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34、太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之（按：葛根黃芩黃連湯主利遂不止+脈促+喘而汗出？）。 簡(jiǎn)句：太陽桂枝證，醫(yī)反下之利不止。脈促表未解，喘而汗出葛芩連 葛根黃芩黃連湯 誤下風(fēng)邪利不諶 喘而汗出二兩甘 二兩芩連清里熱 四兩葛根表邪散 （1）、葛根黃芩黃連湯方 葛根半斤甘草二兩炙黃芩三兩黃連三兩 上四味，以水八升，先煮葛根減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。 詞解：脈促；為急促之脈，非數(shù)麗中止止無定數(shù)之促脈。 【釋義】 太陽病，桂枝證，當(dāng)以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，反用攻下之法（后學(xué)按：第15條云“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之”。此不但不上沖，且下利），是為誤治。誤下之后，胃腸被傷，故見下利不止。遂，接著意思，指下利是隨攻下之后而不止。此時(shí)對(duì)于下利的辨治，首先要注意是否有表證的存在，如見脈象急促并有表證者，為胃腸雖傷，但正氣仍能抗邪，外邪尚未全陷于里，治法當(dāng)以解麥為主，表解則里自和。如無明顯表證，反見喘而汗出者，是表熱內(nèi)迫所致。肺與大腸相表里，里熱壅盛，上蒸于肺則喘（后學(xué)按：此喘應(yīng)不急），逼津外泄則汗出，故用葛根芩連湯清熱止利。方中葛根解肌表之熱，鼓舞胃氣以升津液，黃芩黃連清里熱，厚腸胃，為治療熱利的主要藥物，甘草和中，安養(yǎng)正氣。凡腸熱下利，無論有無表證皆可用之（后學(xué)按：最為重要，但大便如水色黃，肛門灼熱，即熱利方可用之）。本證與邪熱壅肺之麻杏甘石湯證，皆有汗出喘逆，但本證重在下利，后者重在喘逆。又本證與168條之桂枝人參湯證，同為表證誤下所致之下利，但此為表證仍在之熱利，彼屬表證未解之寒利。本條的病變重點(diǎn)在腸熱下利，所以糞多熱臭氣，還可有肛門灼熱，面赤口渴，苔黃膩，脈滑數(shù)等。喘、汗并非主證，可有可無。3ll【選注l 成無己：經(jīng)曰：不宜下而便攻之，內(nèi)虛熱入，協(xié)熱遂利。桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止。邪在表則見陽脈，邪在里則見陰脈，下利脈遲，微邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致。與葛根黃芩黃連湯，散表邪，除里熱。（后學(xué)按；喘而汗出與汗出而喘，于臨床癥狀言，有多大分別？）喻昌：太陽病原無里證，但當(dāng)用桂枝解外，若當(dāng)用不用而反下之，利遂不止，則熱邪之在太陽者，未得傳陽明之經(jīng)，已入陽明之府（后學(xué)按：前賢謂經(jīng)謂府等，最是難懂），所以其脈促急。其汗外越，其氣上奔則喘，下奔則泄，故舍桂枝而用葛根，專主陽明之表，加芩連以清里熱，則不治喘而喘自止，不治利而利自止。又太陽兩解表里之變法也?？虑?。桂枝證上復(fù)冠太陽，見諸經(jīng)皆有桂枝證，是桂枝不獨(dú)為太陽設(shè)矣（后學(xué)按：桂枝不獨(dú)為太陽，葛根豈獨(dú)為陽明。有意思?。?，葛根豈獨(dú)為陽明藥乎？桂枝證脈本弱，誤下而反促者，陽氣重故也。邪束于表，陽擾于內(nèi)，故喘而汗出。利遂不止者，所謂暴注下迫，皆屬于熱，與脈弱而協(xié)熱下利不同。此微熱在表而大熱入里，固非桂枝芍藥所能和，厚樸杏仁所宜加矣，故君葛根之輕清以解肌，佐連芩之苦寒以清里，甘草之甘平以相中，喘自除而利自止，脈自舒而表自解，與補(bǔ)中逐邪之法迥別。周揚(yáng)?。汗鹬ψC誤下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受傷。以下分兩段看，設(shè)使脈促，則雖下利而表邪尚在，仍當(dāng)與以桂枝矣。祗以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷，未傳陽明之經(jīng)，已入陽明之府，故令其汗外越。其邪上侵則喘，下奔則泄，自與微喘者不同，故舍桂枝而用葛根，取其因勢(shì)達(dá)外本府本經(jīng)之為便也。汪琥：誤下虛其暢胃，為熱所乘，遂利不止，此非腸胃真虛證，乃胃有邪熱，下通于腸而作泄也（后學(xué)按：此“非真虛證”提示得好）。脈促者，脈來數(shù)時(shí)一止復(fù)來也，此為陽獨(dú)盛之脈也（后學(xué)按：強(qiáng)解之語。臨床見“脈來數(shù)時(shí)一止復(fù)來也”多心律不齊），脈促見陽，知表未解。此表乃陽明經(jīng)病，非猶太陽桂枝之表證也（后學(xué)按：經(jīng)、府、表、里，初看明白，越想越糊涂，似乎是火星文）。喘而汗出者，亦陽明胃腑里熱氣逆所致，非太陽風(fēng)邪氣壅之喘，亦非桂枝湯汗出之喘證也，故當(dāng)解陽明表邪，清胃腑里熱也。（后學(xué)按：有意思，時(shí)代越往后的注家所注，較易明白，可我等后學(xué)明白的，真的是仲景原意嗎？） 徐大椿：促有數(shù)意，邪猶在外，尚未陷入三陰，而見沉微等象，故不用理中等法。因表未解，故用葛根，因喘汗而利，故用芩連之苦以泄之堅(jiān)之。山田正珍：此條雖首稱桂枝證，今唯言汗出而不及其他表證，可見此汗非表不解之汗，而實(shí)為因喘之汗矣。乃知此證者，桂枝證下之后，余熱攻胸中之候也。注家不察，并下利脈促表未解，以為一病而說之，非也。豈有表未解之病，舍桂枝而用芩連之理乎？果其言之是乎，則喘而汗出一句，當(dāng)在利遂不止句下也，胡以也字別之乎？又胡特下一者字乎?據(jù)文繹義，其判為二證者，了然也，論中往往有此文法，不可不察也。按方有執(zhí)、喻昌，張璐諸人，皆以為此條為太陽兼陽明之病，蓋為葛根湯治太陽陽明合病之文所誤。尤怡：太陽中風(fēng)發(fā)熱，本當(dāng)桂枝解表，而反下之，里虛邪入，利遂不止，其脈則312促，其證則喘而汗出。夫促為陽盛，脈促者，知表未解也。無汗而喘，為寒在表，喘而汗出，為熱在里也（后學(xué)按：較好理解），是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三。其病為表里并受之病，故其治法亦宜表里兩解之法?！居懻摗?nbsp; 對(duì)于本條脈證的認(rèn)識(shí)，基本上有兩種看法，以周揚(yáng)俊為代表認(rèn)為脈促與下利相伴見為表證未解，當(dāng)仍予桂枝湯，若與下利喘汗同見則屬外邪內(nèi)陷。另外多數(shù)注家，把脈促解為表證，喘汗下利為里證?！懊}促”注家有兩種意見：一是數(shù)而中止，止無定數(shù)之促；一為急促。然而無論哪一種解釋，在現(xiàn)今臨床上都表示里熱盛。我們認(rèn)為，對(duì)本條脈促的解釋應(yīng)該結(jié)合其他證候來認(rèn)識(shí)。如脈促同時(shí)伴見發(fā)熱惡寒等表證，就是表證仍在，此即“表未解也”，如脈促與腸熱下利相伴見即屬里熱證了，僅憑脈促是無法判定病在表還是病在里，所以，周揚(yáng)俊的看法是比較全面的?！痉浇狻勘痉綖楸砝镫p解之劑，外解肌表之邪，內(nèi)清胃腸之熱。方中重用葛根為藥，輕清升發(fā)，生津止利，又有透邪之功；黃芩、黃連苦寒清熱，厚腸胃，堅(jiān)陰止利；炙甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥，且能協(xié)調(diào)表里。四藥配伍，重在清熱堅(jiān)陰止利，兼透表邪，共成清熱解肌之劑。熱清表解則身熱下利自止。臨床上以腸熱為主的各種泄瀉下利，無論有無表證，均可用之?！具x注】柯琴：“君氣輕質(zhì)重之葛根，以解肌而止利；佐苦寒清肅之芩連，以止汗而除喘；用甘草以和中。先煮葛根，后內(nèi)諸藥，解肌之力優(yōu)而清中之氣銳，又與補(bǔ)中逐邪之法迥殊矣。”《傷寒來蘇集》許宏：太陽病桂枝證，宜發(fā)肌表之汗。醫(yī)反下之，內(nèi)虛協(xié)熱，遂利不止。脈促者，為表邪未解，不當(dāng)下而下之所致也。喘而汗出者，即里熱氣逆所致，故用葛根為君，以通陽明之津而散表邪；以黃連為臣，黃芩為佐，以通里氣之熱，降火清金，而下逆氣；甘草為使，以緩其中而和調(diào)諸藥者也。且此方亦能治陽明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不窮也。”《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》 尤恰：“邪陷里者十之七，而留于表者十之三，其病為表里并受之病。故其法亦宜表里雙解之法，……葛根解肌于表，芩連清熱于里，甘草和表里而并和之耳。蓋風(fēng)邪初中，病為在表，一入于里，則變?yōu)闊嵋?。故治表者，必以葛根之辛涼；治里者，必以芩連之苦寒也。”《傷寒貫珠集》徐大椿。“因表未解，故用葛根，因喘而利，故用芩連之苦，以泄之堅(jiān)之。芩連甘草，為治痢之主藥?！薄秱惙健穮侵t：“太陽病，桂枝證，宜以桂枝解肌，而醫(yī)反下之，利遂不止者，是誤下，遂協(xié)表熱陷入而利不止也?！裣吕恢?，脈促有力，汗成而喘，表雖未解而不惡寒，是熱已陷陽明，即有桂枝之表，亦當(dāng)以葛根黃芩黃連湯主治也。方中四倍葛根以為君，芩、連、甘草為之佐，其意專解陽明之肌表，兼清胃中之里熱，此清解中兼解表里法也?！薄夺t(yī)宗金鑒》王泰林：“此條喘汗為輕，下利不止為重，故藥亦先治其利。但下利乃寒熱虛實(shí)俱有之證，脈促急者；則為熱邪無疑；表雖未解，則不當(dāng)用桂枝之辛熱，故用葛根之甘涼以解表，因喘汗而利，用芩連之苦以堅(jiān)陰；甘草不特和胃，且以和表里也。若脈微弱，則屬桂枝人參湯證矣?！薄?lt;退思集類方歌洼> 967羅東逸：“喻嘉言曰：太陽病原無里證，但當(dāng)用桂枝解外。若反下之，則邪熱之在太陽者，未入陽明之經(jīng)，已入陽明之腑，所以其脈促急，其汗外越；其氣上奔則喘，下奔則瀉，故舍桂枝而用葛根，以專主陽明之表。加芩連以清里熱，則不治喘而喘自止，不治利而利自止。此又太陽兩解表里變法也。”《名醫(yī)方淪》汪琥：“成注引經(jīng)云，甘發(fā)散為陽，表未解者，散以葛根甘草之甘。