頸內(nèi)動脈夾層是指血管內(nèi)膜撕脫，血液流入血管壁內(nèi)，形成壁內(nèi)血腫。當(dāng)血腫累及內(nèi)膜與中膜時可引起血管狹窄，當(dāng)血液進(jìn)入血管外膜下時形成動脈瘤樣擴(kuò)張。頸內(nèi)動脈夾層是非動脈粥樣硬化性青年卒中的重要原因，在青年卒中患者中，約25%源于此因，頸內(nèi)動脈夾層的實(shí)際發(fā)病率尚不清楚，因?yàn)橛械幕颊甙Y狀輕微或沒有癥狀而被漏診，流行病學(xué)表明頸內(nèi)動脈夾層發(fā)病率為2.6/10萬^[1]。本研究采用回顧性方法分析3例患者的病因、臨床表現(xiàn)、治療等，目的是引起臨床對該疾病的重視，避免漏診。現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

2010年9月至2013年9月在本院住院頸內(nèi)動脈夾層患者共3例，男2例，女1例，年齡43~65歲，平均54.3歲，根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征確診。

1.1病例1

患者，男，65歲，既往慢性胃炎病史。因突發(fā)左眼視物黑矇、頭痛3天入院。查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。初步診斷：短暫性腦缺血發(fā)作(頸內(nèi)動脈系統(tǒng))。頭顱CT及磁共振未見梗死及出血，頭顱磁共振橫切面可見“半月征”(圖1)。血管造影檢查示：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段近閉塞，呈“鼠尾征、線樣征”，顱內(nèi)段隱約顯影(圖2)。予抗凝治療半年，夾層治愈(圖3)。

1.2病例2

患者，女，43歲，患者因咽痛并發(fā)作性頭暈、視物模糊10天入院?；颊?0天前出現(xiàn)咽痛、低熱，體溫37.3℃，自服阿奇霉素后感頭痛、頭暈，頭痛位于枕部，臥位時減輕，立位及活動時頭痛顯著。查體：血壓121/90mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。頭顱磁共振提示：右側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)放射冠區(qū)新發(fā)梗死，橫切面頸內(nèi)動脈示半月征(圖4)。頭顱磁共振血管造影未見異常。初步診斷：腦梗死。血管造影提示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始遠(yuǎn)端長節(jié)段狹窄，右側(cè)較左側(cè)重，均呈“鼠尾征”(圖5)。給予抗凝治療2周，復(fù)查CT造影檢查雙側(cè)夾層明顯改善(圖6)，癥狀緩解。

1.3病例3

患者，男，55歲，因突發(fā)頭痛、頭暈、言語不清、左肢麻木20小時入院。既往高血壓病史多年，未規(guī)律服用降壓藥。入院查體：血壓150/90mmHg，神志清，言語流利，右側(cè)瞼裂小，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔直徑2mm，左側(cè)瞳孔直徑2.5mm，雙側(cè)光反射存在，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征(-)，共濟(jì)正常，左側(cè)肢體針刺感覺減退。顱腦CT未見異常。頭顱磁共振提示：右側(cè)基底節(jié)多發(fā)梗死灶(圖7)。磁共振造影示：右側(cè)頸內(nèi)動脈夾層(圖8)。初步診斷：腦梗死，高血壓病(3級，極高危)，頸內(nèi)動脈夾層。頸部CT造影：右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄；血管造影：右頸內(nèi)動脈起始段動脈夾層形成伴重度狹窄(圖9)。抗凝治療2個月磁共振造影示夾層基本治愈(圖10)，癥狀緩解。

2討論

2.1病因機(jī)制

頸內(nèi)動脈夾層按病因機(jī)制分為自發(fā)性和外傷性。前者往往有血管壁本身病變基礎(chǔ)。后者由外傷導(dǎo)致動脈夾層形成。雖然自發(fā)性沒有像外傷性動脈夾層那樣有明確的外傷，但大部分都有輕微誘發(fā)事件如轉(zhuǎn)頭、咳嗽或嘔吐等。大約12%~34%的自發(fā)性動脈夾層患者存在輕微的外傷事件^[2]。所以，自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層考慮為血管、生物因素與輕微運(yùn)動、外傷等共同導(dǎo)致。自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層患者容易發(fā)生身體其他部位的夾層(尤其是腎動脈)，并且主動脈弓與頸總動脈直徑增加，提示可能存在的動脈病變^[3]。

