|
*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考 用于銀屑病系統(tǒng)治療的新型生物制劑可能在緩解銀屑病皮膚病變的同時對冠狀動脈病變有益，起到一箭雙雕的作用。 ■ 基本情況：男，41歲，已育。 ■ 現(xiàn)病史：患者10年前出現(xiàn)周身散在紅斑、鱗屑，診斷為銀屑病，局部外用卡泊三醇軟膏治療2年，病情反復發(fā)作，漸加重。2020年3月因皮疹泛發(fā)全身，來皮膚科就診。發(fā)病以來患者否認關節(jié)受累，否認紅皮病及膿皰型銀屑病病史。■ 既往史：高血壓病史1年。3個月前診斷冠心病（三支病變）；二尖瓣脫垂綜合征。于冠狀動脈左前降支（LAD）中遠段病變處、LAD近段病變處及冠狀動脈左旋支（LCX）近中遠段病變置入支架4枚。否認糖尿病史，炎癥性腸病（IBD）病史，精神疾病史。否認結核、乙肝感染史。吸煙史10年，每日1包。■ 實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能正常；- HBV檢測：HBSAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+)：HBV DNA未查；
■ 體格檢查：頭皮、頸部、胸部、背部、上肢、下肢散在鱗屑性斑塊，中度浸潤，粗大鱗屑。- 銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)-PASI評分：29.3分；
- 皮損情況（基線照片，治療中期照片，治療最終效果照片）。
（1）冠狀動脈心臟?。毫蛩釟渎冗粮窭?，75mg，每日一次； （2）銀屑病：2020-04-14開始，給予司庫奇尤單抗300mg皮下注射，0，1，2，3，4周每周一次，之后每月一次。 - Week 6 DLQI評分降至0，顯著改善患者生活質(zhì)量；
- Week 8監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血脂八項、心功酶無異常匯報
- Week12監(jiān)測乙肝、結核。結果回報同治療前。
銀屑病是一種免疫介導的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病與基因、免疫、環(huán)境等因素密切相關。銀屑病不僅是一種皮膚疾病，還是一種重要的系統(tǒng)性疾病，可與多種全身性、代謝性疾病并發(fā)，如心血管疾病、肥胖、炎癥性腸病、代謝綜合征、慢性腎臟疾病、腫瘤、感染等[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，也稱為缺血性心臟病。 目前絕大部分研究結果均支持銀屑病患者中冠心病的發(fā)生風險增加。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者冠心病發(fā)生率顯著增加，RR=1.39（95%CI,1.03-1.86;p=0.03）[2]。這一方面是由于銀屑病患者群體合并吸煙、高血壓、高血脂及糖尿病等冠心病傳統(tǒng)危險因素的比例較正常人群高[3]，且部分用于治療銀屑病的藥物可能會誘發(fā)冠心病或加重其病情；而另一方面，銀屑病本身可能即為冠心病的一個獨立危險因素。 Shiba等研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整其他傳統(tǒng)冠心病風險因素后，尋常型銀屑病仍是冠心病的風險因素，調(diào)整后OR=1.27（95%CI,1.01-1.58;P=0.0404）[4]。冠心病的發(fā)生與銀屑病病程和嚴重程度存在一定相關性。另外，抑郁、睡眠障礙等銀屑病常見共病也可以增加冠心病的發(fā)生風險[5]。 目前關于銀屑病導致動脈粥樣硬化的機制解釋主要圍繞3個方面：免疫激活導致的全身炎癥反應、代謝紊亂和脂蛋白功能障礙[6]。銀屑病與心血管疾病可能存在共同的炎癥通路，炎癥細胞（Th1、Th17）和促炎因子如白細胞介素17（IL-17）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應蛋白、血管內(nèi)皮生長因子等，既可導致銀屑病皮損的發(fā)生，又與動脈粥樣斑塊產(chǎn)生關系密切[1]。其中，IL-17A發(fā)揮至關重要作用。動物模型研究發(fā)現(xiàn)，IL-17A可促進動脈粥樣硬化病變進展和斑塊不穩(wěn)定性。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)Th17細胞可上調(diào)血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞IL-17受體的數(shù)量，表明急性冠脈綜合征也與IL-17和Th17上調(diào)相關[7]。
