【原文】太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43）

喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。（18）

【講解】（43）條和（18）條具有相同的癥狀，治療亦相同，故一起講解太陽中風(fēng)證兼喘的證治。（43）條講太陽表證，誤下傷了里氣，部分表邪乘虛內(nèi)陷胸中而成表證兼喘；（18）條是素有宿疾喘證，復(fù)受風(fēng)寒，外邪引動宿喘發(fā)作，而成中風(fēng)兼喘，證同方亦同，均用桂枝加厚樸杏子湯。

兩者的區(qū)別在于：前者無宿喘，喘是新喘，有誤下過程，表未解而兼喘；后者有宿喘，喘是復(fù)發(fā)，無誤下過程，是新感引發(fā)宿喘。

二者都是表里同病，都要表里兼顧，但是前者是辨證施治，表里同治，易愈，故曰“桂枝加厚樸杏子湯主之”。而后者是新感引動宿疾，是急則治標方法，故（18）條說“桂枝湯加厚樸杏子佳”。

對（18）條的解釋，注家有不同意見，我認為標點符號有誤，或者說是句讀有誤，全句應(yīng)斷為：“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳”。就是說，素有喘病的人，宿喘發(fā)作了，用桂枝湯加厚樸杏子為好。作，當解釋為“發(fā)作”，不應(yīng)解釋為“制作”，而且，“喘家作桂枝湯”，這是主謂賓句式，主語是喘家，而不是醫(yī)生，怎么能釋成醫(yī)者為病人制作呢？所以，有人釋為醫(yī)者替病人制作桂枝湯加厚樸杏子，我以為不妥。

桂枝加厚樸杏子湯即桂枝湯加厚樸杏子，桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，厚樸、杏仁，下氣降逆，消痰平喘。

【原文】太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）

【講解】本條經(jīng)文論述太陽傷寒的證治。麻黃湯三字之前的文字是證，麻黃湯是治。本病成因：風(fēng)寒束表。（太陽病三字含之）。

病機：發(fā)熱為外寒束表，表閉陽郁，陽氣失宣，惡風(fēng)與“惡寒”是互詞，互相兼容。惡寒乃寒邪束表，衛(wèi)陽被傷，溫煦肌膚的功能失司所致。諸痛（包括頭痛，身痛，腰痛，骨節(jié)痛等）為太陽傷寒證的特殊性癥狀，因寒性收引，寒傷肌表使肌膚骨節(jié)的筋脈拘攣，氣血凝滯，故見諸痛。無汗而喘也是太陽傷寒的特殊性癥狀，寒邪閉斂玄府，郁滯營陰，必?zé)o汗。太陽肌表受寒，毛竅閉塞，影響肺的宣發(fā)與肅降，進而導(dǎo)致肺氣上逆，故見氣喘。無汗是喘的原因，喘是無汗的結(jié)果，“而”字是用來表達因果關(guān)系的連詞。經(jīng)文中未提脈象，結(jié)合第三條“脈陰陽俱緊”來看應(yīng)是浮緊。

證屬寒邪束表，衛(wèi)閉營郁，肺氣失于宣降。

治法當用發(fā)散風(fēng)寒，宣肺平喘之法。

主方：當用麻黃湯。方中，麻黃辛溫，宣發(fā)肺氣，開腠散寒，解表發(fā)汗，定喘，為主藥；桂枝辛溫，解肌祛風(fēng)，助麻黃發(fā)汗，麻、桂合用，發(fā)表散寒之力更著；杏仁宣肺平喘，杏仁、麻黃相伍用，定喘之力更強。喘因無汗，故以發(fā)汗為目的，汗出之后，肺氣得宣，其喘自愈；甘草甘平，調(diào)和諸藥，且可緩解麻桂之性，以防過汗傷正。

【原文】傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(40)