愚以葛根味甘而帶辛，成氏不言辛者，乃缺義也。又云，苦以堅(jiān)里，里氣弱者，堅(jiān)以黃芩黃連之苦。愚以腸胃協(xié)熱，陽邪亢盛，則陰氣自弱。芩連雖非補(bǔ)藥，其力能抑陽而扶陰，陰氣得扶則利自止，喘自息。成氏云苦以堅(jiān)里者，乃固其人腸胃中陰氣之謂矣?！?nbsp; <傷寒論辨證廣注》【參考用量】根據(jù)查閱古今文獻(xiàn)資料，收集到葛根芩連湯證病案155例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，其原方藥物用量情況如下：葛根最大用量60克，最小用量1克，常用量15-25克。黃連最大用量15克，最小用量2克，常用量5-10克。炙甘草最大用量15克，最小用量2克，常用量10克。其中最小用量均用于兒童，各藥用量都在10克以內(nèi)，且比例較大，占統(tǒng)計(jì)病例的55.6%。一般成人用量，葛根多在30-40克左右，其他三藥多為10-20克。由于本方證病案統(tǒng)計(jì)中小兒病便比重較大，從整體上影響了常用量，故在成人使用時(shí)，應(yīng)在上述常用量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加大劑量，以提高療效?！炯宸ā勘痉皆宸椋河盟松?，先煎煮葛根，煎至六升，再放入黃連、黃芩、甘草，煎煮至二升，去掉藥渣，分兩次溫服?，F(xiàn)代臨床使用通常采用水煎服。可按原煎服法先煎葛根，或4味藥同煎，文火煎煮時(shí)間稍長些。每劑藥煎煮2次，將藥液混合后，分2次或3次溫服。根據(jù)病情每劑藥可在1天或1天半內(nèi)服完。此外，還可制成葛根芩連片。方法是：將各藥選擇適當(dāng)溶媒制取浸膏，加賦形劑制片。成人每日3次，每次3-4片口服。對(duì)胃腸炎、下痢、發(fā)熱等療效確實(shí)，未發(fā)現(xiàn)任何副作用。【方用范圍】1．此方亦治陽明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不誤。《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》治表寒里熱，其義重在芩連，肅清里熱也?！豆欧竭x注》治表邪內(nèi)陷之下利，有效。尾洲之醫(yī)師用于小兒疫痢，屢有效云?！斗胶谠E》 2．福建省醫(yī)院觀察261例秋季腹瀉，葛根芩連湯組治36例皆愈。平均退熱3.4天，止瀉2.7天。（新醫(yī)藥雜志））8；32，1977) 83醫(yī)院用葛根芩連湯治療40例菌痢，每天1劑，最少有用2劑，最多12劑。平均退熱1.5天，腹痛消失4. 51天，里急后重消失3.47天，大便恢復(fù)正常4天，治愈率為65%。《江蘇中醫(yī)》51 33，1960）蔡氏以葛根芩連湯為主治小兒暴注下迫的熱型腹瀉與中毒性腸炎?！陡＝ㄖ嗅t(yī)藥》3：8，1966)李氏在徐水、安新縣防治腸傷寒中，以葛根芩連湯為主，共治60多例病人，效果顯著。中醫(yī)雜志》6：34^1959）陳氏運(yùn)用葛根芩連湯治療多種疾病：（一）下利（包括急慢性腸炎、細(xì)菌性痢疾）。（二）溫?zé)岵。òㄉ虾粑姥装Y、腸傷寒、流腦、乙腦、病毒性腦炎等）的高熱或發(fā)熱。（三）腦動(dòng)脈硬化癥、高血壓病癥見頭暈、心煩、失眠、胸悶或惡心嘔吐，手腳痹痛甚則功能障礙，舌質(zhì)胖大，淡紅或暗晦，或有淤點(diǎn)，苔白滑膩或黃厚膩，脈弦或緩或數(shù)有力者。（四）口眼歪斜（面神經(jīng)癱瘓）口眼歪斜或左或右，說話漏風(fēng)，飲茶漏水，舌質(zhì)紅，苔薄白或苔少或苔黃膩，脈弦數(shù)或弦緩者?！缎轮嗅t(yī)》12，42. 1987) 3．據(jù)關(guān)氏等對(duì)葛根芩連湯證古今醫(yī)案155例的統(tǒng)計(jì)，有中醫(yī)診斷者75例，含18種病名。主要為濕熱之邪引起的泄瀉下利證，如小兒泄瀉、暑淫泄瀉、熱利、濕熱痢、疫毒痢、火瀉、滯下、赤白痢下等。另有少數(shù)其它病例，如口舌生瘡、赤眼腫痛、春溫挾蓄血證、眩暈、皮下紫癜、脫肛、疫喉痧等。有西醫(yī)診斷者38例，含十個(gè)病種，以消化系統(tǒng)疾病為多見。如急性胃腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、中毒性菌痢、慢性結(jié)腸炎、消化不良癥、腎病綜合征腹瀉等。另有少數(shù)其它病例，如急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、嬰兒濕疹、頻發(fā)性房性期前收縮、高血壓腦動(dòng)脈硬化 癥、腸傷寒等。上述病證中，凡見有下利，發(fā)熱，口渴，尿赤或腹痛，惡心嘔吐，煩擾不寧等癥者，均可使用葛根芩連湯。（《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》） 【醫(yī)案選錄】 案一協(xié)熱下利患者，男，17歲。發(fā)熱汗出、頭暈、泄瀉日3-4次。查傷寒血清凝集試驗(yàn)："H”1：320、“0"1：80。印象腸傷寒。體溫39。C，精神不振，面色蒼白，胸背有薔薇疹，腹軟、肝脾未觸及。脈弦緩、舌質(zhì)紅、薄白苔。入院后與香連化滯丸，連服3日無明顯好轉(zhuǎn)?；颊甙l(fā)熱汗出、不惡寒、反惡熱，口渴喜飲，便稀，穢臭。證屬協(xié)熱下利，熱重陽明。擬葛根芩連湯治之：葛根15克，黃連、黃芩各5克，炙甘草3克。1劑服后，癥狀減輕。遂倍量繼服2劑，諸癥消失，脈靜身涼。又與原方劑量1劑善后。（《天津醫(yī)藥）2：21，1980)（后學(xué)按：讀此案，一知腸傷寒證情相符者可用此方，二從方中第一劑小量、第二三劑倍量事實(shí)中知臨證當(dāng)謹(jǐn)慎從事，尤其我等初學(xué)者） 案二脫肛張××，男，5歲。1982年7月4日診。脫肛二年，以夏季為重，曾多處診治無效。診見：直腸脫出約2-3厘米，色鮮紅，周圍有膿性粘液，有觸痛、口渴、溺赤、脈數(shù)（后學(xué)按：一派熱象）。投葛根芩連湯加味：葛根、蒲公英、荷葉各6克，黃芩7克，黃連、甘草各5克。服3劑后諸癥減輕，繼服4劑而告痊愈。 (《四川中醫(yī)》：16，1987)（后學(xué)按：讀此案，知脫肛之癥證情相符可用此方。但有以下不解：清熱之劑甚多，為何選此方？經(jīng)驗(yàn)？為何加用荷葉？《中藥學(xué)》謂其清暑利濕，升陽止血，可用于暑熱病證及脾虛泄瀉和多種出血證，也許機(jī)理在此。此次臨床痊愈后，復(fù)發(fā)未？） 案三濕熱?。毙约?xì)菌性痢疾） 夏××，男，37歲，工人。1976年6月9日就診。主證：腹瀉一周，大便每天2-3次，病情加重，腹瀉日行二十余次，呈膿血樣，稀便，未服藥治療，一直堅(jiān)持工作，三天前伴氣墜，肛門有燒灼感，小便黃。1963年有類似病史，平日喜吃生冷飲食。檢查；精神不振，體溫38。C，脈搏每分鐘88次，血壓110/70毫米汞柱，無明顯失水征，心肺無異常。腹部平軟，無肌抵抗感，下腹部壓痛，未捫及索狀物及痞塊，肝脾未捫及，腸鳴音存在。舌質(zhì)紅，苔薄黃，欠津，脈弦稍數(shù)。化驗(yàn)：血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)10000／立方毫米，中性76%，淋巴23%，酸勝1%。癥侯分析：系屬進(jìn)食不潔，生冷飲食損傷脾胃，使機(jī)體功能減弱，暑濕熱毒之邪乘虛而入，濕熱積滯腸中，氣血被阻，以致傳導(dǎo)失職，故見氣墜。濕熱之毒薰灼，傷害氣血，故見膿血便。肛門灼熱，小便黃，均是濕熱下注的表現(xiàn)。診斷：濕熱?。毙约?xì)菌性痢疾）治則：清熱利濕，佐以解毒。方藥：葛根芩連湯加減 葛根20克，黃連10克，黃芩15克，白頭翁15克，秦皮15克，陳皮10克，甘草5克，八劑。加用西藥支持療法：5%葡萄糖生理鹽水1000毫升，維生素C2克，靜脈滴注。上方略加減連服8劑，癥狀改善，腹瀉已止，大便每日1次，軟便，無膿血粘液，食欲正常，三次復(fù)查大便常規(guī)無異常，治愈回家。《資料匯編》湖南省醫(yī)院 案四卒腹痛許靜，女，26歲，工人。住院號(hào)133906。于1985年8月5日以腹痛待查住我院外科。入院四天，突然出現(xiàn)高燒，腹痛劇烈，腹瀉，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。初診體溫39.4，表情極度痛苦，腹?jié)M疼痛拒按，腹瀉，里急后重，排粘液樣便，后水樣便每日7-8次，伴發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐。查：明顯消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)而緊。腹部脹大，中下腹部壓痛(++)，反跳痛(++)，有揉面感，右下腹部可觸及包塊，西醫(yī)診斷為結(jié)核性腹膜炎。辨證：患者體質(zhì)較弱，發(fā)病正值夏秋季節(jié)，濕熱之邪乘虛而入，壅積腸道，傳化失司，不通則痛。治以內(nèi)清里熱，外解表邪，疏通腸道，方用葛根芩連湯加減。處方：葛根8克，黃芩6克，黃連6克，甘草3克，炒白芍12克，木香6克，敗醬草12克。二診：服藥四劑腹痛明顯減輕，下痢已止，高燒已退，體溫36.5。C，仍感腹部脹滿，腹部包塊同前?；颊卟∏榉€(wěn)定，開始選用活血化淤，軟堅(jiān)散結(jié)法治療，同時(shí)配合西藥抗癆治療，病情好轉(zhuǎn)出院。(《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》2：18，1986)（后學(xué)按：此證惡寒發(fā)熱明顯，可不伴頭項(xiàng)強(qiáng)痛，是否表邪郁閉較輕，故不用葛根湯，而用葛根芩連湯收效） 案五新生兒尿布疹劉x×，男，15天，1983年9月3日就診。臀部潰瘍并有滲出液已4-5天，大便日5-6次，色黃。經(jīng)用茶油、消炎軟膏、爽身粉涂擦無效。檢查：臀部及外生殖器皮膚可見充血、潰瘍，并有大量滲出液。證屬濕熱下注，藥用葛根5克，黃芩3克，黃連2克，大黃1克，甘草3克，云苓3克，連翹5克，每天1劑，煎水50毫升，分4次服。兩天后，潰瘍愈合，唯肛門周圍有輕微充血。上方去大黃，再服四劑痊愈。 (《湖北中醫(yī)雜志》4：29，1985)（后學(xué)按：讀此類醫(yī)案，大有一方治百病的意思，好是好，只是于我等后學(xué)之仍不知此病為何要用此方而不用他方。