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51、脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。 （1）、傷寒論古今研究：本條與35條（太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，無汗惡風而喘者，麻黃湯主之。）詳證略脈恰恰相反，是詳脈略證，從而說明脈象在診斷上具有重要意義，但并非說只憑脈象就能診斷疾病。此處不過是一種省文筆法，臨證時，只有脈證合參方較全面。脈浮是正氣抗邪達表之征，故言“病在表”。病既在表，自當汗解，故言“可發(fā)汗”。如若脈浮而緊，伴見有發(fā)熱惡寒、頭痛身痛、無汗等，則為傷寒表實證，應投以麻黃湯。表證并非皆為傷寒，如非傷寒，即不當選用麻黃湯，故不言“主之”，而言“宜”，令人斟酌詳察，全面分析，靈活掌握。 【選注】成無己：浮為輕手得之，以候皮膚之氣?！秲冉洝吩唬骸捌湓谄ふ?，汗而發(fā)之?！?br> 張志聰：此反結上文兩節(jié)之意，言里氣不虛而病在表者，皆可麻黃湯發(fā)其汗也。 柯琴：前條論證，此條論脈，言浮而不言遲，是浮而有力也。然必審其熱在表，乃可用。若浮而大，有熱屬臟者，當攻之，不令發(fā)汗矣。若浮數而痛偏一處者，身雖痛，不可發(fā)汗。 山田正珍：且夫脈之浮者多雖屬表證哉，主方則隨證區(qū)別，豈一麻黃湯之所總耶。 【討論】注家對本條的認識基本一致，但仔細分析尚有一定差異。如成氏、山田氏認為本條主要是介紹表脈及其治法；而張、柯二氏則認為本條主要是接49、50兩條，說明里氣不虛僅為表證時的治法。 本條“可”、“宜”二字用得甚妙，“可”為不必他慮，“宜”有斟酌之意。脈浮為病在表，發(fā)汗為其定法，因而不必他慮；病在表者，并非都是傷寒，而皆用麻黃湯，故應斟酌情況，選方用藥。 （2）、呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：外感風寒之初，寒邪束表，必惡寒、體痛、無汗，脈浮緊等，詳見前第3、35條所述。正氣奮起抗邪，勢必發(fā)熱，此時脈象由浮緊變成浮緊而數，麻黃湯為首選之方；若舌苔由白變微黃，則宜大青龍湯；若表邪未解，肺熱已盛，則宜麻杏甘石湯；若脈洪數，舌苔黃，則為太陽病轉屬陽明，則應予白虎湯。此皆大論成法，學者應心領神會，學以致用。 【驗案精選】 郭某，男，42歲，農民。1969年12月某日晨，病發(fā)高熱，惡寒，頭痛甚劇，周身酸楚疼痛，鼻塞流涕，臥床不起，不欲食，其家人邀余診治?；颊咂剿亟眩鋾r呈急性病容，面赤氣粗，口干，不甚渴，不欲食，體溫40.1，舌苔薄白，診其脈，浮緊而數，診為“太陽傷寒”。其時余臨證不久，對太陽傷寒出現脈數，頗為不解，但是斟酌再三，仍診斷為麻黃湯證，遂試投麻黃湯一劑。次日高熱見退，惡寒消失，頭痛、身疼等癥狀悉減，病人自感周身輕松，納佳便調，遂再投一劑，病熱已去，繼之調養(yǎng)二日而愈。此后，余對風寒外感頗為留意觀察，凡遇外感而屬風寒者，癥見發(fā)熱惡寒、頭痛身疼、脈浮緊者，無不兼有數脈?！秱撏ㄡ尅返?8頁） （3）、曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：此節(jié)為里氣不虛者言之。故一見無汗身疼痛之證。無論脈浮及脈浮數者。皆可用麻黃湯以發(fā)之。與下后身重心悸脈數而尺中微。及未經誤下而尺中遲者。固自不同也。 （4）、陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】山田宗俊:本條與下條惟言脈以附方，非仲圣之言明矣。