【講解】“傷寒表不解”，是說病人患太陽傷寒證，發(fā)熱、惡寒無汗、脈浮緊等臨床表現(xiàn)仍未解除。“心下有水氣”，是說胃脘部有水氣停留，心下即胃脘部。這是太陽傷寒兼水飲證候，其癥狀可能還會有“干嘔”，乃水飲犯胃，胃氣上逆所致?！鞍l(fā)熱”說明表邪未解?！翱然虼笔且蛲庑耙齽觾?nèi)飲，內(nèi)外合邪，水寒射肺，肺失宣降所致。

水飲之邪變動不居，常隨三焦氣機的升降出入而隨處為患，或壅于上，或積于中，或滯于下，因而出現(xiàn)了“或渴，或不渴，或利，或噎或小便不利，少腹?jié)M”等諸多的或見癥狀。水飲為患，一般不渴，但飲停不化，津液缺乏或可有口渴，不過當是渴喜熱飲，飲亦不多，水走腸間，清濁不分，則下利；水寒滯氣，氣機不利則噎；水飲內(nèi)蓄，氣化不利，故小便不利，甚則小腹脹滿。

本證外有表寒，內(nèi)有水飲，故以小青龍湯發(fā)汗蠲飲，表里同治。該方中，麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，兼以制水；桂枝肋麻黃解表通陽散寒；半夏化痰飲，降逆止嘔；芍藥酸斂護陰，與桂枝合用則調(diào)和營衛(wèi)；炙甘草和中護正調(diào)和諸藥。

本方中，干姜、細辛、五味子同用，為其特點，一則符合“病痰飲者，當以溫藥和之”，二則取干姜、細辛之辛溫，宣散風(fēng)寒之邪，五味子酸收，收斂耗散之肺氣，一散一收，散中有收，收中有散，對調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能，治水飲犯肺的咳喘，有極好的療效，而且五味子斂肺滋腎，與麻黃相伍，亦有宣散與收斂并舉之功。

諸藥相合，既可宣散在外之表寒，又可溫化在內(nèi)之水飲，誠為解表化飲，表里同治的典型代表方劑。

【原文】傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。(41)

【講解】本條有倒裝語法,“小青龍湯主之”應(yīng)放在“發(fā)熱不渴”四字之后?！皞?，即太陽傷寒，有相應(yīng)的表實證，如惡寒、無汗、脈浮緊等?！靶南掠兴畾狻保肝鸽洳坑兴畾馔Ａ?，“咳喘”乃因外寒內(nèi)飲，水寒射肺，肺失宣降所致，“發(fā)熱”是表邪未解表現(xiàn)，外有寒邪內(nèi)有水飲故不渴。以上證候用小青龍湯主治。

服湯的湯，指小青龍湯，原本不渴，服小青龍湯后，由“不渴”轉(zhuǎn)為“渴”了，說明寒飲已去，是病欲解之佳兆，這時的口渴，是因發(fā)熱之后，溫解之余，津液一時的不足才出現(xiàn)的，大多渴而不甚，可少少與飲之，令胃氣和，水津布達則愈，就不必再服用小青龍湯了。

【原文】發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）

下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）

【講解】這兩條經(jīng)文中，均有“不可更行桂枝湯”一句，這句話按常規(guī)應(yīng)放在“無大熱者”之后，放在之后說明汗出而喘無大熱是不用桂枝湯的條件，提到前面則起到強調(diào)作用，就是切不可用的意思。

