心動過速鑒別總原則：首先要看節(jié)律是否規(guī)整，然后再看 QRS 波寬不寬。

具體分析方法如下：

第一種、節(jié)律規(guī)整 窄 QRS 波      

首先可排除房顫、房撲伴不等比例的房室傳導(dǎo)、多源性房性心動過速和室性心動過速。

再看有沒有 P 波？ 以及是什么樣的 P 波？

1. 有 P 波      

P波是心房除極波，代表左右二心房的激動。由于竇房結(jié)位于右心房內(nèi)膜下，所以激動首先傳到右心房，較晚傳到左心房。右心房的除極作用因此也比左心房略早完畢。

2. 無 P 波或 P 波不易辨認(rèn) 

可能是陣發(fā)性室上性心動過速或以固定比例房室傳導(dǎo)的心房撲動。

陣發(fā)性室上性心動過速    

陣發(fā)性室上性心動過速是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動過速，大多數(shù)是由于折返激動所致，少數(shù)由自律性增加和觸發(fā)活動引起。心電圖連續(xù)3次以上室上性過早搏動稱為陣發(fā)性室上性心動過速。

包括房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）和房性心動過速。

AVNRT 和 AVRT 最為常見，約占 90%，二者基本心電圖特點(diǎn)為：節(jié)律規(guī)整的窄 QRS 波心動過速。具體區(qū)分依賴 P' 波和 QRS 的相對位置關(guān)系，最終鑒別區(qū)分需要行心內(nèi)電生理檢查。

① 房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）      

房室結(jié)（房室交界區(qū)）折返性心動過速是心動過速的常見類型，它是由于心臟的房室交界區(qū)內(nèi)除了存在一條正常的傳導(dǎo)電路外，還存在傳導(dǎo)速度較慢的另一條電路，能誘發(fā)心動過速的電脈沖在二者形成的環(huán)路上反復(fù)、快速、循環(huán)運(yùn)行，每運(yùn)行1次就引起1次心跳，從而引起持續(xù)的心動過速發(fā)作。

房室結(jié)折返性心動過速是臨床最常見的陣發(fā)性室上性心動過速，心臟激動起源于房室結(jié)，興奮在房室結(jié)反復(fù)傳導(dǎo)折返所致。由于沖動幾乎同時激動心房和心室，逆行的 P' 波緊挨著 QRS 波，可隱藏在 QRS 波群中或出現(xiàn)在之前或之后，不易辨別（圖 3），約 2/3 患者不出現(xiàn)明顯的 P' 波，1/3 P' 波出現(xiàn)在 QRS 波之后，極少數(shù)在 QRS 波之前。

② 房室折返性心動過速（AVRT）

房室折返性心動過速AVRT 的發(fā)生率僅次于房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），約占全部室上性心動過速的30%。是激動在房室之間存在的旁路徑傳導(dǎo)，P' 波不易辨別。

房室旁路徑傳導(dǎo)的本質(zhì)是胚胎期心臟發(fā)育時，房室之間的纖維分隔不全，導(dǎo)致有殘存的心肌束通過纖維隔；旁路與其他心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性，分為順向 AVRT（圖 6A）和逆向 AVRT（圖 6B）。

P' 波的特點(diǎn)：在 ‖、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置寬大的 P' 波（圖 7、圖 8）。P' 波逆向、寬大是因?yàn)榕月方閷?dǎo)的沖動逆向右心房傳導(dǎo)（順向 AVRT）所致。

③ 房性心動過速（AT）      

心房撲動     

心房撲動（房撲）是一種起源于心房的異位性心動過速，可轉(zhuǎn)化為房顫。房撲時心房內(nèi)產(chǎn)生300次／分左右規(guī)則的沖動，引起快而協(xié)調(diào)的心房收縮，心室律多數(shù)規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例多為2-4:1），少數(shù)不規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例不勻），心室率常在140-160次／分間，房撲也分為陣發(fā)性和持久性兩種類型，其發(fā)生率較房顫少。

房撲時由于致病性電沖動沿著一個環(huán)路折返，因此產(chǎn)生緩慢（相對房顫，見后）、規(guī)律和單一形態(tài)的 F 波（鋸齒波、房撲波）；F 波頻率 250～350 次/分，通常以固定比例房室傳導(dǎo)（2:1 = 150 次/分；3:1 = 100 次/分；4:1 = 75 次/分）（圖 10）。

房撲少見類型中，F(xiàn) 波在肢導(dǎo)聯(lián)不顯眼而僅見于胸導(dǎo)聯(lián) V1～V3 上（圖 12）。

房撲合并完全性心臟傳導(dǎo)阻滯時，可出現(xiàn)交界性或室性逸博心律。伴有完全性心臟傳導(dǎo)阻滯和交界性心動過速時應(yīng)考慮洋地黃中毒。

第二種、節(jié)律不齊 窄 QRS 波      

多源性房性心動過速（MAT）

多源性房性心動過速（MAT）又稱紊亂性房性心動過速（CAT），是一種少見的獨(dú)特的房性心律失常。

MAT 被認(rèn)為是頻發(fā)房性早搏和心房顫動/撲動之間的一種過渡性心律失常。P 波有三種或三種以上形態(tài)；PP 間期和 PR 間期不同；P 波可被阻滯（即 P 波后沒有 QRS 波），如圖 15 中箭頭所示。