且夫脈之浮者雖多屬表，豈一麻黃之所總耶。 程知：麻黃湯為傷寒主方，不必泥定“緊”之一字，始為合法。脈浮無緊，似不在發(fā)汗之列，然視其證，一一為表病，不防略脈而詳證。無汗可發(fā)汗，宜麻黃湯。 【講義】“脈浮者，乃正氣達表之征，主病在表”?！懊}沉者，脈微者，乃正氣不能達表之征，主病在里”。雖證屬傷寒，必以里氣不虛、脈象浮、病在表者乃可用麻黃湯發(fā)汗。 【附注】本條雖未言證，必具麻黃湯證也。蓋麻黃湯證未有不見脈浮者，非脈浮即非屬麻黃湯證也。若但憑麻黃湯之所以僨事也。 夫麻黃湯之脈象必見浮緊者，方可與之。今但言浮，豈非與前言脈象不合乎？蓋本條立論重在正氣，正氣不虛則見浮脈，即可發(fā)汗。正氣虛者之浮脈雖屬傷寒，亦不可逕發(fā)其汗。須先急其里，后治其表也。麻黃湯脈緊已詳本篇，不在本條討論范圍之內，故只言浮而不及緊也。或何曰：麻黃湯證具，當有不浮緊之脈乎？脈不見浮，麻黃湯證當能存在乎？曰：然。虛人得麻黃湯證，表實里虛也，脈必不浮緊。本證因誤治，脈自不浮?？傊?，凡麻黃湯證具，更以脈浮示正氣在表，為使用之目標，信不誤也。 （5）、姜春華《傷寒論識義》：識義：尤在涇說：“二條憑脈以言治而不及證？……殊為未備，然仲景自有太陽傷寒條與麻黃湯證，在學者當會通全書而求之，不可拘于一文一字間也?！甭?br> 本方通用于：傷風感冒，支氣管炎，哮喘，蕁麻疹。 又麻黃湯證“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者?！庇帧皞}浮緊，不發(fā)汗致衄者?！倍l中無汗而喘與脈浮緊可為麻黃證的指標。 （6）、李翰卿《傷寒講義集要》：“者”字，都代表太陽無汗之表證，這兩節(jié)是承上麻黃證反復重申麻黃湯之用法，不是單從脈象便可使用麻黃湯。 （7）、倪海廈《人紀》：這條是在尺脈很壯盛的時候會用得到。如果是下針給病人發(fā)汗, 就下「合谷」,「合谷」下針的時候要「飛針引氣」（后學按：以大指次指捻針。來去上下也。）,起針的時候轉針,一邊起針一邊轉,下去的時候直直的下,引到第三次的時候,病人就冒汗了。 頭痛、印堂痛用「承氣湯」；偏頭痛就是「小柴胡湯」；整個頭痛、頭頂最痛用「葛根湯」。 （8）、聶氏傷寒學：《傷寒論》條文寫作特點，有時脈、征、治三者一一言之；有時但言證治而略于脈，意在強調證；有時又但言脈治，意在強調脈。這二條就是從辨脈的角度討論對麻黃湯的運用。如51條是承接50條繼論“若尺脈不遲而浮者，則主病在表，而又不挾虛，故可宜麻黃湯發(fā)汗”；52條“脈浮而數”的數脈是緊數之意，緊以形象言，數以至數苫。數為表熱，指發(fā)熱?？马嵅弧皵嫡?，急也，即緊也”。黃坤載曰：“脈數即浮緊之變文”，亦承50條而論尺脈不遲而浮緊者，為傷寒表實之脈，故可發(fā)汗究麻黃湯。 51條、52條分別以“脈浮”或“浮而數”的脈證論述運用麻黃湯。臨床上單憑脈象是不能貿然使用麻黃餳的，必須具有頭痛、發(fā)熱、惡寒無汗等癥才可。因為“脈浮”、“浮而數”除可出現于太陽病和陽明病表里俱熱外，尚見于少陰病陰盛格陽證。 （9）、冉注傷寒論：成無己：浮為輕手得之以候皮膚之氣，內經曰“其在皮者，汗而發(fā)之”。 方中行曰：表，太陽也。傷寒脈本緊，不緊而浮，則邪見還表，而欲散可知矣。發(fā)，托而出之也。宜麻黃湯者，乘其欲散，而托出之謂也。 程郊倩曰：麻黃湯為傷寒之主劑，而所禁多端乃爾，將合后人安所措手乎，曰亦于脈與證之間，互參酌之，不必泥定緊之一字， 始為合法也：脈浮無緊，似不在發(fā)汗之列。然視其證，一一寒傷營之表病，則不妨略脈而詳證，無汗可發(fā)汗，宜麻黃湯。 （10）、成友仁《傷寒論闡釋》：《醫(yī)宗金鑒》說：“觀其不曰以麻黃湯發(fā)之主之，而皆曰可發(fā)汗，則有商量斟酌之意焉”。 （11）、劉紹武《傷寒論闡釋》：第51、52條這兩條應該是一條，都是用麻黃湯，都發(fā)汗法，這是它的共性，它們的區(qū)別在于一個是脈浮，一個是脈浮數，脈浮是個單純脈，脈浮數是個復合脈（浮脈+數脈），不管是單純脈，還是復合脈，雖在脈上有區(qū)別，但本質相同，病在表，選用麻黃湯，所以表病用汗解，要用麻湯。 這條既沒有說是太陽病，也沒有說明厥陰病，脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜用麻黃湯，那么麻黃湯究竟治什么病呢，看第3條、第35條即可知道證有“體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者”等，麻黃湯也可以治太陽，也可以治厥陰，麻黃甘草湯治太陽，桂枝甘草湯治厥陰，矛盾的雙方共存于一個同一體中，所以麻黃湯是表部的并病，脈浮并不等于有病，也不等于是一種病，也不能認定浮脈就在表，如大青龍湯證、第29條、第71條等，可以看出，只有麻黃湯證存在才能說明病在表。 第52條本質和第51條—個樣，只是增加了數目，兩條合在一起應改為：“脈浮緊而數者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。” （12）、李培生《傷寒論講義》：太陽傷寒脈見浮數，浮主表，數乃發(fā)熱之故（體溫升高），脈率增快但太陽傷寒脈浮數，必有風寒表實之證，而無里熱之象。若證見里熱，或溫病初起而見脈數，又當別論?！?br> 【案例】孫XX，男，68歲，農民，因操勞過甚，感受風寒，發(fā)熱頭痛，無汗，渾身關節(jié)皆痛，已二三日，曾服西藥土霉素等未效。來診時見兩脈浮緊帶數、舌苔薄白、身灼熱無汗，微喘，氣息稍精，自訴骨節(jié)酸楚煩疼較甚，似屬麻黃湯證，然慮其年高，用此發(fā)汗峻劑可能有弊，故囑其子注意觀察，病情有變即來來診。即處以麻黃湯：麻麻二錢桂枝二錢杏仁三錢（杵）炙草一錢，二劑，數日后，其子來告說，服藥二劑，病己愈?！秱摲结t(yī)案選編》 （13）、承淡安《傷寒論科學化新注》：宜「麻黃湯」句，當為「桂枝湯」之誤，否則脈浮者之間，須加一緊字乃合?！l皆言脈而不言證，皆主「麻黃湯」，殊為未備。按「麻黃證」條必有發(fā)熱、無汗、惡寒、體痛等證。若單以脈浮用「麻黃湯」，脈浮數用「麻黃湯」，則失之遠矣。且溫病中最多浮數之脈，若誤用「麻黃湯」，則危殆立見，所以應參合脈與證而處方，斯無誤矣。 （14）、邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》：上二條說有表證，如尺脈見微，或見遲的，就不可發(fā)汗，本條和下條是說有表證，脈見浮，或浮數的，可以發(fā)汗。這種鑒別的方法，不盡取之于證，而尤須別之干脈。如病現太陽之表證，而脈浮，浮脈主表，知其病在于表，病在表而人身抗病之能力，亦必趨向表矣。遠者在正氣抗邪之際，應順其勢而利導之，使在表之邪，乘勢外達，則用力小，而收效大。因此知脈浮乃正氣達表之征。在太陽證俱備，而脈現浮時，方能用宣表透邪之法。若尺脈微或尺中遲，雖有太陽證，亦不可輕用辛溫散邪之劑，以里氣虛寒，正氣不足以能驅邪外出，而遞與宣散，不但不能驅邪外出，反有傷正亡陽之嫌。故太陽病尺脈微或遲者，不可用麻黃湯。即脈浮亦不可概用麻黃湯，必須浮而兼緊，方為麻黃湯的脈。本條所謂之浮，著重在正氣方面，正氣不虛能驅邪外出，則脈象乃浮。