兩條經(jīng)文可以合譯成：發(fā)汗或誤下后，出現(xiàn)了汗出而喘，無大熱的癥候，切不可用桂枝湯，只可予麻黃杏仁甘草石膏湯。

為什么會汗出？發(fā)汗后可致汗出，但汗出表解汗當止，誤下也不會汗出，所以兩條的汗出不由汗、下，都是內(nèi)熱壅盛，熱蒸液泄。

為什么會喘？因為汗出是內(nèi)熱所致，因熱壅于肺，肺氣郁閉，故喘。

為什么無大熱？無大熱，只能說明表無大熱，不能說明里無大熱，如果里無大熱的話，就不能汗出而喘了。

前條發(fā)汗后，可能有兩種情況，或汗出表解，或表邪未盡，僅使表熱減輕，使大熱變小熱；后條誤下后，則有可能使表熱陷里，致里熱更甚，里熱熏蒸可使表熱。

所以無大熱是表無大熱，但仍有微發(fā)熱。微熱可能是表邪未盡，也可能是里熱熏蒸。

對于汗下之后的發(fā)熱、汗出而喘的證候，切不可再用桂枝湯了（更行，再用的意思），因為發(fā)熱汗出，似乎可用桂枝湯，但假如用了桂枝湯的話，不但治不好本證，反而會加重。因為桂枝湯雖然能解除未盡之表邪，但它不能解除熱郁肺閉之喘，其辛溫之性還會加劇肺熱，喘必不減，甚至加重，且桂枝湯的發(fā)汗作用，會使汗出更甚，產(chǎn)生陰傷液脫，甚至陰損及陽，出現(xiàn)亡陽等變故，所以說，切不可再用桂枝湯了。只宜用麻黃杏仁甘草石膏湯了。

該方中，麻黃辛溫，宣肺平喘，發(fā)散表邪；石膏辛寒，清肺中壅熱，亦可兼制麻黃的辛溫之性，使麻黃宣肺平喘而不添肺熱，發(fā)散表邪而不致汗出過多；杏仁宣降肺氣，協(xié)助麻黃平喘；炙甘草和中補正，緩肺氣之急，且防止石膏損傷中焦之陽氣，又調(diào)和諸藥，使諸藥相輔相成。

【原文】太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）

【講解】太陽病的桂枝湯證，醫(yī)生誤用下法治療，導(dǎo)致表邪內(nèi)陷引起變證，如下利不止、脈促、喘而汗出等，就用葛根黃芩黃連湯治療。下利不止為表邪入里化熱，熱邪下迫腸道所致；脈促是脈數(shù)急促而時有一止，止無定數(shù)，這是表邪未解的表現(xiàn)，邪未全陷于里，表里俱熱，邪熱與正氣激烈相爭，故見促脈；“喘而汗出”，乃因里熱上蒸外迫所致，里熱上攻，肺氣不利則喘，熱迫津液外出即汗出，證屬表里同病，熱利兼表，故以葛根黃芩黃連湯止利清熱，兩解表里。

該方中，芩、連苦寒，清里熱、厚腸胃，堅阻止利；葛根辛涼，既可解肌表邪熱，又能升津液，起陰氣而止利；炙甘草和中，調(diào)和諸藥。四藥相伍，既清里熱而止利，又兼散表邪而退熱，為清里熱為主兼散表邪的表里雙解之劑。后世稱這種既有里熱之下利，又兼表證之發(fā)熱者為“協(xié)熱下利”。

【原文】傷寒若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊；發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。（67）

【講解】學(xué)習(xí)本條，當與《金匱》中有關(guān)條文互參，如：“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅，其脈沉緊?！薄靶南掠刑碉嫞孛{支滿，目眩。”“其人振振身瞤劇，必有伏飲是也?！薄懊}得諸沉，當責(zé)有水?！?/p>

