【原】一文讀懂肺癌手術(shù)的精準化之路

找藥寶典 2020-11-17

展開全文

非小細胞肺癌（NSCLC）作為一種臨床常見肺部癌癥，而伴隨社會老齡化程度加深、環(huán)境污染日益嚴重，其發(fā)生率、死亡率在惡性腫瘤中均位居首位，在肺癌中占比超過85 %¹。

目前大部分肺部癌癥的治療原則仍是以手術(shù)切除為基礎的綜合性治療，在傳統(tǒng)開胸手術(shù)中,多采取標準的后外側(cè)胸廓切口，手術(shù)切口大、對身體的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，使得部分年齡較大、肺功能差、基礎疾病重的患者因難以耐受手術(shù)而無法進行治療^2-3。

而肺葉微創(chuàng)切除術(shù)的引入是胸外科手術(shù)史上一次革命性的變化，從而最大程度減少了手術(shù)所帶來的痛苦，切口也更小更美觀。

開胸手術(shù)與腔鏡手術(shù)切口

電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）已被廣泛用于早期NSCLC治療。在我國，于2008年1月至2014年3月期間的一項III期多中心隨機試驗結(jié)果顯示^4-5，5年生存率分析的最終隨訪于2019年3月完成，VATS組和開胸組患者的復發(fā)和轉(zhuǎn)移率分別為39.2％和36.7％（P= 0.621）；接受VATS手術(shù)的患者5年無病生存期（DFS）率與接受開放手術(shù)的患者具相似（58％vs. 62％，P= 0.686），VATS和開胸組患者的5年總生存期（OS）率無顯著差異（74％vs. 71％，P= 0.497）。因此，對于臨床早期NSCLC患者而言，VATS與開胸手術(shù)具有相同的腫瘤治療療效。

VATS與開胸手術(shù)患者及復發(fā)情況

VATS組和開胸組生存曲線

隨著醫(yī)療設備，特別是胸腔鏡及腔內(nèi)操作器械改革，以及醫(yī)療觀念和服務理念的提升，當前已進入了微創(chuàng)時代，而達芬奇機器人的問世將微創(chuàng)手術(shù)的水平提升了一個新的臺階，這是胸外科發(fā)展進展中一個劃時代的重要階段。

達芬奇機器人手術(shù)是一項前沿技術(shù)，其克服了胸腔鏡固有的缺陷，具有手術(shù)視野為三維立體圖像，放大10~15倍，提供真實的16：9比例的全景三維圖像，具有VATS不具有的優(yōu)勢，使手術(shù)安全性大大提高^6-7。

達芬奇機器人手術(shù)特點

對于早期和局部晚期肺癌患者，治療目標是治愈肺癌，醫(yī)生在實際的操作中，術(shù)前、術(shù)中采取何種措施能確保患者安全和手術(shù)的順利實施及術(shù)后幫助患者盡快地恢復生理功能，防止各種并發(fā)癥和殘障，實現(xiàn)早日全面康復的目標？并讓這部分患者獲得更好的生存質(zhì)量呢？醫(yī)學界一直為此做出諸多努力。

自2004年起各研究結(jié)果顯示術(shù)后輔助化療雖可以降低13%的死亡風險，但對比單獨手術(shù)而言，在降低死亡風險上沒有更進一步的改善⁸。

精準治療是這一領域當前和未來的研究熱點。多項臨床研究表明，術(shù)后復發(fā)患者EGFR 敏感突變的晚期NSCLC，表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）一線治療的療效優(yōu)于化療。而且與化療相比，EGFR-TKI 毒性輕微。

在2019年美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）大會呈現(xiàn)了大量免疫治療針對早期或局部晚期NSCLC的研究，旨在降低患者復發(fā)的幾率，提高患者生存質(zhì)量。

一項術(shù)前應用PD-1抗體抑制劑治療可手術(shù)NSCLC患者的臨床研究結(jié)果顯示⁹，其副作用低，病理緩解率達45%，同時未延遲手術(shù)時機，新輔助治療后殘余腫瘤活性也更低。

在未來，我們期待更多輔助治療獲益的臨床研究結(jié)果出爐，值得早期或局部晚期NSCLC患者期待。

小結(jié)

1.當前胸外科已全面進入微創(chuàng)時代，達芬奇機器人手術(shù)克服了胸腔鏡固有缺陷，極大提高手術(shù)安全性，最大程度減少手術(shù)帶給患者的痛苦。

2.NSCLC的圍手術(shù)期治療仍以化療為主，但療效和副作用具有局限性，臨床研究仍需更多的探索，進一步提升患者的生存質(zhì)量。

參考文獻：

1.早期非小細胞肺癌經(jīng)電視胸腔鏡和開胸手術(shù)治療療效的Meta分析. 腫瘤學雜志, 2016; 22(7): 583-588．

2.A Eroglu, et al. Ann Thorac Surg, 2016,101(2):829.

3.車國衛(wèi) 等; 單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病158例臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志, 2012;19(2):116-119.

4.OA13.02 Video-Assisted Thoracoscopic Surgery vs. Thoracotomy for Non-Small Cell Lung Cancer: Survival Outcome of a Randomized Trial. D Situ, et al. J Thoracic Oncol 2019; 14(Suppl10):S240

5. Long Hao, et al. Ann Thorac Surg 2018;105 (2) 386-392.

6.王靜等，達芬奇機器人肺癌手術(shù)的圍手術(shù)期護理體會. 世界最新醫(yī)學信息文摘, 2015; Vol15, No.104.

7.楊琪等，達芬奇機器人和傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病的療效. 臨床薈萃, 2019;Vol34, No.11.

8.Burdett S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 2;(3):CD011430.

9. N Engl J MED 378;21 nejm.org May 24, 2018

審稿專家

周明主任醫(yī)師碩士生導師