早在1939年，Churchill和Belsey首次將肺段切除（左上肺舌段）應(yīng)用于結(jié)核性舌段不張的治療。隨后，Churchill、Jensik和Read等報(bào)道肺段切除術(shù)治療早期肺癌并認(rèn)為肺段切除與肺葉切除在治療早期肺癌方面的腫瘤學(xué)效果相隨。但是長(zhǎng)期以來肺段切除主要作為心肺功能不全患者的一種姑息性治療手段。1995年肺癌研究小組（Lung Cancer Study Group，LCSG）的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）結(jié)果對(duì)此后20年肺段切除治療早期肺癌產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，該研究表明肺葉切除較亞肺葉切除治療早期肺癌患者其腫瘤復(fù)發(fā)率明顯下降，從而將肺葉切除術(shù)定為治療早期NSCLC的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，該研究同時(shí)將接受肺段和楔形切除術(shù)的患者與肺葉切除術(shù)的患者進(jìn)行比較、納入患者的腫瘤直徑最大為3cm不能準(zhǔn)確評(píng)判肺葉和肺段切除術(shù)的腫瘤學(xué)療效。

亞肺葉切除手術(shù)包括兩種截然不同的術(shù)式：非解剖性切除（楔形切除）和解剖性切除（肺段切除）。二者不同在于肺段切除術(shù)要求遵循肺葉切除術(shù)的腫瘤學(xué)原則，如解剖性分離肺段靜脈、動(dòng)脈、支氣管以及較好的清除肺實(shí)質(zhì)組織。相比肺楔形切除，肺段切除可以獲得足夠的腫瘤切緣，保持殘余肺的形態(tài)，肺段間淋巴結(jié)的清掃可降低惡性腫瘤的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，這也使臨床胸外科醫(yī)生和腫瘤患者更容易接受。

在某些情況下，具有高風(fēng)險(xiǎn)的人群，如高齡、呼吸功能儲(chǔ)備較差、有肺部切除手術(shù)史的早期肺癌患者，為了應(yīng)對(duì)潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的生活質(zhì)量和呼吸功能的長(zhǎng)期損害，外科醫(yī)生開始妥協(xié)性的應(yīng)用亞肺葉切除術(shù)來治療肺癌。

近年來，隨著CT肺癌篩查的普及越來越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生開始思考傳統(tǒng)的肺葉切除治療早期肺癌是否太過奢侈。多項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示肺段切除治療效果與肺葉切除相當(dāng)，患者術(shù)后的總生存時(shí)間和無復(fù)發(fā)生存率均無明顯差異，同時(shí)肺段切除可以更好地保留患者的術(shù)后肺功能。部分經(jīng)過選擇的早期肺癌患者，通過微創(chuàng)的VATS肺段切除來實(shí)現(xiàn)保留更多的肺實(shí)質(zhì)，從而更好地保護(hù)患者的術(shù)后肺功能這一潛在優(yōu)勢(shì)顯而易見，且引人注目。

隨著電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracic surgery，VATS）的開展和應(yīng)用，全世界胸外科醫(yī)生的不斷推廣和普及，胸腔鏡手術(shù)技術(shù)有了巨大的提高，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南對(duì)VATS治療早期肺癌從一開始的謹(jǐn)慎到最后予以強(qiáng)烈推薦?！熬珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代的到來和“極致微創(chuàng)”領(lǐng)域的開辟，使我們對(duì)傳統(tǒng)的肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式—“肺葉切除術(shù)”治療早期肺癌有了越來越多的思考：部分早期肺癌切除的范圍能否更加“微創(chuàng)”？

著名哲學(xué)家黑格爾曾說，“存在即合理”。已有大量文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用VATS肺段切除術(shù)治療早期肺癌，這些研究不僅證實(shí)了VATS治療早期肺癌的安全性和可行性，且其應(yīng)用似乎愈發(fā)廣泛。因此，近年來胸外科臨床醫(yī)生展開了肺段切除或是肺葉切除治療早期肺癌的激烈爭(zhēng)論。

本章節(jié)我們主要結(jié)合現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)肺段切除的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥作簡(jiǎn)要的概述和推薦。