通常認(rèn)為自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層的患者往往患有動脈病^[2]。頸內(nèi)動脈夾層病因有多種，如高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、遺傳性結(jié)締組織病(包括馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征Ⅳ型、囊性中央壞死、多囊腎、成骨不全癥Ⅰ型等)^[4]、肌纖維發(fā)育不良及α₁-抗胰蛋白酶缺乏^[5]、感染、外傷、醫(yī)源性原因等。此外，吸煙、口服避孕藥和抗甲狀腺自身免疫、常染色體顯性多囊腎病等一些遺傳和免疫學(xué)上的因素也被認(rèn)為是頸內(nèi)動脈夾層的病因。同時部分患者存在遺傳因素，大約5%自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層患者有家庭成員患有結(jié)締組織病^[6]，而頭頸部不當(dāng)?shù)陌茨σ部梢詫?dǎo)致動脈內(nèi)膜的損傷。顱外段頸動脈位置較淺表且無骨骼保護(hù)，容易遭受損傷。在一個犬類動脈夾層模型中發(fā)現(xiàn)非常小的內(nèi)膜缺損(長度2mm)可以自愈，而大的夾層(長度6mm)可導(dǎo)致永久性的狹窄。長度4~6mm的內(nèi)膜缺損可合并動脈瘤形成^[7]。頸段頸內(nèi)動脈夾層大部分發(fā)生在頸動脈竇遠(yuǎn)端2~3cm處^[8]。大約17%病例夾層可延伸至頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段^[9]。本研究3例均無明顯外傷史。3例夾層部位均發(fā)生在頸動脈竇遠(yuǎn)端，其中2例延伸至頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段，較報道的比例高。病例2發(fā)病前有上呼吸道感染史，病例3有高血壓病史。

2.2臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)動脈夾層臨床表現(xiàn)多樣，典型表現(xiàn)為三聯(lián)征：同側(cè)頭頸部疼痛、部分霍納征及缺血癥狀，但只有不到1/3的患者同時出現(xiàn)上述3種癥狀，臨床上遇到有上述兩種癥狀的患者就應(yīng)高度懷疑此病。少數(shù)患者僅有頭頸部痛，甚至無癥狀。2.2%頸內(nèi)動脈夾層僅表現(xiàn)為頭頸部疼痛^[10]。

疼痛是頸內(nèi)動脈夾層最常見的癥狀，存在于大約70%的患者中。頭痛一般持續(xù)1天至3個月不等，大多數(shù)持續(xù)一周或更長時間^[11]。盡管最典型的疼痛位于同側(cè)額顳部，逐漸發(fā)生并波動性疼痛，但是任何形式的疼痛都可以發(fā)生，可以是跳痛，也可以是緊縮樣疼痛。炸裂樣疼痛常提示夾層延伸到顱內(nèi)并伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。Horner綜合征提示頸上神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端交感神經(jīng)通路受累。Horner綜合征可由頸交感神經(jīng)纖維滋養(yǎng)血管中斷或受壓導(dǎo)致的缺血所致^[12]。累及頸內(nèi)動脈巖骨段外膜內(nèi)的夾層較內(nèi)膜下的夾層似乎更易出現(xiàn)Horner綜合征^[13]。