啟迪不大?。?br>案六頻發(fā)性房性期前收縮楊××，男，29歲，山西省人，蘭州醫(yī)學(xué)院干部。1980年4月5日初診?；颊哂谝晃盖霸嬀?，之后自感疲乏無力，心慌，胸悶，失眠。后經(jīng)心電圖檢查，診斷為頻發(fā)性房性期前收縮，部分未下傳，并室內(nèi)差異傳導(dǎo)，結(jié)論為異常心電圖。舌紅苔薄白，脈促有力。辨證為心陽亢。用葛根芩連湯加阿膠治療：葛根24克，甘草克，黃芩6克，黃連6克，阿膠9克（另包，烊化）。水煎分2次服，3劑。二診：患者服上藥后，自感心慌、胸悶好轉(zhuǎn)，不再失眠，遂即停藥。十余天，因勞累病又復(fù)發(fā)，癥狀同前，又服上藥3劑。970 三診：患者服藥后，病情又好轉(zhuǎn)而停藥。但之后，每遇勞累，病情極易復(fù)發(fā)，故囑其連續(xù)服藥十余劑后方停藥。觀察一月余，再未復(fù)發(fā)。經(jīng)心電圖檢查，結(jié)論為心電圖大致正常。 （《古方新用>>） 案七 疫毒痢王××，女，4歲。1975年7月25日入院。患兒起病突發(fā)高燒(肛溫39.5。C)，無汗，鼻塞流涕，微咳，大便秘結(jié)，苔薄黃，脈浮數(shù)有力。診斷為外感風(fēng)熱，用辛涼解表法，處方銀翹散加減。上午服頭煎，下午熱勢(shì)未減，反上升至40. 50C。（后學(xué)按：此類病例，余用銀翹散也常有體溫不降反升之情況數(shù)例，非為詆毀銀翹、桑菊，蓋此類方，不知如何用）此時(shí)患者昏昏欲睡，時(shí)有輕微抽搐，苔黃，舌質(zhì)深紅，脈弦數(shù)，似有化火生風(fēng)內(nèi)竄營分之勢(shì)。邪在肺衛(wèi)偏表用辛涼法無效，可見不是單純風(fēng)熱襲表的輕癥，且便秘、苔黃，說明還有內(nèi)熱，需進(jìn)一步辨證（后學(xué)按：都是常人，不是神人，故首治不效，實(shí)為常事，此例說明）。細(xì)詢患兒有飲食不潔史（后學(xué)按：?jiǎn)栐\需詳，然于實(shí)際臨床之中，病家有時(shí)會(huì)不耐煩），似應(yīng)考慮疫毒痢。即用2%肥皂水300cc洗腸，排出許多臭穢膿樣糞便，挾有少量血液，疫毒痢的診斷基本確立?！度窖┓遽t(yī)案》說：內(nèi)之伏邪甚熾，外之余邪未凈，固當(dāng)權(quán)衡輕重，里急救里，寓清外于清里之中，勿使邪內(nèi)并是為要著。”遵其意，改用葛根芩連湯加味：葛根15克，黃芩6克，黃連4.5克，銀花10克，生大黃6克（后下），生甘草3克。午4時(shí)服頭煎，晚上9時(shí)服完二煎后熱漸退，并見里急后重、腹痛，解膿血樣大便5-6次，白多赤少。病有轉(zhuǎn)機(jī)，守上方再進(jìn)1劑，連夜分2次煎服。翌晨體溫已趨正常，諸癥減輕。原方葛根改為9克，去大黃、銀花，加廣木香5克（后下），白芍9克，檳榔4.5克，肉桂1.5克（后下）。服3劑后腹痛、后重除，惟神疲肢倦，不思飲食，繼以調(diào)理脾胃而愈。(《江西中醫(yī)藥》（后學(xué)按：不知此案三治為何用肉桂辛熱之藥?！侗静輩R言》：沉寒痼冷之藥。凡元虛不足而亡陽厥逆，或心腹腰痛嘔吐而泄瀉，或心腎久虛而痼冷怯寒，或奔豚寒疝而攻沖欲死或胃寒蛔出而心膈滿脹，或氣血冷凝而經(jīng)脈阻遏，假此味厚甘辛大熱，下行走里之物，壯命門之陽，植心腎之氣，宣導(dǎo)百藥，無所畏懼，使陽長而陰自消，而前諸證自退矣?！吨兴帉W(xué)》：補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫通經(jīng)脈。竅思之：恐亡陽而用？） 案八急性多發(fā)性神經(jīng)根炎 曲×，女，6歲。1972年6月3日來診。訴七天前突然起病，發(fā)熱二日后兩腿漸無力，五日后下肢全癱，兩上肢亦見無力，小便短少，咽喉干，飲水咳嗆，大便不爽。查體：患兒意識(shí)清，頸無抵抗，心肺肝脾均未見異常，除飲水嗆咳外，顱神經(jīng)未見其他異常，深淺感覺無明顯障礙，上肢肌力1，下肢肌力o,四肢腱反射消失，未引出病理反射。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。據(jù)病史及檢查，診為急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎。中醫(yī)辨證治療：患兒突然起病，癥見發(fā)熱，四肢痿軟不用，喉干嗆咳，大便不爽，小便短少，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。系該患兒平素脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)熱之邪，邪犯肺衛(wèi)，濕熱相搏，阻滯經(jīng)絡(luò)，津液不布，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致四肢痿軟不用。治宜清熱化濕，方用葛根芩連湯加味。藥用：葛根10克，黃芩10克，黃連5克，牛膝10克，黃柏10克，蒼術(shù)10克。同服小量激素，強(qiáng)的松5毫克一日3次，并服多種維生素。如法治療二周后，患兒體溫恢復(fù)正常，雙上肢肌力升為I，可以向上抬舉，但遠(yuǎn)端肢力恢復(fù)較差，兩手仍不能持物。雙下肢肌力亦無明顯恢復(fù)。四肢腱反射仍叩不出。此時(shí)患兒面色白光白，食少便溏，乃為氣血不足，脾胃虛弱的征象，遂改用補(bǔ)陽還五湯加減，以益氣健脾疏通經(jīng)絡(luò)。二個(gè)月后，肌無力相繼好轉(zhuǎn)，肌力逐漸恢復(fù)，出院回家。971(《中醫(yī)函授通訊》6：24，1986) （2）、曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：此節(jié)醫(yī)反下之至表未解也為一證。喘而汗出者為一證。太陽魄汗未盡。誤下者利不止。此與內(nèi)陷之自利。略無差別。但仲師于此節(jié)鄭重分明，歷來為注釋家所誤，示能分析致仲師立言本旨，如墮五里霧中，今特為分析言之。仲師曰脈促者表未解也，表屬皮毛，皮毛未解。固不宜專用解肌之桂枝湯。脈促即浮緊之變文。曰表未解。則仍為葛根湯證。與上自下利證同法。不言可知。惟喘而汗出，則陽熱內(nèi)盛。里陰外泄。乃為葛根芩連湯證。其作用在清熱而升陷。注家含糊讀過。妄謂喘而汗出。即上所謂表未解。夫豈有表未解而汗出者乎？ （3）、陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】和久田：此由誤治致熱內(nèi)攻而下利，瀉內(nèi)攻之熱則下利與喘自治矣，故用連、芩以解胸?zé)?，用葛以解表也。要之，遇?xiàng)背強(qiáng)、胸中煩、悸有熱者，不問其下利、喘、汗之有無，皆可用本方。因而知酒客、火證、熱瘡、燙傷、小兒丹毒等倶可運(yùn)用之也。成無己：桂枝證者，邪在表也而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止。邪在表則見陽脈，邪在里則見陰脈。下利脈微遲，邪在里也，促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘，邪氣外盛所致。喘而汗出，為因喘汗出，里熱氣逆所致也。葛根芩連湯主治，散表邪，除里熱。【講義】太陽病，桂枝湯證是熱在表，理宜微汗而解，醫(yī)反誤用下劑，表熱內(nèi)陷，因 而下利不止。幸其人正氣尚充，表邪不因誤下而盡陷，脈不遲微而急促。以脈印證，知表證未解更兼下利，乃太陽陽明合病，用上條葛根湯治之可也。今更見喘而汗出，是內(nèi)熱外迫之象，由肺上行而作喘，蒸水外出而成汗。水熱之毒仍有由汗腺排出之意，故用葛根輕輕因勢(shì)利導(dǎo)。其表即解，不必用麻、桂之協(xié)力也。內(nèi)熱充于上下，清熱較解表為重，故加芩、連以清之,且葛根兼能緩和，芩、連兼以消腹部之炎，尤重在消腸之充血，協(xié)葛根以止利也?！靖阶ⅰ勘緱l因誤下而利，故上條曰必自下利。表里證同時(shí)并見者名太陽陽明合病，本條乃表證轉(zhuǎn)里證者，故不曰合病也。誤用下藥，氣血內(nèi)入以圖營救，熱亦隨入而充于腸，內(nèi)外不達(dá)，水分不能吸收，直下而作利，故名曰協(xié)熱利。本條之證即協(xié)熱利之類也(協(xié)熱利者，熱陷于腸也，喘者，熱陷于胸也。本條之兩“者”字，一是照應(yīng)下條，一是回應(yīng)上條,非自分二段也。前賢多 以喘而汗出為表證已解，系由分兩段看法而來。上段云表未解，下段必系表已 解。夫下后表證驟除而見喘，是里氣已虛，正氣將脫之危象。肺氣垂絕，法在不 治，《內(nèi)經(jīng)》所謂“下之息高”是也，急用人參四逆輩或可挽其暴脫。 本條用葛根芩連，足證其表未解。蓋表未解之喘并非危候，解表自愈。此麻黃、杏仁之所以治喘，本證之所以不用人參四逆輩也4……【藥物】黃芩：味苦，性大寒。消炎藥。藥能:消炎,去濕熱，鎮(zhèn)痛。藥征：因充血或有炎性機(jī)轉(zhuǎn)而見胸脅滿、嘔吐、下利、心下〈自心下而下及于骨盆〉痞者。調(diào)劑：本藥與黃連大致相同，惟兼鎮(zhèn)痛作用，在胃能增加消化，在腸刺激蠕動(dòng),入血能阻止體溫增高。產(chǎn)山西、河北等處，合白術(shù)安胎，合芍藥治下利，合柴胡退寒熱，合豬膽汁除肝膽熱，合桑白皮瀉肺火。黃連：味苦,性大寒。消炎藥。藥能：消炎、除熱、驅(qū)濕、止血、止利。藥征:煩悸、心下痞〈自心下而上及于頭〉。調(diào)劑：苦寒藥皆能消炎，但多瀉下者，惟本藥既能消炎，又能去濕，故瀉利時(shí)用之?？梢越祷鹑?，即所以止瀉?？嘁詧?jiān)之，本藥當(dāng)之無愧。產(chǎn)地以四川野生者最佳，能增胃液，使消化機(jī)能亢進(jìn)，治胃酸少，又能殺痢菌?！局悟?yàn)】有持：下利初發(fā)，用桂枝、葛根等湯以解表證，但脈益促，熱尚盛者，可用本湯。小兒熱利，雖用下劑者多效。湯本求真:此用于表證半解后,非謂全解后用也。又項(xiàng)背強(qiáng)急，心下痞塞，胸中實(shí)熱，眼目牙疼痛或口舌腫痛腐爛者，若加大黃尤速。勿誤藥室:本方治表邪下陷之下利有效。治小兒疫痢屢效。加紅花、石膏治口瘡。徐大樁:連芩甘草為治痢之主藥。 （4）、姜春華《傷寒識(shí)義》：識(shí)義：如用巴豆辛熱藥下后，則芩、連可用。成無己說：“桂枝證者，邪在表也。而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂下利不止。邪在表，則見陽脈。