在過(guò)去的幾十年中，在認(rèn)識(shí)急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心源性猝死的機(jī)制方面已經(jīng)有了巨大的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變。近期JACC對(duì)此進(jìn)行了盤點(diǎn)，并提出三個(gè)傳統(tǒng)觀點(diǎn)和三個(gè)新概念。

急性冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)并非由心肌缺血引起，而是由潛在的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病引發(fā)。

在過(guò)去的幾十年中，這一觀點(diǎn)得到了不同證據(jù)的支持：

1、許多臨床研究表明，通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可以減輕心肌缺血，但未能減少心肌梗死或心臟死亡。

2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的負(fù)荷與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系幾乎呈線性關(guān)系，而狹窄程度較重，影響了血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，卻沒(méi)有顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3、即使沒(méi)有可誘發(fā)的心肌缺血，只要有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)就很高。

4、無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者，無(wú)論是否存在心肌缺血，其心肌梗死和心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)均較低。而能夠誘發(fā)出缺血的心絞痛，住院率會(huì)增加，而死亡或心肌梗死沒(méi)有增加。

尸檢研究發(fā)現(xiàn)，死于心源性猝死的大多數(shù)罪犯病變的管腔狹窄僅40%~69%，這不太可能引起心肌缺血。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的嚴(yán)重程度和范圍，而非心肌缺血，才是引發(fā)急性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈死亡的基礎(chǔ)。

應(yīng)用冠狀動(dòng)脈介入治療或支架置入解除冠狀動(dòng)脈狹窄，并未降低穩(wěn)定冠心病患者的死亡或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低。隨機(jī)臨床試驗(yàn)讓更多患者使用雙重抗血小板藥物后，PCI患者的獲益缺乏甚至更加明顯。

而搭橋治療與介入相比，可改善患者預(yù)后，是介入治療僅解決局灶性狹窄，而不解決冠狀動(dòng)脈其他部位的動(dòng)脈粥樣硬化病變。

這種觀點(diǎn)被證明是有缺陷的，因?yàn)槠浠诘那疤崾?，某個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，將會(huì)觸發(fā)急性冠狀動(dòng)脈事件。

事實(shí)是，大多數(shù)斑塊破裂發(fā)生時(shí)都沒(méi)有相關(guān)的癥狀或事件。

在因非心臟原因（例如外傷或自殺）死亡的無(wú)臨床心臟病的患者中，有13%~31%的患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的證據(jù)。

在超過(guò)50%的管腔狹窄的病變中，至少有70%先前有無(wú)癥狀斑塊破裂。

而且，斑塊破裂和愈合是斑塊生長(zhǎng)的主要機(jī)制，許多病變?cè)趪?yán)重狹窄之前經(jīng)歷了2至3次或更多次破裂。

顯然，斑塊破裂是一種常見(jiàn)現(xiàn)象，很少會(huì)導(dǎo)致急性冠脈事件。 

認(rèn)識(shí)到冠狀動(dòng)脈存在未造成嚴(yán)重狹窄的動(dòng)脈粥樣硬化病變，有發(fā)生急性冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)，并且是可干預(yù)的重要階段，這是近些年的一項(xiàng)重大進(jìn)展。

冠狀動(dòng)脈影像學(xué)研究表明，存在廣泛的未造成嚴(yán)重狹窄的動(dòng)脈粥樣硬化病變，可能與已經(jīng)嚴(yán)重狹窄的冠脈病變一樣，與心肌梗死和心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

冠心病不應(yīng)當(dāng)視為一個(gè)疾病，而可能是一種疾病譜，其風(fēng)險(xiǎn)范圍從非常低到非常高，主要取決于動(dòng)脈粥樣硬化疾病的程度。

盡管完全量化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷在概念上很有道理，但鑒于目前可用的管理方案很少，尚不清楚它是否優(yōu)于傳統(tǒng)的根據(jù)冠脈是否有嚴(yán)重狹窄進(jìn)行干預(yù)的策略，這有待于進(jìn)一步研究。

斑塊破裂和愈合是動(dòng)脈粥樣硬化疾病自然史的一部分，并且是管腔狹窄進(jìn)展的主要決定因素。與穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化相反，疾病進(jìn)展的患者可能會(huì)出現(xiàn)更多的斑塊破裂，從而增加了急性冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)。

在3,158名疑似冠心病患者平均隨訪3.9的一項(xiàng)研究中，斑塊進(jìn)展的患者心臟事件危險(xiǎn)增加了32倍，而有所謂的“高風(fēng)險(xiǎn)”斑塊患者，心臟事件風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著增加。

炎癥可能是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，炎癥標(biāo)記物通常與疾病活動(dòng)和急性冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

有研究顯示，抑制全身性炎癥可降低動(dòng)脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病和肥胖患者的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展與炎癥有關(guān)；不良情緒和睡眠不足都與冠心病風(fēng)險(xiǎn)和炎癥活動(dòng)有關(guān)。

與遺傳、飲食、環(huán)境因素和體育活動(dòng)有關(guān)，動(dòng)脈粥樣硬化通常在青春期出現(xiàn)，并且隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)展。

在心臟移植供體中使用血管內(nèi)超聲進(jìn)行的研究表明，年齡在50歲以上的人中有85%的人有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變。

但奇怪的是，在50歲的美國(guó)人中，臨床冠心病的患病率僅為8％。

這種相對(duì)較低的臨床表現(xiàn)表明，人對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的反應(yīng)對(duì)于確定缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

鑒于動(dòng)脈粥樣硬化的普遍流行以及有斑塊破裂的發(fā)生而沒(méi)有相關(guān)癥狀的證據(jù)，發(fā)生臨床血栓形成需要一個(gè)環(huán)境。年齡、遺傳、飲食、晝夜節(jié)律變化、環(huán)境狀況、藥物治療和炎癥狀況等都可影響血栓形成，

因此，急性冠狀動(dòng)脈事件可被視為“完美風(fēng)暴”，有些患者可能特別傾向血栓形成，因此更容易發(fā)生事件，尤其是糖尿病、高血脂、高血壓和肥胖等。

文章指出，我們應(yīng)當(dāng)從關(guān)注可誘發(fā)的心肌缺血和冠狀動(dòng)脈狹窄，將單一的“易損斑塊”作為干預(yù)的主要目標(biāo)，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)“易損患者”的綜合干預(yù)，包括評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化疾病的負(fù)荷、代謝活動(dòng)以及身體對(duì)斑塊破裂的反應(yīng)，從而更好的降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)。

作者認(rèn)為，醫(yī)療保健系統(tǒng)必須調(diào)整其保險(xiǎn)政策，減少使用成本高昂且通常無(wú)效的血運(yùn)重建治療。

來(lái)源：Armin Arbab-Zadeh, Valentin Fuster. From Detecting the Vulnerable Plaque to Managing the Vulnerable Patient. J Am Coll Cardiol, 2019, 74(12): 1582-1593.

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