67%自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層患者發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中^[14]。頸內(nèi)動脈夾層可通過2種機(jī)制導(dǎo)致腦缺血癥狀：栓塞機(jī)制和血流動力學(xué)機(jī)制。夾層主要通過血栓栓塞而非低灌注機(jī)制來導(dǎo)致臨床事件，自發(fā)夾層后超聲檢查發(fā)現(xiàn)60%患者存在微栓子^[15]。大多數(shù)缺血性腦卒中患者磁共振顯示散在的孤立梗死灶正如栓塞性卒中所見，而不是血流動力學(xué)受限所導(dǎo)致的分水嶺梗死表現(xiàn)^[16]。本研究對3例患者發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了初步探討，病例1可能為血流動力學(xué)機(jī)制，病例2、病例3根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)考慮為動脈-動脈栓塞機(jī)制，但病例2同時存在陣發(fā)雙眼視物模糊，考慮為混合機(jī)制。另外大約12%的患者可有后組腦神經(jīng)麻痹^[17]，延伸到海綿竇段的頸內(nèi)動脈夾層還可出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)麻痹。大約28%頸內(nèi)動脈夾層患者存在一過性單眼黑矇，2.5%有缺血性視神經(jīng)病^[18]，1%存在視網(wǎng)膜梗死^[19]。大約16%~27%頸內(nèi)動脈夾層可因鼓膜附近非層流血流而導(dǎo)致耳鳴，并可聽到血管雜音。

本研究中，病例3患者表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征。病例1、病例2只有2組頭痛及腦缺血表現(xiàn)。病例1患者表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，病例2、病例3表現(xiàn)為缺血性梗死并經(jīng)磁共振證實(shí)為腦梗死。3例患者在起病初有頭痛、面或頸痛癥狀。病例1在治療后期出現(xiàn)同側(cè)耳鳴，治療末期消失。典型的頸內(nèi)動脈夾層三聯(lián)征在臨床上并不常見，本組患者與報道相符。因此，僅僅依靠典型的臨床表現(xiàn)來診斷頸內(nèi)動脈夾層是比較困難的，容易漏診，所以應(yīng)提高對此病的認(rèn)識，尤其對中青年人腦血管事件的診斷具有重要意義。

2.3治療

根據(jù)頸內(nèi)動脈夾層導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)不同，相應(yīng)治療亦不同。最嚴(yán)重的是頸內(nèi)動脈夾層導(dǎo)致的腦血管事件，所以治療以防治腦血管事件為主。頸內(nèi)動脈夾層所致的腦缺血事件的治療包括溶栓、抗栓，介入及手術(shù)治療。但遺憾的是目前尚缺乏幾種治療效果相比較的隨機(jī)試驗(yàn)。血管內(nèi)介入治療是對藥物治療無效的患者的選擇方法，目前支架治療的療效缺乏更多的依據(jù)。

2.3.1藥物治療

由于頸內(nèi)動脈夾層致腦血管事件的機(jī)制可能是動脈-動脈栓塞和低灌注引起，其中以動脈-動脈栓塞為主^[16]，因此藥物治療以抗栓為首選?？顾ㄖ委煱寡“寰奂翱鼓委?。目前廣為接受的治療方法是如果沒有特殊禁忌證，在頸內(nèi)動脈夾層急性期就應(yīng)該給予抗栓治療^[20]。由于缺乏隨機(jī)大型臨床對照試驗(yàn)研究，抗凝治療與抗血小板聚集治療孰劣孰優(yōu)尚無明確定論，但臨床上抗凝治療應(yīng)用得更為廣泛。CADISP研究組將兩種治療方法對比進(jìn)行Meta分析，包括26項研究和327例患者在全因死亡及死亡和殘疾方面沒有差異^[21]。最常用的治療方法是靜脈應(yīng)用肝素[15U/(kg·h)]，不必提前負(fù)荷劑量，活化部分凝血活酶時維持在40~50秒，然后口服華法林3個月(維持國際標(biāo)準(zhǔn)值在2~3)^[22]。3個月后復(fù)查影像學(xué)檢查。如果病變治愈，停止抗凝，繼續(xù)3個月抗血小板治療。如果仍未治愈，繼續(xù)抗凝治療3個月，并復(fù)查影像。研究發(fā)現(xiàn)肝素抗凝治療頸動脈夾層24小時內(nèi)可終止70%患者的微栓子脫落^[15]。肝素還具有其他潛在保護(hù)作用，可以減少平滑肌增生、血小板聚集，并具有潛在阻止缺血再灌注損傷作用。本研究中患者均應(yīng)用抗凝治療，效果顯著，提示抗凝治療對頸內(nèi)動脈夾層效果顯著，與以往研究結(jié)果一致。