邪在里，則見陰脈。下利脈微遲，邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致，喘而汗出者，為因喘汗出也。即里熱氣逆所致，與葛根芩連湯散表邪除里熱。”張錫駒說：“按下后發(fā)喘，汗出，乃天氣不降，地氣不升之危證，宜用人參四逆輩。仲景用葛根黃芩黃連者，專在表不解一句”。錫駒已明白下后之喘為危候，而仲景猶以喘而汗出為治，此則仲景時(shí)代之水平也。且脈促亦非表未解，乃由下致心衰所致，此際正如- 37 錫駒所云，當(dāng)用人參四逆輩。前人以仲景為醫(yī)圣，只有學(xué)習(xí)，毫不非議，所以錫駒仍為之說：專在表不解一句，即表不解，此方亦未合?！缦潞箨栁⒂龆瑒t宜參、附。然脈促亦宜注重，防其轉(zhuǎn)微。通用于發(fā)熱下利。 （5）、李翰卿《傷寒講義集要》：本湯本不屬于麻黃湯加減方例，因表證下利，暫附于此，以資對(duì)照。太陽病桂枝證]指有汗之太陽病而言。[醫(yī)反下之]指醫(yī)者沒有用桂枝湯，反用攻下之藥治之。[利遂不止]這是熱性下利，有的是暴注下迫之利，其氣味極臭，有的是大便膿血之利。[脈促]有的說是數(shù)中一止，有的說是促疾，兩者都有參考的必要。[表未解也]言還有表證存在。[喘而汗出]是屬于熱性證【按語】這又是表證兼下利的一種治法，但這種表證，據(jù)臨床來看，是指發(fā)熱、不惡寒之證而言。喘汗下利，如果是虛寒證，就屬于虛脫之危證。本方治療重點(diǎn)，在于發(fā)熱、下利二證，喘汗證由內(nèi)熱所致，有的不一定有喘汗。其主證除發(fā)熱、下利外，必有口苦、內(nèi)熱、脈象洪大有力而數(shù)等證。 （6）、倪海廈《人紀(jì)》：原本有桂枝表證,被醫(yī)生攻下,或不小心吃壞肚子造成下利, 結(jié)果利下不止,脈促,喘而汗出者,表末解也,也就是病人被攻下,血都往下跑,血往下力量很強(qiáng),脈會(huì)跳得很快稍微停一下,這時(shí)葛根湯沒用,要用”葛根黃芩黃連湯”,有表證,誤下,造成表邪,就是表面的病毒滲透到汗腺里,進(jìn)入腸子,血往下走,病毒跟著下來,像阿米巴痢疾,可以用”葛根黃芩黃連湯”。黃芩、黃連是非常寒涼的藥,所以它能去熱,熱就是炎,所以也是消炎的藥,黃芩黃連不僅可以內(nèi)服,還可以外敷,如果皮膚破,可用黃芩黃連。如果化膿,可以加去濕的藥,黃芩殺菌的力量很強(qiáng),阿米巴痢疾的時(shí)候,大腸的壁都破洞了,下利都是血,下利久了人會(huì)脫水,所以用葛根升水,用炙甘草,把腸子的津液補(bǔ)足,用黃芩、黃連解毒,黃芩、黃連等量,小兒之痢疾熾熱難用下劑之證多效。表邪未陷者,重于解表,已陷而成為里熱者,重于清里,本來是桂枝湯證,結(jié)果下利,這時(shí)候要重于清里,改成”葛芩連湯”,虛寒者為脈微無力,實(shí)熱者為脈數(shù)有力,為什么摸到脈數(shù)？就是里面有東西堵到了,發(fā)炎了,病人會(huì)發(fā)燒。虛寒者舌苔淡白,實(shí)熱者為舌紅苔黃,實(shí)熱者為舌苔黃的,黃的再進(jìn)就紅,再進(jìn)就黑了,就是壯熱了。虛寒者為下利不熱,色黃淡,實(shí)熱者下利熱灼,色黃赤而臭熱,肛門沒有灼熱的感覺,就是不熱,實(shí)熱的大便很臭,而且肛門有灼熱的感覺?！⒚装土〖驳臅r(shí)候,大劑的用,葛根可以用到六七錢,如果不大量的用葛根,病人下利不止會(huì)脫水,如果沒有”葛根黃芩黃連湯”,寒利可以灸肚臍,熱利的時(shí)候針”曲池”、”合谷”、”天樞”、”關(guān)元”、”三陰交”。有臨床上的案例西醫(yī)所謂的腸病毒的案例,其實(shí)就是表邪下陷,到了腸子變成熱利,所以有葛芩連湯證的時(shí)候,結(jié)果病人喝到葛芩連湯,病人覺得不苦,反而覺得很甜很好喝。 （7）、聶氏傷寒學(xué)：【提要】論里熱挾表下利的證治。【闡論】太陽病，桂枝證反用瀉下法，是為誤治?！袄觳恢埂?，乃誤下后損傷胃腸，邪氣內(nèi)陷所致?！懊}促'即脈數(shù)而促迫，非數(shù)中有止之促脈。此脈反映其人陽氣盛，有抗邪外達(dá)之勢(shì)，表邪未能全部內(nèi)陷，故曰“表未解”。既有表邪未解，又有里熱下利，故可稱之謂里熱挾表邪而下利，或稱“協(xié)熱下利' 表里熱邪迫肺，肺氣不利故喘。里熱逼迫津液外越故汗出。綜上分析，此屬表里同病，里熱挾表下利之證。治療采取表里兩解之法，用葛根芩連湯，清熱止利。葛根芩連湯中的葛根為主藥，其味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸津液;黃連，苦寒，苦能勝濕，寒能勝熱，能降一切有余之實(shí)火，通腹痛之滯下，故為治痢之最。諸苦寒藥多泄，惟黃連，性冷而燥，能降火去濕而止泄利。黃芩、黃連合用，苦寒專清里熱，堅(jiān)陰止利；甘草和胃安中，協(xié)調(diào)諸藥。四藥配伍，能外解表熱，內(nèi)清里熱，故為表里雙解之劑。1.據(jù)條文來看，本證成因是太陽中風(fēng)誤下所致。但從臨床觀察，此證的發(fā)生，很少有中風(fēng)表證誤下，而常常是病之初起既現(xiàn)“協(xié)熱下利”（后學(xué)按：臨床實(shí)際之論）。因此，審證時(shí)不可拘泥于條文所述。2’本證病機(jī)是表里皆熱。“協(xié)熱下利”的表現(xiàn)是表證占三分，里證占七分。辨證要點(diǎn)應(yīng)掌握,外有身熱，內(nèi)見下利，大便粘穢，肛門灼熱，并伴有口渴、苔黃膩、脈數(shù)等。條文中的“喘而汗出”不是必備之癥，如陸淵雷曰凡有里，而病勢(shì)仍宜外解者，皆葛根黃芩黃連湯所主，利與喘汗，皆非必倶之證，黃芩黃連，俱為苦寒藥，寒能瀉熱，所謂熱者，充血及炎性機(jī)轉(zhuǎn)是也。”3^本方證之下利，與葛根湯所治之下利不同。葛根湯證以二陽合病的表實(shí)證為主，辨證的關(guān)鍵為無汗;本證以里熱為主，辨證的關(guān)鍵為汗出。故葛根湯證。重在解表，本證則重在清里。本方的古今應(yīng)用1.古代應(yīng)用(1）《千金要方》：葛根黃連湯，治太陽病反下之利遂不止，脈促者，表未解，喘而汗出者。即本方。(2)痧疹：陸九芝曰疹之原出于胃，治疹者，當(dāng)治胃，以淸涼為主，而少佐以升達(dá)；痧之原出于肺，治痧者，當(dāng)治肺，以升達(dá)為主，而稍佐以清涼。痧于當(dāng)主表散時(shí)，不時(shí)早用寒涼；疹于當(dāng)主苦瀉時(shí)，不可更以辛散。大旨外達(dá)主升，葛柴之屬；清涼主降，芩梔桑丹之屬。惟宗仲景葛根芩連一法出入增減，此治痧疹之要道焉,〈3〉《傷寒論研究》用此方主治病甚多，治療腸炎下利作首選方劑；加白頭翁、秦皮治急性熱利；加象貝、橘紅、枇杷葉之類治急性肺炎，并廣泛地用于治療四時(shí)溫病，效驗(yàn)極佳⑷《類聚方廣義》:葛根黃連黃芩湯，治平日項(xiàng)背強(qiáng)急，心胸痞塞，神思悒郁不舒暢者，或加大黃。又曰：項(xiàng)背強(qiáng)急，心下痞塞，胸中冤熱，而眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛腐爛者，加大黃其效速。2、現(xiàn)代臨床應(yīng)用現(xiàn)代多用本方治療菌痢、腸傷寒、乙腦、麻疹、肺炎、腸炎、結(jié)腸炎、口瘡、小兒麻痹等。3、筆者臨床應(yīng)用（1）急性腸炎：證見發(fā)熱口渴、瀉下臭穢、肛門灼熱、尿短而赤、苔黃膩、脈滑數(shù)等，可酌加金銀花、馬齒莧、黃芩、芍藥等清熱利濕之品。（2）菌痢:下痢，便膿血，里急后重，身熱腹痛，苔黃脈數(shù)，酌加白頭翁、秦皮、黃柏、黃芩、芍藥等清熱解毒止利之品。（3）小兒腹瀉:便稀日行數(shù)次，口干苔黃,溲赤、指紋紫，可酌加茯苓、白術(shù)、薏苡仁等健脾利濕之品;若挾食積，酌加雞內(nèi)金、麥芽、山楂、神曲消食導(dǎo)滯之品。（4）慢性結(jié)腸炎，屬于濕熱下注者：可酌加金銀花、茯苓、白芍、薏苡仁、秦皮、車前子等清熱利濕之品。（5）喘證：咳喘胸悶，伴有便稀瀉下，大腸濕熱者，宜本方加桑白皮、桔梗、貝母、茯苓等。本方加減法:本方是治身熱下利之主方，雖為表里雙解之劑，但以清里止利為主，故用于熱痢、熱性腹瀉等，不論有無表證，皆可應(yīng)用。若兼腹痛者，酌加白芍、木香緩急止痛。若兼嘔吐，可酌加半夏、陳皮、竹茹以降逆止嘔；若熱痢神昏者，可酌加牛黃安宮丸以清熱解毒，芳香逐穢。159 醫(yī)案一:急性胃腸炎 叢X，1歲，男，1985年10月8日初診。病已一周，身有低熱37.4.0.C腹瀉嘔吐，稀便日行20余次，挾有不消化食物，吐為胃內(nèi)容物，食入即吐。某院診為急性胃腸炎。經(jīng)服用解熱消炎等西藥，效果不顯。檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，腹部脹滿，心肺聽診未聞異常，指紋略紫， 舌紅苔淡黃。中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾胃失和所致。治宜清熱利濕，調(diào)和升降, 方用葛根10克、黃芩3克、黃連3克、茯苓4克、淡竹茹5克、炙甘草3克、清半夏3克、神曲6克，水煎溫服，進(jìn)三劑而愈。（聶惠民醫(yī)案〉 醫(yī)案二:泄瀉 安X，男，26歲，學(xué)生。1976年9月初診?；寄c炎近2月，初起身熱、腹瀉日數(shù)行，伴有腹痛下重感，經(jīng)西藥痢特靈，合霉素等藥物治療，身熱雖退唯腹瀉未愈，便行每日四、五次，稀便惡臭，腹痛則瀉，腸鳴腹脹，便下滯而不爽，肛門灼熱，口干不欲飲，小便短赤，形體壯實(shí)，脈見滑數(shù)，舌苔厚膩，根部淡黃，證屬夏秋之季，飲食不節(jié)，積滯蘊(yùn)熱，濕熱下注，傳導(dǎo)失常，以致泄瀉。治以清熱利濕止利。宗葛根芩連湯化裁，處方：葛根15克、黃芩9克、黃連9克、杭芍10克、木香3克、甘草3克、茯苓12克、藿香9克，水煎溫服，進(jìn)藥六劑，諸證銳減。前方進(jìn)退,繼服藥六劑而愈。（聶惠民醫(yī)案〉 醫(yī)案三：痢疾 裴X，2歲，男，1988年5月30日初診?；純猴嬍巢还?jié)，患痢疾三日，服藥不效。下利日六七次，粘液便，腹痛哭鬧，舌紅少苔，指紋紫。中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，壅迫大腸而致下利。治當(dāng)清熱止利。宗葛根芩連湯加味。處方:葛根12克、黃連6克、黃芩10克、馬齒莧10克、茯苓10克、炙甘草3克、白頭翁6克、白芍12克，水煎溫服。