肺段切除術(shù)的適應(yīng)癥

1. NCCN指南推薦

   由于我國(guó)的老齡化趨勢(shì)日漸明顯和CT肺癌篩查的普及，早期和高齡肺癌患者數(shù)量逐漸增多。高齡患者往往合并一種或多種全身疾病，最常見的是肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫甚至肺源性心臟病。對(duì)于此類患者NCCN指南（非小細(xì)胞肺癌）指出，亞肺葉切除術(shù)，即肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)，在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)且技術(shù)允許的前提下可用于以下情況：（1）肺功能差或因其他嚴(yán)重合并癥，而不能耐受肺葉切除術(shù)；（2）CT提示為肺內(nèi)周圍型非侵襲性病變（指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1/3），且病變直徑≤2cm，并具有以下任一特征：病理證實(shí)為單純的原位腺癌（AIS）；CT 隨防1 年以上高度懷疑為惡性腫瘤，磨玻璃樣成分≥50%；影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間≥400d；   

同時(shí)該指南強(qiáng)調(diào)術(shù)中需要保證切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2cm，或切緣距離≥腫瘤直徑，快速病理檢查結(jié)果顯示為切緣陰性。在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)條件允許的前提下應(yīng)對(duì)肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)適當(dāng)進(jìn)行采樣。在不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部手術(shù)原則下，對(duì)于無解剖學(xué)和手術(shù)禁忌證的早期肺癌患者，當(dāng)優(yōu)先考慮VATS和微創(chuàng)手術(shù)。

2.  作者推薦

   結(jié)合目前已有的文獻(xiàn)報(bào)道，及其臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我們將肺段切除的適應(yīng)癥根據(jù)疾?。夹?、惡性）進(jìn)行分類，同時(shí)對(duì)于惡性腫瘤我們根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道將其歸為妥協(xié)性、意向性和特異性。

肺部良性病變

良性病變范圍較大、解剖位置深無法進(jìn)行楔形切除的患者或者病變局限于某個(gè)肺段的良性腫塊（圖1），如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核球、炎性假瘤、肺囊腫、硬化性血管瘤、先天性囊性腺瘤樣畸形等。

肺部惡性病變

妥協(xié)性切除：（1）心肺功能差、無法耐受肺葉切除術(shù)；（2）患者年齡≥75歲，存在多種合并癥；（3）有實(shí)性惡性腫瘤病史，且術(shù)中冰凍切片不能證實(shí)其結(jié)節(jié)是原發(fā)性肺癌還是轉(zhuǎn)移性；（4）有肺部手術(shù)病史；（5）肺內(nèi)多發(fā)病灶需同時(shí)切除或?qū)砜赡苄枰俅问中g(shù)。

意向性切除：周圍型早期NSCLC患者，腫瘤直徑≤2cm；腫瘤惡性程度低（AIS和MIA）或GGO成分≥50%（圖2）；血清腫瘤學(xué)標(biāo)志物正常，如癌胚抗原（CEA）等正常。

特異性切除：可疑轉(zhuǎn)移性或術(shù)前難以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的肺部結(jié)節(jié)，位置深、緊鄰段血管、段支氣管不能行肺楔形切除術(shù)，為避免肺葉切除可以考慮行肺段切除。

肺段切除術(shù)的禁忌癥

（1）腫瘤惡性程度高，如肺浸潤(rùn)性腺癌；

（2）術(shù)前懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；

（4）術(shù)中冰凍病理結(jié)果無法明確是否為浸潤(rùn)性癌；

（3）病灶靠近肺門的腫瘤，無法保證足夠的切緣，需優(yōu)先選擇肺葉切除術(shù)。

總之，準(zhǔn)確把握肺段切除的適應(yīng)癥和禁忌癥，可以在最大限度地保留健康肺組織，減少肺功能的損失，同時(shí)也保證手術(shù)的安全性和有效性。然而，肺段切除手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，胸外科醫(yī)師在開展前需經(jīng)過嚴(yán)格的專科培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，重視規(guī)范化手術(shù)操作。

參考文獻(xiàn)：（略）

注：感謝來自浙江省臺(tái)州醫(yī)院的Rock供稿！