(wèi)健委）

3Lee MC, Endocrinol Metab 2019;34:150-157

4Lee EK, Endocrinol Metab 2021;36:574-581

5Xu SY, Thyroid 2022;32:138-144