▌ 銀屑病患者冠心病風險與銀屑病嚴重程度及患病時長相關動脈內(nèi)膜面斑塊形成是冠狀動脈粥樣硬化病變的基本病理改變。Lerman等使用冠狀動脈CT比較了銀屑病患者、高脂血癥患者及健康人群的冠狀動脈斑塊負荷。結果發(fā)現(xiàn)盡管入選的銀屑病患者相較其他患者更年輕、傳統(tǒng)風險更低，但非鈣化斑塊負荷顯著高于高脂血癥患者，高危斑塊（正性重構、點狀鈣化等）的患病率及平均數(shù)量同高脂血癥患者相當。此外，銀屑病患者冠狀動脈斑塊總負荷、非鈣化斑塊負荷及高危斑塊患病率均顯著高于健康對照人群。風險因素分析發(fā)現(xiàn)銀屑病患者PASI評分及患病時長與動脈斑塊負擔有著密切關系[8]。研究表明銀屑病患者冠狀動脈病變風險不亞于、甚至高于傳統(tǒng)分層更高危的人群，如高血脂患者，這提示銀屑病是一個被傳統(tǒng)心血管風險預測模型忽略的重要危險因素。除了冠狀動脈明顯的斑塊或鈣化，銀屑病患者的冠狀動脈微循環(huán)也會出現(xiàn)功能障礙。一項研究使用經(jīng)胸超聲心動圖分析了56例無心血管疾病臨床表現(xiàn)的重度銀屑病年輕患者（平均年齡37歲，男性75%）及56例年齡、性別匹配健康對照靜息及腺苷注射后左前降支的冠狀動脈血流儲備（coronary flowreserve,CFR）情況。結果發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者CFR顯著低于健康對照［（3.2±0.9）vs（3.7±0.7），P=0.02］，且出現(xiàn)異常CFR（CFR≤2.5）的比例更高（22% vs 0%）。多變量分析結果發(fā)現(xiàn)PASI評分是異常CFR的獨立風險因素，PASI＞11的銀屑病患者出現(xiàn)異常CFR的風險增加1.67倍[9]。動脈粥樣硬化從動脈內(nèi)膜受累開始，由血管壁內(nèi)慢性輕度炎癥反應和代謝異常相互作用所致[5]。一項巢式病例對照研究采用18F-FDG-PET/CT，以健康人群為對照，評估了BSA＜5%的輕度慢性斑塊狀銀屑病患者的全身炎癥情況。結果發(fā)現(xiàn)即使是輕度銀屑病患者，其血管炎癥也處于活躍狀態(tài)[10]。這提示即使是輕度銀屑病患者，其冠心病的發(fā)生風險也不容忽視。臨床研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者初發(fā)冠心病時年齡較輕，冠狀動脈病變程度往往較重，且起病急、預后較差，需要盡早干預，盡量延緩疾病進展，從而改善患者預后[11]。但由于銀屑病是冠心病的獨立風險因素[4]，經(jīng)典的心血管疾病預防或治療方案可能不足以延緩或抑制銀屑病患者的冠狀動脈粥樣硬化疾病進展。另一方面，由于炎癥被認為是銀屑病與冠狀動脈病變的“共同土壤”，用于銀屑病系統(tǒng)治療的新型生物制劑可能在緩解銀屑病皮膚病變的同時對冠狀動脈病變有益，起到一箭雙雕的作用。一項前瞻性觀察性研究中，納入121名基線未經(jīng)生物治療的中重度銀屑病患者（心血管疾病風險較低），評估生物制劑治療對患者冠狀動脈斑塊負荷和斑塊亞成分（鈣化和非鈣化）的影響。其中89名患者接受生物制劑治療，其余32名采用傳統(tǒng)治療措施，隨訪1年。采用的生物制劑有TNF-α抑制劑（阿達木單抗，依那西普）、IL-12/23抑制劑（烏司奴單抗）和IL-17抑制劑（司庫奇尤單抗和依奇珠單抗）。研究發(fā)現(xiàn)，生物制劑治療可顯著降低患者非鈣化斑塊負荷。其中接受TNF-α抑制劑治療的患者非鈣化斑塊負荷減少5％，IL12/23抑制劑減少2％，IL-17抑制劑減少12％[12]。此外，有研究表明司庫奇尤單抗治療52周，可顯著改善銀屑病患者血管內(nèi)皮功能，降低心血管疾病風險[13]。銀屑病患者冠心病風險增加，且與銀屑病嚴重程度及患病時長正相關。存在共同的炎癥通路可能是銀屑病患者冠心病風險增加的重要機制。IL-17A可促進動脈粥樣硬化病變進展和斑塊不穩(wěn)定性，在其中可能發(fā)揮至關重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，IL-17抑制劑治療中重度銀屑病可降低患者非鈣化斑塊負荷達12%，高于其他生物制劑。本例為重度斑塊型銀屑病患者，病史長達10年，未經(jīng)任何系統(tǒng)治療。3月前診斷為冠心病，患者否認家族史、糖尿病、高脂血癥等病史。高血壓、吸煙及銀屑病作為三個獨立危險因素可促進冠心病發(fā)病。因伴發(fā)共病且皮損廣泛、嚴重，對患者啟用司庫奇尤治療，起效迅速，療效顯著，8周實現(xiàn)PASI 100緩解，隨訪期間無不良事件發(fā)生。
張振穎 教授
醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。美國邁阿密大學訪問學者，香港大學深圳醫(yī)院副顧問醫(yī)生。2014年12月于香港大學瑪麗醫(yī)院、皮膚激光中心研修激光；2015年7月入選中華醫(yī)學會青年醫(yī)生海外培訓項目前往巴黎七大圣路易醫(yī)院短期研修皮膚病學；2016年3月前往北京大學第一醫(yī)院研修皮膚病理；2016年入選深圳市衛(wèi)計委境外人才研修計劃于2016年6-9月前往美國邁阿密大學醫(yī)院研修皮膚病學及美容皮膚病學。長期工作于醫(yī)、教、研第一線，救治眾多疑難重癥患者，臨床經(jīng)驗豐富，擅長銀屑病、感染性皮膚病、免疫性皮膚病及損美性皮膚病的診治。主持國家自然基金項目2項，深圳市科創(chuàng)委項目2項，執(zhí)行負責國家自然基金3項。獲遼寧省政府科技進步二、三等獎各一項，申請國家發(fā)明專利2項。相關臨床及科研成果發(fā)表論文50篇，第一及通訊作者發(fā)表SCI論文15篇，其中1篇發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學雜志（NEJM，IF=58），國際國內(nèi)會議交流數(shù)十次，并多次獲獎。