【原】發(fā)病率和死亡率第一的肺癌，早期篩查是關(guān)鍵

常笑健康 2020-10-12

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2018年世界知名期刊《CA: A Cancer Journal for Clinicians》發(fā)布的全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：肺癌是最常見的腫瘤之一，全球肺癌新發(fā)病例約為209萬例，死亡約176萬例，分別占惡性腫瘤新發(fā)病例及死亡病例的11.6%和18.4%，居惡性腫瘤第一位。

據(jù)統(tǒng)計，截止2015年，我國肺癌的發(fā)病率達(dá)到了78.7萬，肺癌不管是在發(fā)病率還是死亡率都排在了第一位！

肺癌被稱為癌癥中“頭號殺手”，但是肺癌的可怕之處不僅僅局限于此，令人聞風(fēng)喪膽的是“肺癌發(fā)現(xiàn)時80%以上都是晚期”，因此如何早期篩查才是遏制肺癌的關(guān)鍵。

肺癌篩查的利器——低劑量CT

低劑量CT，顧名思義，就是劑量比較低的CT，是目前性價比最高的肺癌篩查方式。

美國的統(tǒng)計顯示，低劑量CT查出的癌癥中，早期肺癌占到了85%，很多人是完全沒有癥狀的。同時，篩查出的肺癌病人總的10年生存率高達(dá)80%；若能及時手術(shù)，總10年生存率更是高達(dá)92%。

那么，低劑量CT是肺癌篩查的利器，多久建議做一次呢？

一般人群，如果沒有發(fā)現(xiàn)異常，則不需要每年都做，隔年做一次即可。但是，肺癌高危人群，應(yīng)每年做一次低劑量CT篩查。

高危人群：年齡40歲以上，至少合并以下一項危險因素：

吸煙≥20包年，其中包括戒煙時間不足15年者；
被動吸煙者；
有職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；
有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；
有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史。

TIPS

"包年"指每天吸煙的包數(shù)乘以吸煙的年數(shù)，如“20包年”指每天吸一包煙吸了20年，或者每天兩包煙吸了10年。

肺結(jié)節(jié)是不是意味著早期肺癌？

經(jīng)常體檢CT結(jié)果提示有肺結(jié)節(jié)，而多數(shù)沒有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀。很多人談結(jié)節(jié)色變，對肺結(jié)節(jié)無比焦慮。那么肺結(jié)節(jié)究竟是啥，到底要不要緊，肺結(jié)節(jié)是不是意味著早期肺癌？

肺結(jié)節(jié)是指在肺實質(zhì)內(nèi)而不屬于正常肺組織的結(jié)節(jié)狀陰影，直徑小于3厘米，其中直徑小于1厘米的稱之為小結(jié)節(jié)，直徑小于3毫米的稱之為微結(jié)節(jié)，而大于3厘米的我們稱之為腫塊。肺結(jié)節(jié)可以表現(xiàn)為單獨一個，也可以是多個。

肺結(jié)節(jié)有良惡性之分，惡性腫瘤的概率約20%-40%，惡性的概率隨年齡增長而明顯增高，因此，對于體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)絕不能忽視。

但是也應(yīng)該認(rèn)識到肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)多種多樣，良性的包括炎性假瘤、錯構(gòu)瘤、結(jié)核球、真菌等；癌前病變?nèi)绮坏湫拖倭鰳釉錾?；惡性的則可能是原發(fā)性肺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤。

因此，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)并非一定就是肺癌，有許多良性疾病也可以表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，醫(yī)生主要是根據(jù)結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征并結(jié)合動態(tài)變化來判斷結(jié)節(jié)的良惡性，目前有經(jīng)驗醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到80%以上。

TIPS

肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度分類：

實性肺結(jié)節(jié)：是一個在CT下呈現(xiàn)白色的高密度的影子，表面光滑小而圓。

純磨玻璃結(jié)節(jié)：CT顯示的肺內(nèi)密度稍增高影，但通過病灶仍然能看到肺紋理影，就像透過磨玻璃觀察一樣。磨玻璃結(jié)節(jié)在臨床上的檢出率高。

部分實性結(jié)節(jié)：伴有實性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，惡性概率相對較高，易形成肺腺癌，通常由純毛玻璃結(jié)節(jié)引起。

一般來講，醫(yī)生會結(jié)合CT征象具體分析結(jié)節(jié)危險性的高低。對于實性結(jié)節(jié)，直徑小于5毫米的實性結(jié)節(jié)為低危結(jié)節(jié)；直徑介于5毫米至15毫米且無明顯惡性CT征象的結(jié)節(jié)為中危結(jié)節(jié)；直徑大于15毫米或直徑在8毫米至15毫米之間，看起來“不乖的”，比如像花朵一樣長了小花瓣（醫(yī)學(xué)上稱之為“分葉”）、周圍有毛刺、與胸膜有牽拉（主要是由于肺癌間質(zhì)中纖維組織收縮作用所致的向心性牽拉）等惡性CT征象的結(jié)節(jié)，為肺癌高危結(jié)節(jié)。