進(jìn)藥三劑，利止便和，調(diào)理而安。（聶惠民醫(yī)案〉 醫(yī)案四：喘證 白X，男，60歲，1996年5月初診。患咳喘病數(shù)年，診為過敏性哮喘，每年夏初之季，咳嗽，喘息發(fā)作，咳嗽有痰，時(shí)伴黃痰，胸悶氣短，甚則平臥諸證加重，服中西藥治疔,但仍有復(fù)發(fā)?；颊咚伢w較弱，唯喜飲酒，大腸濕熱，經(jīng)常腹瀉，日1一3行。近日喘咳復(fù)作，脈沉略滑數(shù)，苔淡黃。證屬大腸濕熱，薰蒸于肺而致喘，治以清熱利濕，理肺平喘。宗葛根芩連湯加桑白皮、川貝、茯苓、炙百部，七劑水煎服用。藥后喘咳漸輕，守方調(diào)治二月，喘利皆平。次年未見復(fù)發(fā)。（聶惠民醫(yī)案〉 喘證的類別 《傷寒論》中論述之喘，病位有表里之別，病性有寒熱之分，病證有虛實(shí)之異，而發(fā)病的機(jī)理主要在肺和腎，因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，為五臟華蓋；腎160為氣之根，主攝納。與肺同司氣之出納，所以喘證的發(fā)生，既可緣于肺，又可因于腎，或由它臟病變累于肺而致。喘在六經(jīng)病證中，既可見于外感，亦可見于雜病。喘證的辨證方法：首先要抓住呼吸困難，喘息等主癥，結(jié)合其它兼癥辨別其病性，施以相應(yīng)的治療方法。喘證按病理性質(zhì)分為虛實(shí)兩類。實(shí)喘責(zé)之在肺，虛喘則之于肺、腎兩臟，如葉天士提出“在肺為實(shí)，在腎為虛。”但為了臨床實(shí)用， 提出以下辨證特點(diǎn)：(1）表邪之喘：由風(fēng)寒束表，內(nèi)犯于肺而致，辨證關(guān)鍵在于表證兼喘。有兩種類型：一為“無汗而喘”，此屬表實(shí)兼喘；二為微汗而喘，此屬表虛兼喘，二者總以發(fā)熱惡寒，無汗或微汗出，脈浮緊或浮緩為辨證特點(diǎn)。如麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯等。(2)水飲之喘：由于水飲內(nèi)停，肺氣上逆而致喘，辨證要點(diǎn)在于水飲為患。水邪致喘有三種：①寒飲射肺:寒飲停聚心下為主要病機(jī)，喘咳干嘔為其主癥，并在望診上，面部常有不同程度的水邪特征，如:一是有水色，即面呈青黑色，或下眼瞼及周圍呈青暗色;二是有水斑，即面見類似色素沉著樣斑點(diǎn)；三是有水氣，即面見虛浮，眼瞼浮腫，下瞼如臥蠶狀；四是有水滑苔。如小青龍湯等。②水寒凝結(jié):水邪與陰寒之邪相結(jié)，逆阻肺氣,證見寒實(shí)結(jié)胸而兼咳喘，以無熱證為特征。如三物白散。③水熱膠結(jié):水邪與熱邪相結(jié)，逆阻肺氣，以熱實(shí)結(jié)胸兼喘為辨證依據(jù)。如大陷胸丸。〈3〉熱實(shí)之喘：由熱邪壅肺或腸腑燥結(jié)而致喘。其辨證特點(diǎn)：一則在熱，一則在實(shí)。若熱邪壅肺致喘，則見“汗出而喘”即喘汗并見，同時(shí)伴有口渴，身熱或外無大熱，苔黃脈數(shù)等一派熱象。若燥熱結(jié)實(shí)致喘，則見“腹?jié)M而喘”、“喘冒不得臥”，以腑實(shí)證兼喘為辨證特征。如麻杏甘石湯、承氣湯等。（4）陽脫之喘：由陽衰陰盛，真陽欲脫，肺腎兩竭致喘。證屬少陰病危重之候。表現(xiàn)為“息髙”之象，此乃呼吸淺表，急促帶喘，是腎氣絕于下，肺氣脫于上的 危候，如四逆湯。喘證的治則：《素問’至真要大論篇》提出：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！?據(jù)此治喘當(dāng)首分虛實(shí)，實(shí)則祛邪利氣為主，虛則扶正攝納為宜?！秱摗分未?依其不同病機(jī)，大致有：外邪則散之，火熱則清之，痰壅則豁之，水飲則蠲之，氣郁則開之，燥邪則攻之，氣虛則補(bǔ)之，陽脫則納之，等等。此外，仲景治喘又采取了治表、治里、或表里同治；祛邪扶正、或攻補(bǔ)兼施；淸熱、或寒熱并用等法，可見其治喘原則，不但繼承了《內(nèi)經(jīng)》之旨，而且又創(chuàng)立了靈活多變的法則。161 喘證的辨治 麻黃湯證表證喘——風(fēng)寒束表、內(nèi)犯于肺——無汗而喘、發(fā)熱惡寒——解表發(fā)汗―麻黃、桂枝、杏仁、甘草 桂枝加厚樸杏子湯證表證喘——外感風(fēng)寒、肺寒氣逆——發(fā)熱惡寒、微汗咳喘——解肌平喘——桂枝湯加厚樸、杏仁 小青龍湯證寒飲喘——風(fēng)寒外束、水寒射肺——咳喘干嘔、發(fā)熱惡寒、喘息難臥、小便不利——外散風(fēng)寒、內(nèi)蠲水飲——麻黃、桂枝、干姜、白芍、細(xì)辛、半夏、五味子、甘草 苓桂術(shù)甘湯證水氣喘——脾虛水停、飲邪犯肺——心下逆滿、短氣咳嗽、氣上沖胸、心悸目?！獪仃柦∑?、化飲平喘——茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草 葛根芩連湯證里熱喘——里熱氣逆——身熱下利、喘而汗出——清熱止利——葛根、黃芩、黃連、甘草 麻杏甘石湯證肺熱喘——邪熱壅肺——身熱汗出 咳嗽喘促——清宣肺熱——麻黃、杏仁 石膏、甘草 大承氣湯證里實(shí)喘——陽明燥結(jié)、腑實(shí)氣逆——潮熱汗出、腹?jié)M便燥、神昏譫語、微喘直視——通腑降逆——大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸 大陷胸丸證水實(shí)喘——熱與水結(jié)、阻滯氣機(jī)——潮熱胸痛、短氣而喘——瀉熱逐火、降氣平喘——大黃、葶藶子、芒硝、杏仁、甘逐 三物白散證寒飲喘——水飲寒邪、結(jié)胸阻滯——胸脅硬痛、咳嗽氣逆——溫寒逐水——桔梗、巴豆、貝母 四逆湯證陽虛喘——陰盛陽衰、真陽欲脫——厥逆踡臥、息髙欲寐——回陽救逆——附子、干姜、甘草 （8）、冉注傷寒論：成無己曰：桂枝證者，邪在表也。而反下之虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止。邪在表則見陽脈。邪在里則見陰脈。下利脈微遲，邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘者也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣進(jìn)所致，與葛根黃連黃芩湯，散表邪，除里熱。張令韶曰：下后發(fā)喘汗出，乃天氣不降，地氣不升之危證。宜用人參四逆輩。仲師用此方，專在表未解句。雖然仲景之書，豈可以形跡求之矣。總以見太陽之氣，出入于外內(nèi)。由外而入內(nèi)者，亦可由內(nèi)而出外，此立證立方之意也?？马嵅唬汗鹬ψC上，復(fù)冠太陽，見諸經(jīng)皆有桂枝證，是桂枝不獨(dú)為太陽設(shè)矣。葛根其獨(dú)為陽藥乎？桂枝證脈本弱，誤下而反促者，陽氣重故也。邪束于表，陽擾于內(nèi)，故喘而汗出，利遂不利者，所謂暴注下迫，皆屬于熱，與脈弱而協(xié)熱下利不同，微熱在表，而大熱入里，固非桂枝芍藥所能和，厚樸杏仁所宜加矣。故君葛根之輕清以解肌，佐連芩之苦寒以清里，甘草之甘平以和中，喘自除而利自止，脈自舒而表自解，與補(bǔ)中逐邪之法迥別?？率嫌衷唬汉蠊鹬θ藚C條脈證，是陽虛。此條脈證，是陽盛。后條表熱里寒，此條表里倶熱，后條表里虛，此條表里俱實(shí)。同一協(xié)熱利，同是表里不解，而寒熱虛實(shí)攻補(bǔ)不同。補(bǔ)中亦能解表，亦能除痞，寒中亦能解表，亦能止利，神化極矣。瑜嘉言曰：太陽病原無里證，但當(dāng)用桂枝解外，若當(dāng)用不用，而反下之，利遂不止，則熱邪之在太陽者，未得傳陽明之經(jīng)，已入陽明之府，所以其脈促急，其汗外越，其氣上奔則喘，下奔則泄，故舍桂枝而用葛根，專主陽明之表。加芩連以清里熱，則不治喘而喘自止，不治利而利自止，此太陽兩解表里之變法耳。冉雪峰曰：此條系連類而及，推廣葛根的功用。桂枝麻黃二系均有，故各各分見于論列桂枝證，論列麻黃證里面。但桂枝系時(shí)桂枝加葛根湯，麻黃系的葛根湯，葛根加半夏湯，均有姜棗，有麻桂，均是為療風(fēng)寒設(shè)法。本條不惟無麻桂，并無姜棗，純脫諸葛根組織制劑范圍，變辛溫為苦寒，變側(cè)重治外，為內(nèi)外兼治，誠為太陽兩解表里的變局。前諸葛根湯，葛根系用四兩，此方葛根系用八兩。本條當(dāng)著眼的在利不止，不止是邪陷，升陷不能不重用葛根，當(dāng)著眼的在表未解，表未解，適值這個(gè)利不止?fàn)顩r下，更不能不重用葛根。就方制說，上諸葛根湯內(nèi)有麻桂，有姜棗,故葛根只用四兩，得辛溫促助，輸轉(zhuǎn)外透力量已大，此方復(fù)味芩連，苦寒沉降，若葛根仍只用四兩，其何以濟(jì)？故加倍成八兩，冀挽此類廢敗壞的趨勢(shì)，總之此項(xiàng)方劑意義，為表里雙解，了無疑義。而近人必謂此方是治表已解，并謂喘而汗出下，當(dāng)有表已解也句，不惟改字訓(xùn)經(jīng)，且添句訓(xùn)經(jīng)。試問表已解，葛根何必用八兩，真是妄談。査康平古本，原文系太陽病，醫(yī)反下之，利遂不止，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。其脈促者表未解也七字，為利遂不止側(cè)面小字旁注，利遂不止，嚴(yán)似理中輩及桂枝加入?yún)⒆C，不知誰何，在這個(gè)脈證矛盾處，尋出真理,穎悟超超。因在利遂不止句，加此小字旁注，167如畫龍點(diǎn)睛，實(shí)可驚異，乃后人反在這個(gè)寶貴處生出支節(jié)，即將此七字列入正文，又從此句反面，擬在喘而汗出下，加表已解也舊 字，愈錯(cuò)愈遠(yuǎn)，抹煞古人精義，淚沒后人靈機(jī)，曷勝惋借。學(xué)者須知此方應(yīng)用頗廣，凡外證而兼里熱，里熱而加外證，均可借用。為之一下轉(zhuǎn)語曰：此為太陽兩解表里的變法，亦即是其他熱病兩解表里的證法。又按太陽與陽明相遞接，太陽不解，即傳陽明，太陽陽明合病，必自下利，是不埃次內(nèi)傳陽明經(jīng)的部分，即越次內(nèi)傳陽明府的部分。諸葛根湯，即是升陷轉(zhuǎn)樞，使不內(nèi)搏意思。是太陽不解，其病機(jī)自身，原有內(nèi)陷下利趨勢(shì)，治療的精神、即是由外而搏于內(nèi)者，仍由內(nèi)而輸于外，若誤以為病的機(jī)竅在內(nèi)而下之，是促之陷而益其疾，利遂不止，理固宜然。此時(shí)首先看表的罷未罷，巳構(gòu)成里證—即當(dāng)從里救治。理中輩桂枝人參湯等條，即是好例子。