根據(jù)《金匱》這些條文，我們就知道本條描述的證候為“痰飲病”。痰飲是怎么來的？吐、下、汗都是原因。吐、下、汗法雖然排除的是陰液，但其所傷，首先是傷了正氣，包括中陽和衛(wèi)陽，陽損及陰是在傷陽之后。中陽被傷，運化失司，則水飲內(nèi)生。水飲逆于心下，阻礙氣機，則“心下逆滿”，即心下脹滿且有氣向上沖逆的感覺?！皻馍蠜_胸”，為水飲上沖心胸，患者當有胸悶、氣短、心悸等感覺?！捌饎t頭?！?，就是病人頭暈?zāi)垦６荒芷饎樱饎觿t頭暈?zāi)垦＜觿?。這既有中焦清陽之氣為水飲阻滯，不能上養(yǎng)頭目，當患者起坐或起立時，清陽不能隨體位而上升的因素，也有水飲邪氣上蒙清竅的因素?！懊}沉緊”，沉主在里，亦主水，緊主寒。此寒是里寒，不是表寒，若表寒則必不兼沉。以上表現(xiàn)，均說明體內(nèi)有水寒?！鞍l(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖”，指誤治產(chǎn)生變證。痰飲病是禁汗的。誤發(fā)汗則“動經(jīng)，身為振振搖”?！敖?jīng)”指經(jīng)脈，“動”有損傷或影響之意，“動經(jīng)”即損傷了經(jīng)脈之氣，動經(jīng)的表現(xiàn)是“身為振振搖”，指身體顫抖，不能自主之意。所以會這樣，乃因吐下之后，中陽受傷，脾不散津，水津不布，經(jīng)脈空虛，風(fēng)木乘之。風(fēng)主動，性動搖，故見身體震顫搖動?！败蜍吖鹬Π仔g(shù)甘草湯主之”。

仲景告訴后人，治療痰飲病，就可以用苓桂術(shù)甘湯來溫陽健脾化飲，正合其“病痰飲者，當以溫藥和之”之旨。然而，對誤汗之后，出現(xiàn)了“動經(jīng)，身為振振搖”的變證來說，歷代注家有兩種不同的看法：有的認為變證當用真武湯，有的認為變證也還是用苓桂術(shù)甘湯。我們認為:若其變證尚輕微，仍可用苓桂術(shù)甘湯治療，但若變證較重的話，用苓桂術(shù)甘湯恐難勝任，而真武湯則是恰當?shù)倪x擇。

苓桂術(shù)甘湯方中，茯苓甘、淡、平，淡滲利水；桂枝辛、甘、溫，溫陽降沖，配合茯苓溫陽化氣，淡滲利水；白術(shù)苦、甘、溫，與茯苓相配，健脾益氣，培土以制水飲，桂甘同用，溫陽化氣利水，甘能補脾，燥能勝濕，淡能利水，共奏溫陽健脾，利水化飲，降逆平?jīng)_之效。

【原文】陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語；若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。（221）

【講解】陽明病的脈證為：脈浮而緊，浮主陽明熱盛，緊主邪氣盛。咽燥為胃熱循經(jīng)上沖，灼傷津液所致，口苦為胃火上炎的表現(xiàn)。腹?jié)M而喘，熱壅于里，氣機壅滯則腹?jié)M；陽明氣機壅滯，迫使肺氣不得肅降則喘。發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，是陽明熱盛，逼迫津液外泄的表現(xiàn)；身重為陽熱充斥經(jīng)脈，氣機不暢的表現(xiàn)。以上脈證中，脈浮而緊有似太陽傷寒表證，但后面沒有傷寒表證癥狀，反而有不惡寒，反惡熱，足以說明不是太陽傷寒表證；咽干口苦有似少陽病，但其它脈證不支持；而陽明燥熱盛于少陽，亦可見到口苦咽干，至于腹?jié)M而喘，汗出身重等，如果兼有便秘潮熱等癥，自屬陽明腑實，但本證不伴有這些癥狀，就排除陽明有形邪實了。

縱觀全部脈證，不難看出，既非太陽，亦非少陽，也不是陽明有形之實，而是陽明無形之熱熾盛。所以汗、下、溫針諸法皆不可用。

若誤用汗法，則奪液傷津，津液更傷，邪熱更熾而致胃燥成實，增加煩躁，心憒憒（心中煩亂不安），譫語等證。

若誤用溫針，以火助火，火熱內(nèi)犯神明，更見怵惕（恐懼的樣子）不安，煩躁不得眠等癥。

若誤用下法，因腑實未成，必徒傷無辜，使胃中空虛?？蜌?，指邪熱?？蜌鈩与?，指無形邪熱反而得以乘虛傷犯胸膈，（“動”即傷犯之意），邪熱煩擾，則見心中懊憹不適，從而形成熱擾胸膈證。舌苔薄膩微黃，或黃白相間等癥，誤下變證較誤汗、誤溫針為輕，所以治以梔子豉湯，清宣郁熱。