若正氣不能抗邪，則脈不浮，雖屬傷寒亦不可輕用發(fā)汗之法。以前言脈浮緊只著重在邪，此處言脈浮，側重干正，這一點必須細心體會，方能有進一步理解。（ （15）、王占璽《傷寒論臨床研究》：太陽傷寒的基本脈象是浮緊，或浮緊而數或浮數脈，臨床辨證時要全面理解太陽傷寒的表寒實證，否則但見浮數脈易于誤為“風溫”，而與辛涼挾辛溫法，用銀翹散加減，就會影響治序效果，如本書31條所舉醫(yī)案，初用鋃翹散加減服3劑后病情反而加重，改用葛根湯后、其效甚捷。又如46條所舉劉XX醫(yī)案，脈亦浮數，辨證為麻黃湯證服1煎藥而解。 （16）、李克紹《傷寒論語釋》：【提要】凡表證脈浮而不弱者，或浮數而不弱者，當用麻黃湯。 【語釋】麻黃湯的主脈是浮緊，這里又提出脈浮和脈浮而數，宜麻黃湯，是包含著浮而不弱的意思。如果脈浮弱，就仍是桂枝湯所主，凡表證有汗，身不痛者，脈必浮弱；無汗，身痛者，脈必浮緊。但也可能痛止緊去，脈象但浮，或里將化熱，浮而兼數，不管如何，只要脈象還浮，就得解表；浮而不弱，就用麻黃湯。即使有其他里證，當在表解之后，再酌與處理。第51條脈浮者，指出病在表，而52條脈浮而數者，未指出病在表，可能意味著病不僅僅是在表。 【按語】同是脈浮而數，57條汗解之后，余邪未凈，必浮數而弱。而52條未經汗下，脈必浮數不弱。故前者宜桂枝湯，后者宜麻黃湯。 又按：“脈浮數者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”?？马嵅J為，數脈主熱，不宜用辛熱的麻黃湯，因而解釋說“數者急也，即緊也?！边@樣訓數為緊的解法，恐與《傷寒論》的原意不合。因為在本條之上的49、50兩條，曾分別提到“脈浮數者”，“脈浮緊者”。這說明浮數與浮緊不能混為一談。另一方面，訓數為緊，這在《傷寒論》中也找不到先例，而脈浮數者可發(fā)汗這樣的條文，卻倒是有的。這除了49條之外，還有134條：“太陽病，脈浮而動數，……而反惡寒者，表未解也”，這條還明確指出，“浮則為風，數則為熱”，是行將化熱而表邪未盡，故宜解表。依《傷寒論》的用藥規(guī)律，顯然是有汗宜桂枝湯，無汗宜麻黃湯。 我們再把“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，在論中試作舉例，就有37條“脈但浮者，與麻黃湯”。235條“陽明病脈浮無汗而喘者，宜麻黃湯”。232條“脈但浮無余癥者，宜麻黃湯”等。這除了37條的脈象可能但浮不數外，而235條是陽明病，232條是陽明中風，這都是里熱病，豈有脈象但浮不數的道理？這就說明“脈浮數者，可發(fā)汗”，是可發(fā)在“浮”字上，而不是可發(fā)在“數”字上。若拋開具體癥狀，解浮數為浮緊，浮緊也不一定可以用麻黃湯發(fā)汗。如第221條“陽明病，脈浮而緊”，卻是“若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語”。這足以說明讀《傷寒論》若不從其寫作的出發(fā)點來領會其實際精神，就會矛盾百出。當然，脈浮數而用麻黃湯確有辛熱的缺點，但在仲景當時，還沒有表里雙解法，這對于古人，豈可過責。因此，我們在今天學習本文時，應當重點領會“可發(fā)汗”三字，而對于“宜麻黃湯”，則不可拘泥。又，浮數，作為浮緊兼數，這在外感初起，是常?？梢砸姷降?，與以麻黃湯似無不可。 （17）、趙桐《傷寒述義》：此傷寒無汗之定法也。言此以證上二章傷寒證當汗不汗之變法也。夫浮為在表，浮緊為寒，浮數為熱，緊寒數熱，大相徑庭，而皆以麻黃發(fā)汗，殊滋疑惑也。要知緊之寒是初得之表寒，數之熱是已郁而化熱。緊與數，是二是一，而于早晚分之。緊脈絕不是數脈。