其次看化熱未化熱，未化熱，宜諸葛根湯，已化熱，宜本條葛根黃芩黃連湯。再其次看在上焦，在中焦，在氣分，在血分，變動(dòng)很繁多，關(guān)系很復(fù)雜，即辨晰很細(xì)致，促原是壞脈，而顯出正氣伸張力來。喘原是壞證，而顯出正氣沖激力來，尤寓深遠(yuǎn)的奧義。喘而汗出，本太陽病范圍常有證象，而在下后的階段，在下之利不止的階段，則顯出特殊意義。又如麻杏甘石湯，就有無汗而喘、有汗而喘，兩個(gè)病型，都是表未解。諸葛根湯，亦有反汗出，和無汗，兩個(gè)病型，亦都是表未解。蓋出汗是解表的方法，而汗出并不是表解的定范。喘是氣能上沖，汗是氣能外達(dá)，這就是說明利雖未止，氣不全陷的表現(xiàn)，也就是說明表未解的實(shí)際象征。再證之前二十二條脈促，后四十三條證喘，均是表未解，通體可以透徹?？偵弦砸?guī)，葛根的轉(zhuǎn)輸，可以解表，可以和里，可以同熱藥用，可以同寒藥用?？梢院捅碚撸B同和里?？梢灾魏?，變換治熱。神而明之，使自宣之，活用原則，存乎其人。方略^ 108 ^ （9）、成友仁《傷寒論闡釋》：【譯解：患太陽中風(fēng)，應(yīng)該用桂枝湯以解表，醫(yī)生反而用瀉下藥攻里，于是引起下利不止的現(xiàn)象。這時(shí)假如患者脈浮而急促，表明機(jī)體抗力仍未改變向外表散的趨勢(shì)〈應(yīng)該用葛根湯主治之〕。假如脈象不促，并見汗出而喘，這是表邪內(nèi)陷，轉(zhuǎn)為里熱下迫上蒸所致的熱利證，可用葛根黃芩黃連湯主治之?！緟⒖迹簮凌F樵氏說,須知此節(jié)之文字，當(dāng)云‘太陽病，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，葛根湯主之，喘而汗出者，表已解也，葛根黃芩黃連湯主之。何以知之，表末解當(dāng)用表劑，傷寒之定例，凡言表言汗，皆指麻黃，其桂枝葛根，只是解肌藥，不名為表，故知表未解之下，遙接葛根湯主之，葛根湯芍麻黃者也。喘而汗出是表已解，何以知表己解，因汗出字知之，觀無汗而喘，麻黃湯主之，即知無汗是表不解， 因而推知有汗是表己解”《傷寒論輯義按》卷二?！緦?shí)例】李孩，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安。與葛根芩連湯加升麻山藥花粉，服后其利漸稀，痧透有增無減，逐漸調(diào)理而安《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》葛根黃芩黃連湯方（略）【方義：徐靈胎氏說：“因表未解，故用葛根，因喘汗而利，故用芩連之以泄之堅(jiān)之，芩連甘草力治痢之主藥”《徐氏醫(yī)書十三種》傷寒類方。按葛根解表之力甚微（后學(xué)按：讀此解之得），本方仍以治里熱為主。 （10）、劉紹武《傷寒論闡釋》：闡釋：太陽病誤下后，有兩種情況，一個(gè)是轉(zhuǎn)少陽；一個(gè)是轉(zhuǎn)陽明。少陽是半表半里，它和太陽搭界，不用下也會(huì)轉(zhuǎn)為少陽，而轉(zhuǎn)化陽明就不那么容易了，再說下利也根本不是陽明病的證，陽明病是大便難，喘而汗出是麻杏石甘湯證，是太陽證。因肺與大腸相表里，下后，太陽的熱轉(zhuǎn)到了陽明，造成下利，完全的是明明證有熱證、實(shí)證的性質(zhì)，轉(zhuǎn)到了里部但無實(shí)證（胃家實(shí)），三陽的熱不分家，這就是轉(zhuǎn)移了，用清法就可以。方中用葛根就必須有葛根證，說明它在下以前就有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的癥狀，如無有這個(gè)證，為啥用葛根，因?yàn)橛昧藶a藥后，熱雖轉(zhuǎn)到里藏，但葛根證仍在，所以用葛根這味藥，這個(gè)下利是熱利下重，與白頭翁的下利一樣。這條是太陽病誤用下，形成了葛根芩連湯證，如真是桂枝證的話，瀉只能瀉成第163條的桂枝人參證，因?yàn)楣鹬ψC是表虛表寒證，下瀉后就更虛更寒，轉(zhuǎn)到太陰病，桂枝人參湯是理中湯的基礎(chǔ)，桂枝證仍存在，因此用桂枝湯加個(gè)理中湯治下利，不應(yīng)用葛根芩連湯，它不可變化熱證。湯方是解決證的具體體現(xiàn)，今天用葛根就必須有個(gè)葛根證，這個(gè)證不能因下，新增加了個(gè)葛根證，只能從里部增加癥狀，葛根證即使幾乎消失也不能完全消失，正如上條用了葛根，說明它保留著葛報(bào)證。桂枝湯是虛寒證，不可能瀉成葛根芩連湯熱證，葛根芩連湯是協(xié)熱下利，不可能形成桂枝人參湯的虛寒證，而第163條的太陽病協(xié)熱下利也不可能形成桂枝人參湯之證，這是古代傳抄之誤，造成互易其證，將兩條文更動(dòng)一下，參看第163條所改的情況。原文應(yīng)為：24“太陽病外證未除，喘而汗出脈促者，表未解也，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，葛根芩連湯主之”。（后學(xué)按：大膽的假設(shè)，小心的求證） （11）、張正昭《傷寒論歸真》：【注釋】1〕太陽病，桂枝證：病”、“證”兩級(jí)診斷結(jié)論，乃《傷寒論》辨病與辨證相結(jié)合診斷、論治的典型范例?！?〕遂：于是。連詞。3〕詠促:見第22條注?！咀g文】太陽病，桂枝湯證，醫(yī)生反而攻下之，于是腹瀉不止，喘息，出汗，脈搏急促且時(shí)有歇止。脈促是表證未解的反映。這種情況宜用葛根黃芩黃連湯主治?！局v析】此條講太陽病表虛證誤下形成邪熱內(nèi)陷作利的變證及其治法。太陽病，桂枝證,醫(yī)生反而攻下，此顯屬誤治。下后腹瀉不止，其原因有兩種可能：一是脾虛中寒;一是邪熱內(nèi)陷。若是中寒所致，則其脈必變沉弱,癥必兼心下痞梗,且不會(huì)有汗。今脈反促,促主陽盛，為正氣代償性之亢強(qiáng)，表明正氣雖受挫傷，卻仍有向外向上之力，只不過稍微勉強(qiáng)一些罷了。正氣既有向外向上之勢(shì)，說明仍欲祛邪從表而解，故知“表未解也”。表既未解,脈又呈急促之象，則知此下利并非中寒所致。再結(jié)合“喘而汗出”分析，則證屬邪熱內(nèi)陷迫腸作利就無疑問。證屬邪熱內(nèi)陷，迫腸作利，表里不解，故治之自當(dāng)清熱舉陷。因?yàn)橛馄浔恚叵仁估餁獬渥?，營衛(wèi)有繼。而要里氣充沛，營衛(wèi)生化有源，就須先清除胃腸之邪熱而止下利，所以選用葛根芩連湯。193【診斷】太陽表虛誤下，邪熱內(nèi)陷，迫腸作利，表里不解。【治則】清熱舉陷。（方略〉【方義】本方以葛根為君，升舉胃中清氣而生津液;芩，連為臣，淸瀉內(nèi)陷之邪熱;炙甘草為佐使，補(bǔ)中氣兼調(diào)諸藥。合奏清熱舉陷，解表止利之功。此方組合之奧妙就在于葛根之量大于芩連劑量之和，否則就但有淸熱之功，而無舉陷之能，臨證必須予以注意。（后學(xué)按：一得） （12）、李培生《傷寒論講義》：【提要】太陽病誤下，里熱挾表邪下利的兩種證治。【分析】本條當(dāng)分兩段讀：從“太陽病”至“表未解也”為一段，其下利仍以表證為主；從“喘而汗出者”以下為一段，說明表證誤下后，引起下利，病邪已入里化熱，以里證為主。太陽病，桂枝證，當(dāng)汗不當(dāng)下，若誤下、故以“反”字標(biāo)示之。惟其反用下法，致傷胃腸，因而下利不止。此時(shí)下利之屬表、屬里，須根據(jù)脈證加以辨別。若脈象急促或短促者，知胃腸雖傷，但正氣仍能抗邪，外邪尚末全陷于里，原有的桂枝證仍在，故云“表未解也”。 既因表邪未解，下迫腸道而致下利，故治法應(yīng)以解表為主，表解則利自止，此即第一段的基本內(nèi)容。第二段見喘而汗出者，知邪熱內(nèi)傳，因熱邪煎迫，致大腸傳導(dǎo)失職，故下利。肺與大腸相表里，里熱壅盛.上蒸于肺則喘，外蒸于體表則汗出，當(dāng)用葛根芩連湯淸熱止利… 下利以表證為主——表證誤下、外邪不解，下迫腸道——脈促（正氣抗邪外出之象）、下利（外邪內(nèi)迫腸道，大腸傳導(dǎo)失職）、表未解（發(fā)熱、惡風(fēng)寒、汗出等桂枝證仍在）——治法：以解表為主，表解則自止。 下利以里證為主——誤下后，病邪入里化熱，邪熱下迫腸道——下利（熱迫大腸）（主證）、喘（肺與大腸為表里，邪熱盛而犯肺）（副證）、汗出（邪熱外蒸于體表）——治法：清熱堅(jiān)陰止利，兼以透邪 本證與32條葛根湯證，均屬下利，其鑒別列表簡(jiǎn)析如下： 以表證為主——32條表實(shí)無汗兼下利（葛根湯）、本條第一段表虛自汗兼下利以解表為主（當(dāng)從桂枝湯加減，如桂枝加葛根湯可供參考） 以里證為主——本條（第二段)邪熱迫于腸道下利，喘而汗出——葛根芩連湯。 【選注】成無已：桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止，邪在表則見陽脈，邪在里則見陰脈，下利脈微遲，邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致，與葛根黃芩黃連湯，散表邪、除里熱。《注解傷寒論4大陽篇》周禹載：桂枝證誤下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受傷。設(shè)使脈促，則雖下利而表邪尚在，仍當(dāng)與桂枝矣。只以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷，上侵則喘，下奔則泄，故舍桂枝而70用葛根，取其因勢(shì)達(dá)外，本府本經(jīng)之為便也?！秱撊?，太陽篇》〔按〕周注中“桂枝”指桂枝湯，“葛根”系指葛根芩連湯。【治法】淸熱堅(jiān)陰止利，兼以透表?！痉剿帯柯浴痉搅x】本方為表里雙解之劑，葛根輕清升發(fā)，升津止利，又有透邪之功。黃芩、黃連苦寒淸熱，厚腸胃，堅(jiān)陰止利。炙甘草甘緩和中，協(xié)調(diào)諸藥。四藥配伍，重在淸熱堅(jiān)陰止利，兼能透表，故不論表證有無，均可用之，亦不論泄瀉或痢疾，但以腸熱為主著，亦可用之。 【案例】葛根芩連湯為主治療小兒中毒性腸炎：文中報(bào)吿三個(gè)典型病例。均經(jīng)西醫(yī)小兒科診斷為中毒性腸炎。證候雖有輕重不同，但一般表現(xiàn)為腹瀉稀水，或暴注下迫，色黃臭穢，腹脹而柔軟,消瘦，煩躁，口渴，尿黃，舌紅而干，舌紅苔白，指紋紫滯等熱利象征。三例均曾服西藥無效，改用中藥配合輸液，分別于1~4天治愈?；痉綖楦鸶?、黃連、黃芩、甘草。熱重加銀花，肺熱咳嗽者加桑白皮，有積滯者加麥芽、萊菔子。