曾任13屆中華醫(yī)學會皮膚性病學分會青年委員會委員，現(xiàn)任中華醫(yī)學會皮膚性病學分會銀屑病學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚性病學分會青年委員會委員，中國中西醫(yī)結合皮膚性病學分會真菌學組委員，美國JAAD中文版編委，中國麻風雜志青年編委，國家統(tǒng)編皮膚病學教材第三版編委。2011年入選“遼寧省百千萬人才工程千人層次人選”。2013年入選大連醫(yī)科大學后備人才。2014年被認定為深圳高層次人才后備人才。2017年被獲得首屆廣東省杰出青年醫(yī)生榮譽稱號。
林靜 教授 廣東省人民醫(yī)院皮膚科 副主任醫(yī)師 從事皮膚性病臨床診療工作十余年，主要研究方向為銀屑病、過敏性皮膚病和皮膚腫瘤。主持省級科研項目1項，參與數(shù)項國家自然科學基金項目的申報和完成，發(fā)表SCI論文1篇及國內(nèi)核心期刊論文數(shù)篇。1.陳文娟,等.銀屑病共病的研究進展[J].中華皮膚科雜志,2020,53(2):147-151.2.Gu WJ,et al.Psoriasis and risk of cardiovascular disease:a meta-analysis of cohort studies.Int J Cardiol.2013 Oct 12;168(5):4992-6.3.Xiao J,et al.Prevalence of myocardial infarction in patients with psoriasis in central China.J Eur Acad Dermatol Venereol.2009 Nov;23(11):1311-5.4.Shiba M,et al.Association between Psoriasis Vulgaris and Coronary Heart Disease in a Hospital-Based Population in Japan.PLoS One.2016 Feb 24;11(2):e0149316.5.苗朝陽,等.銀屑病與心血管疾病的流行病學相關性.實用皮膚病學雜志,2018,11(1):26-29.6.Harrington CL,et al.Psoriasis as a human model of disease to study inflammatory atherogenesis.Am J Physiol Heart Circ Physiol.2017 May 1;312(5):H867-H873.7.Korman NJ.Management of psoriasis as a systemic disease:what is the evidence?Br J Dermatol.2020 Apr;182(4):840-848.8.Lerman JB,et al.Coronary Plaque Characterization in Psoriasis Reveals High-Risk Features That Improve After Treatment in a Prospective Observational Study.Circulation.2017 Jul 18;136(3):263-276.9.Osto E,et al.Impaired coronary flow reserve in young patients affected by severe psoriasis.Atherosclerosis.2012 Mar;221(1):113-7.10.Youn SW,et al.Subclinical systemic and vascular inflammation detected by(18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in patients with mild psoriasis.J Dermatol.2015 Jun;42(6):559-66.11.喬建忠,等.銀屑病合并冠心病臨床特點分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2016,44(4):488-492.12.Elnabawi YA,et al.Coronary artery plaque characteristics and treatment with biologic therapy in severe psoriasis:results from a prospective observational study.Cardiovasc Res.2019 Mar 15;115(4):721-728.13.von Stebut E,et al.Impact of Secukinumab on Endothelial Dysfunction and Other Cardiovascular Disease Parameters in Psoriasis Patients over 52 Weeks.J Invest Dermatol.2019 May;139(5):1054-1062.
|
