前沿資訊 | 卵圓孔未閉與不明原因卒中的研究進展

郭娟0529 2020-12-11

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卒中是指因部分大腦血流供應中斷或減少，腦組織無法獲取足夠氧氣和營養(yǎng)物質而引起的腦組織受損或死亡。在1990—2017年間，卒中是中國人口致死、致殘的首要原因。既往研究顯示，約1/3的缺血性卒中原因未明，該類型卒中被稱為不明原因卒中（CS）。

卵圓孔原發(fā)隔與繼發(fā)隔未融合，遺留的較小裂隙被稱為卵圓孔未閉（PFO），成年人中PFO檢出率為25%~34%。目前多認為PFO導致的反常栓塞是CS的病因之一。本文就近年來卵圓孔未閉與不明原因卒中相關的研究成果及最新研究進展進行綜述。

一、卵圓孔未閉與卒中（略）

二、卵圓孔未閉常用檢查方法及進展

（一）PFO的超聲檢查

超聲檢查是PFO的常用檢測手段，主要包括經顱多普勒聲學造影（c-TCD）、經胸超聲心動圖聲學造影（c-TTE）、經食管超聲心動圖聲學造影（c-TEE）及心腔內超聲（ICE）。

在卵圓孔未閉的評價中，應以多種檢查方法結合為主，以提高診斷的準確性。c-TEE對PFO診斷的敏感度較高，可用于PFO干預的診斷及指導，進行危險分層并評估干預的結果。但由于c-TEE為半侵入性的檢查，部分患者無法耐受，并且檢查過程中對于麻醉有一定的要求。2019年歐洲心臟病學會推薦PFO診斷優(yōu)先使用c-TCD或c-TTE進行檢查，當以上兩種方法確認PFO存在時，使用c-TEE進行檢查提供明確的診斷或分級信息（1A）。

1. c-TCD

c-TCD作為一種非侵入性檢查，對于RLS檢測的敏感度及特異度較高。由于診斷醫(yī)師和診斷標準的不同，在各項研究中，c-TCD對于RLS的敏感度在70%~100%之間，特異度均大于95%。

正常情況下，經靜脈系統(tǒng)注射震蕩生理鹽水后，由于微氣泡不能通過肺循環(huán)，不能檢測到RLS。對于PFO患者，由于RLS分流通道的存在，微氣泡可直接經由卵圓孔進入左心，從而流入動脈系統(tǒng)。c-TCD檢測中，不同的RLS分流量對再發(fā)中風或TIA具有一定意義。

在一項對59例PFO相關的卒中患者的研究中發(fā)現，分流量≤10個氣泡的患者卒中年復發(fā)率為0.66%，而分流量＞10個氣泡的患者卒中年復發(fā)率為8.2%。c-TCD與其他檢查方法相比，具有準確評估RLS、快速及價格低廉等特點。但其他異常解剖原因（如肺動靜脈瘺、房間隔缺損、室間隔缺損等）也可以引起RLS，c-TCD對于定性診斷PFO的特異度較低。因此，在明確存在RLS后，為進一步確認分流原因，應進行c-TEE檢查。

2. c-TTE

常規(guī)經胸超聲心動圖由于成人圖像質量限制，對PFO的檢出率較低，經靜脈注射震蕩生理鹽水進行的c-TTE通過對RLS的檢測提高了對于PFO診斷的敏感度。由于微氣泡不能通過肺毛細血管，左心腔內微氣泡顯影通常表明了心內異常分流通道的存在或經肺分流。被動提高右心壓力的動作，如Valsalva動作、咳嗽及深呼吸等能進一步提高RLS檢測的敏感度（58% vs 99%），但特異度降低（98% vs 85%）。

近年來，部分學者主張對聲學造影劑進行改良，改良聲學造影劑包括50%的葡萄糖溶液、明膠溶液等，對于檢查的準確性有一定程度提高。既往文獻中，c-TTE與常規(guī)經食管超聲心動圖（TEE）相比，對PFO檢測的敏感度與特異度有很好的一致性。

3. c-TEE

c-TEE為PFO檢測的金標準，可良好顯示PFO的解剖學特征，c-TEE診斷PFO敏感度為99%，特異度約為85%。在常規(guī)PFO評估中，c-TEE能夠幫助抉擇治療及管理措施。經c-TEE檢測顯示，與可確定病因的卒中患者相比，CS患者的PFO尺寸明顯更大[（2.1±1.7）mm vs（0.57±0.78）mm]，并且CS患者的分流微氣泡數量也更多[（13.9±10.7）vs（1.6±0.8）]。由于c-TEE操作過程中傳統(tǒng)Valsalva動作難以實現，近年來，為進一步提高c-TEE檢查質量，部分學者采用咳嗽、壓迫腹部及改良Müller動作等替代傳統(tǒng)Valsalva動作，檢查準確性均有一定程度的提高。

TEE可以作為PFO封堵手術中的實時監(jiān)測工具使用，引導導管進行心內手術。與使用血管造影引導PFO封堵的患者相比，使用TEE進行術中引導的患者再次干預及殘余分流的發(fā)生率均減低。實時三維TEE作為二維超聲圖像的補充，能更詳細且完整地顯示PFO的形態(tài)，在進行卵圓孔封堵過程中，三維TEE能夠提供更直觀地圖像指引。

4. ICE

ICE經由特殊的導管引入心臟，多用于指導介入手術。ICE與TEE相比，患者的舒適度增加，心腔內壁的結構顯示更清晰。對于PFO的檢測，有研究顯示ICE敏感度及特異度均高于TEE。但由于ICE屬于有創(chuàng)操作，使用成本較高及現有設備的局限性，導致其實際應用仍然有限。

（二）PFO的放射學檢查

目前，指南不推薦使用心臟磁共振成像或多排螺旋CT血管造影進行PFO診斷，雖然多排螺旋CT血管造影對于PFO的形態(tài)、解剖細節(jié)及RLS判別具有一定意義。由于超聲檢查易獲得，對患者經濟負擔較小，PFO的檢測方法仍以超聲為主。

三、治療方法及進展（略）

四、結論（略）

本文摘自《中華腦血管病雜志（電子版）》