（蔡仲默等，福建中醫(yī)藥196^ 3:81 （13）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運(yùn)用》：此條不屬太陽陽明合病，而是作為與陽明之熱利辨證。此條原為太陽表虛證，因誤下傷脾，故“利遂不止”。陽明下利，因?qū)崯嵯缕?，屬熱利，又稱“熱結(jié)旁流”，方用三承湯;太陰下利，因脾陽不振，寒濕下趨，屬寒利，方用四逆輩，最宜詳辨。“脈促者，表不解也”宋本“不”作“未”，《康平本》為“利遂不止”側(cè)面為小字注。提示下利兼有喘而汗出，是表里同病，治宜表里兼顧?？傊痉街委煴碜C未解，邪熱入里，下迫大腸之身熱，下利臭穢不止，肛門灼熱,喘而汗出，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)之陽明熱利兼表未解，以里證為主者，方用葛根芩連湯，葛根用至半斤。古、近代醫(yī)家對(duì)本方的運(yùn)用 1.東晉葛洪《肘后備急方》用本方去黃連，加芍藥、麻黃、大青葉、石膏、桂枝、大棗，為葛根解肌湯。治療“瘟毒發(fā)斑，大疫難救”之證。2. 清吳鞠通《溫病條辨》以本方去葛根、炙甘草，加郁金、香豉，為黃連黃芩湯。治療陽明溫病“干嘔口苦而渴，尚未可下者”。3.清陸九芝《世補(bǔ)齋醫(yī)書》亦認(rèn)為本方雖為治療陽明病之主方，但并不為專治下利而設(shè)，可作辛涼輕劑，以治溫病?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本方的運(yùn)用 1、消化系統(tǒng)疾病江氏用本方加炒金銀花、煨木香、青皮、陳皮、赤茯苓、苦參、白 術(shù)，治療急性腹瀉87例，效果明顯.服藥后第2天癥狀即得以改善。某醫(yī)院以本方，治愈小兒腹瀉36例。平均退熱時(shí)間為3~4天，止瀉時(shí)間為2~7天。汪氏以加味葛根芩連湯，治療急性腸炎。癥見：神志清晰，精神委靡，脈虛沉數(shù)，舌紅，苔白膩而厚，下腹部明顯壓痛，腹音高亢。方予：葛根6克，黃芩6克，黃連2.4克，苦參4.5克,黃柏3克，木香1.4克〈后下〉，青、陳皮各4.5克,金銀花10克,赤茯苓10克，炮姜炭2.4克，車前子10克，取得良好療效。陳氏用本方治療急性腸炎、慢性腸炎、細(xì)菌性痢疾等病，癥見：下利，大便每日5~10余次不等，里急后重，腹痛隱隱或陣陣絞痛，便見膿血或只見黏液，口或渴或不渴，舌紅，苔厚膩或黃厚,脈浮數(shù)有力。認(rèn)為此當(dāng)責(zé)之于濕熱內(nèi)阻于中，清氣不能上升而為下利。具體運(yùn)用宜隨癥加減。若為菌痢，便膿血，里急后重者，合用白頭翁湯;便血多者，加地榆15克、山楂15~30克、仙鶴草15克;腹痛甚者,加白芍藥15~30克(后下〕、萊菔子15~30克炒。小便不利者，酌加車前草、滑石各15~30克或車前子12克、茯苓10~20克;若食蝦蟹引起泄瀉者，則加紫蘇葉12克;面食致瀉泄者，加麥芽30克(炒）肉食致泄瀉者，加山楂15克。2、腦動(dòng)脈硬化、高血壓病陳氏以葛根60克,黃連、膽南星各15克，夏枯草、野菊花、地龍、敗龜板各30克，治療一老年患者。癥見；面紅赤，聲音高亢，頭痛頭暈與上、下肢不聽指揮，脈弦滑有力，療效確切。認(rèn)為本病當(dāng)責(zé)之于肝風(fēng)，然肝風(fēng)上擾，陽明首當(dāng)其沖，肝木失于疏泄，則脾土壅滯，濕熱內(nèi)生。故用本方清解脾胃之濕熱，使脾胃氣機(jī)通利，升降正常，則肝風(fēng)亦平息。3、上呼吸道炎癥、腸傷寒、流腦、乙腦、病毒性腦炎陳氏認(rèn)為此類疾病可歸屬溫?zé)岵?中焦熱濕膠結(jié)之證。應(yīng)用本方，當(dāng)著眼于“中焦熱濕”四字。用本方加減治療，效果顯著?；咎幏剑焊鸶?0克，黃芩、黃連各15克，甘草5克；加減法：有惡寒者，兼有表也，宜適加金銀花15克、荊芥10克、桑葉12克、青蒿5~10克，以解表；口渴者，加花粉12克，以生津止渴;煩躁者，加石膏30克〔乙腦可重加至250克，先煎45分。大便不爽或結(jié)硬或數(shù)日不大便者,加大黃12克(后下〕、芒硝15克〈溶化服）以蕩滌里熱;小便不利者，適加車前草15~30克，滑石、茅根各30克，以利尿解毒;兼有喘促者，加貝母10克、栝樓仁15克（打）有抽搐者，合止痙散(僵蠶、全蝎、蜈蚣）3~5克(沖〉，以鎮(zhèn)痙止抽;有神昏譫語者，適選安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹;扁桃腺腫大者，加無患子10克，崗梅30克，大青葉、蘆根各15克。4、面神經(jīng)癱瘓陳氏認(rèn)為，本病主要病變?cè)陉柮鹘?jīng)脈，熱蘊(yùn)陽明所致者,本方尤宜。 藉本方清解之功，使陽明表解里和,則其病自愈。曾以本方合桑菊飲、牽正散治療一患者。癥見：口眼歪斜，形體浮腫，輕咳，伴惡寒發(fā)熱，尿黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄白潤，脈大，浮數(shù)，得愈。5、血友病李氏認(rèn)為，本方有涼血止血、安內(nèi)除煩、解肌通絡(luò)、祛瘀止痛之效。曾以本方加丹參、牡丹皮、生石膏、枸杞子，治療1例4歲男性患者。癥見：面色無華，周身出血斑點(diǎn)及血泡累累，觸之痛甚，低熱口渴，小便赤色，舌質(zhì)紫黯，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬肝腎陰虛，心火亢盛，血熱痰滯，經(jīng)絡(luò)不暢，病情獲得緩解之效。【按語】葛根芩連湯證雖然兼有表證，但以胃腸熱盛而下痢為主。所以不論有無表證，只要是由于內(nèi)熱所引起的泄瀉、下痢，皆有效驗(yàn)。特別是兒童患者，用此方治療效果更好。對(duì)于某些心血管系統(tǒng)、婦科、五官科等疾病，只要病機(jī)是脾胃濕熱者，均可應(yīng)用本方。這也說明臨證謹(jǐn)守病機(jī)，異病同治，是擴(kuò)大經(jīng)方應(yīng)用范圍，發(fā)揚(yáng)經(jīng)典的坦途。 （14）、承淡安：傷寒論新注：本條為表邪下陷於裏，成為陷熱下利之主治法，亦為”桂枝證”誤下成利之救治法。解曰：脈浮、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)之”太陽中風(fēng)桂枝證”，醫(yī)者不明，反而下之，致表邪下陷，腸中發(fā)炎，遂為下利不止，當(dāng)以”葛根黃芩黃連湯”主治之。脈見浮而急促，證見喘而汗出者，則其表邪尚未解也，仍宜解表。本條分作二節(jié)看?！崩觳恢埂睘橐还?jié)。以”桂枝證”誤下之，下劑刺激其腸蠕動(dòng)，於是奔集於肌表之血即向下趨，表分之熱亦隨之而入，遂引起腸中發(fā)炎而為利下不止，方書所謂：”表熱下陷，協(xié)熱下利”，此時(shí)宜用”葛根黃芩黃連湯”主治之。以”葛根”升發(fā)下趨於腸之水液，以”芩”、”連”苦寒消腸中之發(fā)炎，則熱清而利自已?！泵}促”至”表未解也”又為一節(jié)。言誤下之後，脈見浮數(shù)急促，則因血向下趨，心臟則努力加強(qiáng)搏動(dòng)，鼓血外行，血壓亦增高，助血與熱向外奔放，於是證見喘而汗出，此時(shí)宜以”桂枝加葛根湯”助正氣之向外抗拒以解之。觀”表未解也”一句，即知應(yīng)與解表?！备鸶S芩黃連湯”非解表之劑，治表熱下陷而利之劑，應(yīng)置於”利遂不止”之下解乃合。本條原文”喘而汗出者”在”表未解也”之下。按脈促為表未解之脈，喘為表未解之證，可以改為”脈促，喘而汗出者，表未解也”，明顯通順。上條治”二陽”合病之下利，為解表邪未陷、裏熱未盛之下利。此條為表邪已陷、腸熱甚重之下利。表邪未陷者，重於解表，已陷而成為裏熱者，重於清裏，此不易之法也。本條”桂枝證”，因下之而利遂不止，如為內(nèi)部因下法而成為虛寒下利不止，則不得用本方，應(yīng)用”四逆湯”以溫裏。若成為陰陽兩脫之下利，喘而汗出者，則應(yīng)用”四逆加人參湯”救之，故同為”桂枝證”之誤下，其虛實(shí)寒熱，大有不同。所以成為虛實(shí)寒熱之不同者，則視其人之抵抗力何如，所謂正氣足與不足之關(guān)係。其辨法，為脈搏之有力無力及舌苔之淡白與黃厚，及下利之熱與不熱，色之黃赤與黃淡。虛寒者為脈微無力，實(shí)熱者為脈數(shù)有力；虛寒者舌苔淡白，實(shí)熱者舌紅苔黃；虛寒者下利不熱，色黃淡；實(shí)熱者下利熱灼，色黃赤而熱臭，此不可不知也。本條之脈證、舌證：脈為數(shù)而有力；舌為舌紅，苔淡黃。如為表未解者，其苔不黃，雖黃亦淡而薄。本條之針法：合谷Τ、足三里Τ、內(nèi)庭Τ（在足背當(dāng)?shù)?、3跖骨結(jié)合部前方凹陷處。直刺或斜刺0.5～0.8寸?！髮W(xué)按）、天樞Τ（淺針）（位于臍旁兩寸， 取穴時(shí)，可采用仰臥的姿勢(shì)，天樞穴位于人體中腹部，肚臍向左右三指寬處。直刺 l～1.5寸——后學(xué)按）、大小腸俞（大腸俞：當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.8～1寸，局部酸脹，有麻電感向臀部及下肢放散。或向下平刺2～2.5寸，透小腸俞，局部酸脹，針感可向骶髂關(guān)節(jié)放散。小腸俞：俯臥，在骶部，當(dāng)骶正中嵴旁1.5寸，平第一骶后孔。——后學(xué)按）、中膂俞Τ（當(dāng)骶正中嵴旁1.5寸，平第3骶后孔。 直刺 1～1.5寸?！髮W(xué)按）。取”合谷”、”足三里”、”內(nèi)庭”以清腸熱；”天樞”、”大小腸俞”、”中膂俞”直接刺激腸部之神經(jīng)，制止其蠕動(dòng)，放散其充血，以清其炎性。如腹痛下利且腸熱極盛者，”天樞”不可針，尤禁重刺激之針。葛根黃芩黃連湯方：（略） 本方之主證：為協(xié)熱下痢。東洞翁本方定義曰：”治項(xiàng)背強(qiáng)急，心下痞，心悸，下利者?！斗捷涊r》本方條曰：”下利初發(fā)，用”桂枝湯”、”葛根湯”之類以解表證；但脈益促，熱尚盛者，可用此湯。小兒之痢疾熱熾難用下劑之證多效。”《類聚方廣義》本方條曰：”治平日項(xiàng)背強(qiáng)急，心胸痞塞，神思悒鬱而不舒暢者或加”大黃”?！庇衷唬骸表?xiàng)背強(qiáng)急，心下痞塞，胸中鬱熱，眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛腐爛者，若加”大黃”，其效尤速?！薄堕俅皶啊吩唬骸贝鬅嵯吕麙扼@者，”葛”、”芩”、”連”也；昏睡不醒者為重證，下痢劇者，亦”葛”、”芩”、”連”也；緩者”葛根”加”黃連”?！