黃坤載謂浮緊是浮數之互辭，似不足怪?？虑僦?，亦作是言，予甚惜之。合參（五十二）汗解后復煩，脈浮數更汗用桂枝，自生悟境。 （18）、高級傷寒學：柯韻伯：前條（指35條）論證，此條論脈。言浮而不言遲弱者，是浮而有力也。然必審其熱在表，乃可用。若浮而大，有熱屬藏者，當攻之，不令發(fā)汗矣。若浮數而痛偏一處者，身雖疼不可發(fā)汗。 （19）、陸淵雷《傷寒論今釋》：脈浮者，知其病在表，其實非病之本體在表，乃正氣驅病于表，欲使從表解耳。正氣欲從表解，當承其勢而汗之，經文用麻黃，原注用桂枝（《脈經》作桂枝湯），本無定法，要不出于發(fā)表解肌已。 山田氏云：此條及次條，惟言脈以附主方，非仲景之言明矣，辨已見上（三十八條）。且夫脈之浮者，多雖屬表哉，主方則隨證區(qū)別，豈一麻黃之所總耶。 （20）、李心機《傷寒論通釋》：本條指出，傷寒脈浮而不弱者，可與麻黃湯發(fā)汗。 《傷寒論》論述傷寒辨證，就一般而言，大抵脈浮主表，脈沉主里。脈浮反映氣血趨向膚表，病勢向上向外，必表現出相應的若干癥狀。本證脈浮，選用麻黃湯，可與第42條對比，文曰：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯?！北嗣}浮弱者，宜桂枝湯，那么，此脈浮者，宜麻黃湯，其脈浮即使不浮緊，但必定是浮而不弱。 【啟示與范例】人之稟賦隨天地之氣化為轉移，古今之氣化或有不同，則今人與古人之稟賦，其強弱厚薄偏陰偏陽之際不無差池，是以古方用于今日，正不妨因時制宜而為之變通加減也。 麻黃湯原用解其外寒，服后遍體汗出，惡寒既愈，有其病從此遂愈者，間有從此仍不愈，后浸發(fā)熱而轉為陽明證者，其故何也？愚初為人診病時，亦未解其故。后乃知服麻黃湯汗出后，其營衛(wèi)內陷之熱，若還表隨汗消散，則其病即愈。若其熱不復還表而內陷益深，其熱必將日增，此即太陽轉陽明之病也。悟得此理后，再用麻黃湯時，必加知母數錢以解其內陷之熱，主治傷寒無汗，服后未有不愈者矣。 麻黃湯原宜加知母矣，而間有不宜加者，此又不得不斟酌也。間有其人陽分虛者，又當于麻黃湯中加補氣之藥以助之出汗。一人年近四旬，身體素羸弱，于季冬得傷寒證，醫(yī)者投以麻黃湯，汗無分毫，求為診治，其脈似緊而不任重按，遂于麻黃湯中加生黃芪、天花粉各五錢，一劑得汗而愈。 一人亦年近四旬，初得外感，經醫(yī)甫治愈，即出門作事，又重受外感，內外俱覺寒涼，頭疼，氣息微喘，周身微形寒戰(zhàn)，診其脈，六部皆無，重按亦不見，愚不僅駭然，問其心中除覺寒涼外，別無所苦，知猶可治，不致有意外之慮，遂于麻黃湯原方中為加生黃芪一兩，服藥后六脈皆出，周身得微汗，病遂愈。(張錫純醫(yī)論） 按：對典型的麻黃湯證的診治，尚有為難之處，況不典型者。本案的可貴之處，即在于舉一反三，既知麻黃湯證其常，而又能達其變，游刃于方與圓之間。 （21）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這兩條承接上條并與之對比，指出凡太陽表實證，非尺脈微、尺脈遲者，可以考慮用麻黃湯發(fā)汗（按：子集與母集之關系，于理論甚明，于實際多無禆益。）。浮脈主表，數有緊之意。從.可發(fā)汗，宜麻黃湯.看，其證當屬太陽傷寒表實，應發(fā)汗以解表，用麻黃湯。但是，必須是脈陰陽俱緊才能用。如果尺脈微或尺脈遲，則當禁用汗法。因此，這里說脈浮或脈浮而數，意在言外，就是尺脈不微不遲，才.宜麻黃湯.，而不禁之。 （后學按：于上兩條，覺得應簡單如此，但只是感覺，因論未熟讀，先存之。） |
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