圖 15  多源性房性心動過速

MAT 常見病因：肺心?。ㄗ畛Ｒ姡?、COPD、缺氧、器質(zhì)性心臟病、心力衰竭、術(shù)后、膿毒癥、肺水腫。

MAT 與房顫的區(qū)別：房顫無等電位線，而多源性房性心動過速有明顯的等電位線和 P 波。

圖 16  多源性房性心動過速典型心電圖     

心房顫動（AF）     

心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時心房激動的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病有密切關(guān)系。

房顫時由于其致病性電沖動沿著多個環(huán)路折返，P 波消失，產(chǎn)生快速且大小、振幅、間距和方向均不一致的 f 波（圖 17），在 V1、V2、‖、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)易見；心室節(jié)律明顯不規(guī)則（當(dāng)基線起伏波動不明顯時的重要推斷），頻率在 100～180 次/分。

圖 17 心房顫動      

房顫時如果 RR 間期規(guī)則：① 可能存在二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；② 洋地黃中毒時由于完全性心臟阻滯伴交界性心動過速，從而導(dǎo)致 QRS 波規(guī)則。

房顫時如果心室率大于 200 次/分，QRS 波時限大于 0.12 s，應(yīng)考慮 WPW 綜合征。

圖 18  心房顫動典型心電圖     

第三種、QRS 波寬大  

此時考慮為室性心動過速（VT）。室性心動過速是 3 個及 3 個以上的連續(xù)室性期前收縮，頻率超過 100 次/分。

VT 的常見病因：器質(zhì)性心臟??；低鉀血癥/高鉀血癥；低氯血癥/酸中毒；藥物（洋地黃中毒、抗心律失常藥、吩噻嗪、三環(huán)類藥物、咖啡因、乙醇、尼古丁）；二尖瓣脫垂；偶爾可見正常人。

VT 分根據(jù)持續(xù)時間為連續(xù)性或非持續(xù)性，根據(jù)波形分為單形性或多形性（表 1）。

表 1 室性心動過速的分型      

1. 單形性室性心動過速（ VT）：QRS-T 波形完全相同（圖 19）。

室性心動過速發(fā)作時，心電圖的同一導(dǎo)聯(lián)上QRS波群形態(tài)只有單一的一種。

圖 19  單形性室性心動過速

心室奪獲：

在一陣室性心動過速心律中突然有一個竇性P波下傳心室形成窄波的QRS波，是診斷室速的特征性現(xiàn)象。

心房下傳的激動發(fā)生在心室搏動之前，表示全部的 QRS 波均為競爭性心房激動波引起的心室激動，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（圖 20、圖 22）。

圖 20  心室奪獲   

室性融合波：

室性融合波是由于兩個節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的沖動同時激動心室的一部分形成的心室綜合波，是心律失常的干擾現(xiàn)象范疇。

心房下傳的激動與 VT 的 QRS 波同時發(fā)生，有助于支持持續(xù)性室速的診斷（圖 21、圖 22）。

圖 21  室性融合波

房室分離：

就是房室分離的病人，出現(xiàn)兩個激動產(chǎn)生點(diǎn)，心房的激動點(diǎn)控制心房，心室的激動點(diǎn)控制心室，因此，房率和室率往往不一致。

寬 QRS 波心動過速時有房室分離現(xiàn)象是室性心動過速的特異性標(biāo)準(zhǔn)（圖 22 箭頭所示）。但由于 QRS 的連續(xù)出現(xiàn)，P 波經(jīng)常被掩蓋而導(dǎo)致難以辨認(rèn)，重點(diǎn)觀察 ‖ 和 V1 導(dǎo)聯(lián)，P 波相對容易發(fā)現(xiàn)。

圖 22  單形性室性心動過速典型心電圖    

圖 23  單形性室性心動過速典型心電圖

關(guān)于單形性室性心動過速的幾個鑒別要點(diǎn)：

①  單形性室性心動過速可發(fā)生在結(jié)構(gòu)正常的心臟，也可發(fā)生在有任何器質(zhì)性心臟患者；

②  室速的臨床癥狀主要取決于心室率和心臟收縮功能，癥狀包括心悸、氣短和頭昏；

③  發(fā)生在陳舊性心肌梗死患者的單形性室性心動過速，常由繞心肌瘢痕組織的折返機(jī)制引起，而并非由急性心肌缺血造成。如無其他癥狀，此類患者不必看做「急性冠脈綜合征」處理；

④  持續(xù)性的室速發(fā)作時出現(xiàn)心輸出量減少及心肌需氧量增加，導(dǎo)致需氧性缺血和變性，最終發(fā)展為室顫，因此，出現(xiàn)持續(xù)性室速的患者應(yīng)考慮直流電復(fù)律治療；

⑤  有器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)持續(xù)性室速是安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的治療指征。

2. 多形性室性心動過速

圖 24  非持續(xù)性多形性室速      

圖 25  持續(xù)性多形性室速      

圖 26  多形性室性心動過速心電圖 

來源于丁香園