頸內(nèi)動脈夾層的溶栓治療目前尚存在爭議，動脈夾層是因血管壁內(nèi)膜或中膜撕裂導(dǎo)致壁間血腫。溶栓治療理論上可導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，從而增加血栓碎裂形成遠(yuǎn)端血管栓塞的風(fēng)險，并可使血管腔狹窄甚至閉塞^[23]。Zinkstok等^[24]證實(shí)盡管頸內(nèi)動脈夾層患者恢復(fù)率較非頸內(nèi)動脈夾層患者低，但頸內(nèi)動脈夾層患者溶栓治療是安全的。CADISP研究組報道了在繼發(fā)于頸內(nèi)動脈夾層的616例缺血性卒中患者溶栓預(yù)后和主要出血發(fā)生率的數(shù)字顯示，經(jīng)溶栓治療、未經(jīng)靜脈溶栓，接受血管再通治療的患者組有更多的重型卒中或因夾層導(dǎo)致的血管閉塞。結(jié)果顯示溶栓及未溶栓組功能預(yù)后沒有區(qū)別。最后得出的結(jié)論是盡管溶栓治療較保守治療無顯著差異，但動脈夾層患者溶栓不應(yīng)廢除^[25]。

2.3.2介入治療

介入治療近年來逐漸流行起來。國外有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過抗血小板聚集治療的患者仍有1.8%~3.8%再發(fā)卒中的可能，經(jīng)過抗凝治療的患者也仍有1.2%再發(fā)卒中的可能，而且有0.5%的顱內(nèi)出血風(fēng)險。對于頸內(nèi)動脈夾層患者，如腦缺血是由夾層動脈瘤閉塞所致、或給予足夠的抗栓治療后，缺血事件仍有發(fā)生者、夾層動脈瘤繼續(xù)擴(kuò)大者、缺乏側(cè)支血流的頸動脈狹窄者，均可以考慮行支架置入術(shù)^[12]。與藥物抗栓治療相比，支架的作用不僅解決了頸內(nèi)動脈夾層繼發(fā)的頸動脈狹窄，而且可以覆蓋夾層破裂口、減少血栓形成，從而達(dá)到治愈的目的。由于需要行支架置入術(shù)的頸內(nèi)動脈夾層患者較少，目前沒有統(tǒng)一的技術(shù)操作規(guī)范，國內(nèi)外基本參照動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄支架置入術(shù)的操作。只是在是否使用腦保護(hù)裝置、球囊擴(kuò)張方面與動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄支架置入術(shù)有所不同，需要考慮病變的位置、夾層類型、血栓形成等因素。綜合國內(nèi)外報道，頸內(nèi)動脈夾層支架置入術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率較低，可以作為頸內(nèi)動脈夾層的治療方法之一。

2.3.3手術(shù)治療

手術(shù)治療頸總動脈夾層是可行及有效的，治療方法包括病變動脈結(jié)扎術(shù)、靜脈血管替代、血栓處內(nèi)膜剝脫術(shù)及血管補(bǔ)片治療、動脈搭橋術(shù)等。但外科手術(shù)治療操作要求高、并發(fā)癥發(fā)生率高，僅僅對少數(shù)內(nèi)科治療無效、頸動脈重度狹窄及高度惡化的難治性頸內(nèi)動脈夾層患者，可采用外科治療。

綜上，頸動脈夾層為急性或亞急性起病，臨床發(fā)病表現(xiàn)不典型，抗凝治療效果好，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視，熟知其臨床及影像表現(xiàn)，避免漏診和誤診，做到早期準(zhǔn)確診斷，及時有效治療。

參考文獻(xiàn)（略）