熱郁胸膈證在“太陽病篇””出現(xiàn)過，那是因太陽病汗、吐、下后，表邪乘機內(nèi)陷胸膈，邪氣化熱，蘊郁心胸。本篇“陽明病篇”又出現(xiàn)熱郁胸膈證，是陽明熱證誤下，余熱留擾胸膈。兩者邪氣來路不同，但臨床表現(xiàn)無異。宜將兩篇內(nèi)容聯(lián)系起來學(xué)習(xí)。治法方義等均見前46條。

【原文】病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）

【講解】如小便利，說明津液不能還于腸道，故知燥屎已成，見251條。本條見“病人小便不利，”說明津液尚能還入腸中，所以大便不是完全秘結(jié)，而是“大便乍難乍易”，即有時大便難，有時大便易，這是結(jié)者自結(jié)，未結(jié)者旁流時出。乍易不等于燥屎消失，而乍難才是梗阻的真憑實據(jù)?！皶r有微熱”，指日晡時微有潮熱。為什么是日晡時微熱？乃是由于陽明經(jīng)氣旺于日晡時，此時正邪斗爭激烈，故發(fā)熱，每日如此，故稱潮熱，潮熱是陽明燥結(jié)之癥?！按啊奔礆獯^昏目眩，是陽明燥熱耗傷肺氣，肺虛氣逆并有燥熱迫肺的表現(xiàn)?！安荒芘P，”是燥屎內(nèi)結(jié)，濁氣攻沖的緣故。以上各種癥狀，均說明“有燥屎”。治療宜用峻下熱結(jié)的大承氣湯。

【原文】傷寒，大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)于之水，以發(fā)其汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也。（380）

傷寒，噦喘而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。（381）

【講解】噦證，即呃逆證。（380）條，傷寒大吐大下后，正氣大傷，身體極度虛弱，此時醫(yī)者又發(fā)其汗，以至中陽大傷。此時表邪尚未盡解，出現(xiàn)了微邪郁表，陽氣怫郁不得越的現(xiàn)象，即所謂“外氣怫郁”，醫(yī)者不顧里陽大虛，反令患者多飲暖水，以助發(fā)汗，這又是誤治。由于屢屢誤治。中陽極虛，胃中更寒，不能消水，水停不消，因而致“噦”，“所以然者，胃中虛冷故也。”一句話點明了本證的病變機理。

仲景未出方治，但指明了“胃中虛冷”的病機，也就是告訴我們治宜溫中散寒了，理中湯再加丁香、吳萸應(yīng)當可以一試。

（381）條，噦而腹?jié)M，則為實證，實邪阻滯，氣機壅塞則腹?jié)M，氣機不利，胃氣上逆則噦逆。此噦屬實，此噦逆必響亮，連續(xù)而作，與呃聲低微，良久方作之虛噦，迥然有別。

實噦總以通利為原則，使實邪去，胃氣降則腹?jié)M消，噦逆止。

視其前后，知何部不利，利之則愈，”是治療原則?！扒啊敝感”悖魸裥白铚?，膀胱氣化不利，見小便不利者，治當利小便，使?jié)裥暗没?，濁氣得降，則噦逆、腹?jié)M可除；“后”指大便，若腸中燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不暢，大便不通者，當通其大便，使燥屎去，胃氣得降，則噦逆、腹?jié)M可愈。

仲景未出方治，但利尿通便之法早有專述，五苓散與承氣諸方可隨證選取加減使用。

（380）條論虛寒致噦，（381）條論實邪致噦，噦證有虛實之別，臨床自當分辨清楚。