注意，良惡性結(jié)節(jié)都可以牽拉胸膜，這需要由影像科醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗加以區(qū)分。

在實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)中，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率是最高的，因此其肺癌風(fēng)險度評價標(biāo)準(zhǔn)也不同。

部分實性結(jié)節(jié)的肺癌風(fēng)險度評價標(biāo)準(zhǔn)是以直徑8毫米為界，大于者為高危結(jié)節(jié)，小于或等于者為中危結(jié)節(jié)。而肺純磨玻璃密度結(jié)節(jié)直徑大于5毫米者為中危，小于者為低危。

為何部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高？這是與腫瘤細(xì)胞的數(shù)量息息相關(guān)的。當(dāng)腫瘤細(xì)胞較少時，腫瘤細(xì)胞多沿貼附于肺泡壁生長，肺泡含氣量略減少，表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)；隨著腫瘤細(xì)胞增多，部分腫瘤細(xì)胞脫落于肺泡腔內(nèi)，肺泡的含氣量相應(yīng)減少，表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)。

TIPS

什么樣的肺結(jié)節(jié)可能是高危結(jié)節(jié)？

結(jié)節(jié)長得越“古怪”，惡性可能越大。比如有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等；
看結(jié)節(jié)大?。海?.5cm的實性結(jié)節(jié)或者＞8mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，屬于高危結(jié)節(jié)；
定期復(fù)查中，結(jié)節(jié)不斷增大，需警惕惡性

發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)該怎么做？

CT檢查發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)后建議尋求從事相關(guān)專業(yè)的有經(jīng)驗醫(yī)生，根據(jù)具體情況做一個整體評估，制定出合理的隨訪時間。

醫(yī)生不僅需要考慮肺小結(jié)節(jié)的危險評分，還要考慮患者是否具有高危因素。依據(jù)2017年肺癌國際指南，需要把年齡、性別、吸煙史、種族、有肺癌病史和家族史，以及致癌物暴露史等因素綜合考慮。

如考慮炎癥則通過抗炎治療后復(fù)查比較結(jié)節(jié)的變化，肺炎或不典型肺炎表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)較多，很多患者經(jīng)過抗炎治療后肺結(jié)節(jié)就消失或明顯變小。特別是首次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，抗生素治療尤為重要。

密切隨訪是目前肺結(jié)節(jié)的主要防治手段，通過與之前的CT進(jìn)行對比，判斷大小、密度、位置等是否出現(xiàn)變化，良性結(jié)節(jié)一般在長期隨訪中均不會出現(xiàn)變化，而惡性結(jié)節(jié)可以在短期內(nèi)顯著生長。

具體隨訪間隔的時長應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)生根據(jù)病史及檢查結(jié)果綜合判斷，肺癌高危結(jié)節(jié)應(yīng)該縮短隨訪時間，詳細(xì)的隨訪過程可以參考下圖Fleischner指南給出的建議。

高度懷疑或確診為“惡性”的小結(jié)節(jié)，若位于肺葉的外周部位，可以依據(jù)病理類型考慮通過微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行局部肺組織切除術(shù)，在清除病灶的同時，盡可能保存健康的肺組織，以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量；若結(jié)節(jié)位于肺葉較靠近中央的位置，應(yīng)根據(jù)患者肺功能情況慎重選擇手術(shù)方式。

因為肺葉切除將會對患者的肺功能特別是肺功能已有減退患者，產(chǎn)生不可逆的損傷。最好在術(shù)前通過支氣管鏡、細(xì)針穿刺等方法獲取病變組織，經(jīng)病理確診后，再選擇合適的治療方式。

另外，從肺結(jié)節(jié)診斷為肺癌不是一個簡單的過程，單純一個科室已經(jīng)不能完成這項任務(wù)。結(jié)合結(jié)節(jié)特征及肺部疾病背景，如肺氣腫、肺纖維化，高危征象評分高的病例多數(shù)都需要多學(xué)科會診。高危征象評分很高的結(jié)節(jié)、經(jīng)過多學(xué)科會診后認(rèn)為應(yīng)當(dāng)干預(yù)的，才會手術(shù)切除或消融治療。

因此，早期篩查發(fā)現(xiàn)“肺部結(jié)節(jié)影”切不可過度焦慮，一定要耐心聽從相關(guān)專業(yè)的有經(jīng)驗醫(yī)生的建議。

作者介紹

胡江文

江蘇省醫(yī)學(xué)會胸外科專業(yè)委員會

肺癌專業(yè)委員會委員

簡介：精通食管癌、賁門癌、肺癌、縱隔腫瘤的診斷與治療，尤其擅長胸部微創(chuàng)手術(shù)，熟練開展各種胸部微創(chuàng)手術(shù)如胸腔鏡下肺癌根治術(shù)、肺段切除術(shù)、胸腺瘤擴大切除、縱膈腫瘤切除術(shù)，完全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)等。對胸部腫瘤的綜合治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。主持完成江蘇省科技廳面上項目、江蘇省“六大人才高峰”研究項目