薄段鹫`藥室方函口訣》本方條曰：”此方治表邪下陷之下利有效。尾州醫(yī)師用於小兒疫利之下利，屢有效云。余亦於小兒之下利，多經(jīng)驗(yàn)之。此方之喘，為熱勢(shì)內(nèi)壅之處，非主證也。古人用於酒客之表證者，活法也，加”紅花”、”石膏”；治口瘡，亦同。 （15）、李嘉璞《傷寒論臨床辨略》：【證治】本證是邪熱內(nèi)陷大腸，形成腸熱下利之證。肺與大腸相表里，腸熱上迫于肺，肺氣不利而作喘，腸熱壅盛外蒸于表，津液外泄而汗出，故外有表證。正氣雖傷奮力趨向于體表抗邪，故脈現(xiàn)急促。本證以腸熱為主，而表輕微。其證屬里熱下利兼表熱未罷，為協(xié)熱熱利證。故用葛根黃芩黃連湯清腸熱為主，兼以解表。 I方解】葛根黃芩黃連湯 方中葛根辛涼，能升津止利解表；黃芩、黃連苦寒淸熱燥濕，堅(jiān)腸止利；甘草調(diào)藥和中。四藥合用，組成解表清熱止利，表里雙解之劑。此方為后世治濕熱下利之名方。藥理研究證實(shí)：該方有顯著的降溫作用，其降溫作用與阿斯匹林無明顯差異。對(duì)金葡菌、肺炎雙球菌和痢疾桿菌，體內(nèi)外均有一定的抗菌作用。另據(jù)報(bào)道，此方水醇法提取液能減少動(dòng)物整體的耗氧量，增加心肌的酎氧能力，提高腦對(duì)缺氧酎受力或降低腦組織的耗氧量，產(chǎn)生明顯的抗缺氧作用，使急性缺氧的動(dòng)物存活時(shí)間延長。另有報(bào)道，此方有較好的提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能的作用【臨床參考】（一）前人闡發(fā)《方函口訣》載，此方治表邪內(nèi)陷之下利有效。尾州之醫(yī)師用于小兒疫痢，屢有效。云：余用于小兒之下利，經(jīng)驗(yàn)亦多?！斗綐O》載：葛根芩連湯治項(xiàng)背強(qiáng)急，心悸而下利者。又載：（葛根芩連湯治下利，喘而汗出者；項(xiàng)背強(qiáng)，汗出下利者，兼用紫丸。《類聚方廣義》載：項(xiàng)背強(qiáng)急，心下痞塞，胸中煩冤，眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛腐爛者，加大黃則其效速?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》載：①酒客病，火證、熱瘡、湯火傷等，俱可以此方治用也?！、凇督鄞皶啊吩唬悍不馃嵯吕麙扼@者，葛芩連也。昏睡不醒者，為重證。下利劇者，亦葛芩連也。?、酃湃擞糜诰瓶椭碜C者，本方，加紅花、石膏，治口瘡也同。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載：治口舌生瘡；尿痛；痧疹。 (二)現(xiàn)代參考 本方證系邪熱內(nèi)迫大腸，上移于肺而致的下利、喘、發(fā)熱等癥。現(xiàn)臨床常見于菌痢、急性胃腸炎、中毒性腸炎、腸傷寒等消化系統(tǒng)疾病。1、內(nèi)科 (1）胃腸型感冒吳少懷醫(yī)案整理組介紹：一男性患者，發(fā)熱41。C，多汗，口苦，惡心，頭重身倦，大便溏，尿短赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃?；?yàn)為：沙門氏菌屬感染胃腸感冒。證見，身熱，有汗，便溏，舌苔灰黑，脈沉數(shù)。辨證為陽明濕熱未清。治以清熱化濕。處方:葛根9克、黃芩6克、黃連3克、青蒿6克、地骨皮9克、赤芍9克,炒扁豆9克、姜川樸4.5克、益元散9克。水煎服。服藥5劑而愈。（《吳少懷醫(yī)案》）（后學(xué)按：地骨皮：《珍珠囊》：解骨蒸肌熱，消渴，風(fēng)濕痹，堅(jiān)筋骨，涼血?！稖罕静荨罚簽a腎火，降肺中伏氣，去胞中火，退熱，補(bǔ)正氣?！侗静萸笳妗罚弘m與丹皮同治骨蒸之熱，但丹皮味辛，能治無汗骨蒸，此屬味甘，能治有汗骨蒸。）(2)食物中毒高武強(qiáng)介紹：一女性患者，因食帶酸味的甑糕，2小時(shí)后，出現(xiàn)惡心發(fā)熱，體溫38.9C，嘔吐，腹痛，下墜，腹瀉日11次，呈黃色稀水樣便，肛門灼熱，微汗出，表情淡漠。大便化驗(yàn)：粘液膿球少許。舌淡紅，苔微黃膩，脈滑數(shù)。經(jīng)用西藥痢待靈等無效。辨證為毒邪內(nèi)侵，傳導(dǎo)失職。治當(dāng)解毒和中，清熱利濕。處方；葛根、滑石各20克，黃芩、黃連、竹菇各10克（后學(xué)按：連、茹，治熱嘔），甘草4克,薏苡仁、生山楂各30克（后學(xué)按：生山楂，治里急下墜），馬齒莧15克。水煎服。藥后腸鳴甚，2小時(shí)后解稀糊狀便，1劑藥服完后瀉止病愈。陝西中醫(yī)。 （3）菌痢83醫(yī)院傳染科介紹；用葛根芩連湯治療急件菌痢40例，大多數(shù)皆有表證及明顯菌痢證狀，大便細(xì)菌培養(yǎng)陽性者26例，多數(shù)于發(fā)病1天之后進(jìn)行治療。處方：葛根9克、黃連4.5克、黃芩4.5克、甘草4.5克。日1劑。治前體溫38.。以上者30例，治后24小時(shí)內(nèi)退熱者半數(shù)以上，癥狀完全消失者39例，有效率為90%，大便培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率為69.3%。平均轉(zhuǎn)陰天數(shù)為3天；止痢平均天數(shù)為4天?！督K醫(yī)藥》1966 (4）腸傷寒李霖之介紹；以本方加減，治療腸傷寒12例，均獲痊愈，用于傷寒初期、增進(jìn)期和極期。如一男性患者，頭痛頭暈，發(fā)熱惡寒，朝輕暮重，身沉，肢楚，項(xiàng)背強(qiáng),心煩不得眠，口苦干不欲飲。面赤，小便赤，大便正常，舌苔白厚，體溫40.3C， 脈浮數(shù)。確診傷寒。治以本方加連翹殼12克、薄荷9克、金銀花12克。水煎，分3次服。3診后痊愈出院?！病吨嗅t(yī)雜志》0X31,1956〕 (5）鼠傷寒楊宗善介紹：一女性患者，發(fā)熱半月，體溫39.C以上，腹瀉日10余次，黃褐色粘液便，腹脹食少。腸鳴音亢進(jìn)。血象：白細(xì)胞25.5X109/L，中性87%，淋巴13%。大便化驗(yàn)：膿細(xì)胞18~20個(gè)。大便培養(yǎng)有鼠傷寒桿菌生長。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。經(jīng)用青霉素、慶大素等治療5天后，病情不減。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷及大腸。治宜清熱、燥濕、解毒。處方：葛根6克、黃連5克、黃芩6克。煎服3劑后，癥狀略輕，出現(xiàn)往來寒熱。上方合小柴胡湯，3劑后，熱退身涼，大便日2次，色黃質(zhì)軟。以本方合竹葉石膏湯善其后，大便連續(xù)培養(yǎng)3次無細(xì)菌生長。 (6）內(nèi)耳眩暈癥胡獻(xiàn)國介紹，肖某，眩暈常作,發(fā)作時(shí)自覺天旋地轉(zhuǎn)，并伴耳鳴、惡心、欲吐3年，診斷為“內(nèi)耳眩暈征”，迭經(jīng)中西藥治療不愈。診見神疲肢困，胸脘痞悶，心煩易怒，納呆口苦，口渴而不欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蒙蔽清竅。治宜清熱除濕，宣通氣機(jī)。處方：葛根30克、黃芩10克、黃連10克、甘草5克、藿香11克、山梔子10克、茯苓15克、杏仁10克、厚樸5克。煎服5劑后眩暈大減，但胸悶、惡心仍作，納谷不香。原方去山梔子、杏仁，加法半夏10克，焦楂曲各15克，5劑后眩暈平，惡心除，諸癥愈。隨訪1年，未復(fù)發(fā)?！病侗本┲嗅t(yī)雜志》（后學(xué)按：葛根芩連湯治眩暈證，少見。） (7）低蛋白血癥腹瀉高武強(qiáng)介紹：1男性患者，因腎病綜合征入院。診見面色無華，眼眶凹陷，腹脹如鼓，腹部移動(dòng)性濁音陽性，下肢呈凹陷性浮腫，大便色黃稀水便。日9~10次。大便化驗(yàn)：膿球極少，粘液（+）；小便化驗(yàn)：蛋白（++）。舌淡紅，苔薄黃干，脈沉細(xì)數(shù)。診斷為低蛋白血癥腹瀉。辨證為濕郁化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃。治宜清利濕熱。處方：葛根、茯苓、連翹各15克，黃連8克，黃芩、大腹皮、車前子〔布包煎）、木通各10克，赤小豆、萊菔子各12克，滑石20克，甘草4克。水煎服。藥后癥狀略減，改方為葛根15克，黃連、黃芩、車前子、厚樸、木通各10克，甘草4克、薏苡仁30克，滑石、馬齒莧各20克，枳殼、萊菔子各10克。煎服3劑，腹瀉止而愈?！病蛾兾髦嗅t(yī)》504， 1986〕 2、外科 (1)脫肛胡獻(xiàn)國介紹：1男性患者，因便意頻頻，臨廁努掙致使直腸下垂，始則用手推后可以還納，后來手推也難以還納。曾以補(bǔ)中益氣湯治療月余未效。癥見胸悶腹脹，煩熱口苦，肢困神倦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌邊尖紅，苔中心黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬濕熱阻滯腸胃，氣機(jī)升降失常。治宜清熱化濕，疏利氣機(jī)。處方;葛根30克、黃芩10克、黃連10克、甘草5克、木香5克、火麻仁15克、杏仁10克。煎服5劑，胸悶，腹賬減輕，大便通暢，便后直腸能自行還納。守方調(diào)理半月，脫肛痊愈。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)?！侗本┲嗅t(yī)雜志》 (二）口瘡吳伯平介紹：孫某,滿舌生瘡，環(huán)唇裂紋，不能吮吸，飲則痛哭，身熱，溲少，脈洪而數(shù)，煩躁不安，大便自可。處方：葛根12克、黃芩4,5克、川連1.8克、 生甘草9克、燈芯3扎，鮮蘆根30厘米。水煎服。服后病愈?！秱摲焦沤衽R床》（后學(xué)按：高人） 3、婦科 （1）帶下胡獻(xiàn)國介紹：治1女性患者。帶下綿綿，色黃質(zhì)稠，穢臭而陰癢，伴小腹疼，肢軟乏力，口苦而膩，納谷不香，心煩少寐，小便短赤，大便溏泄。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬濕熱下注，傷及任脈。治宜清熱燥濕，升陽止帶。處方：葛根30克、黃芩10克、黃連5克、甘草5克、車前子10克〔布包煎）、茯苓20克、黃柏10克、蛇床子15克。煎服3劑后溏瀉止，黃帶減，食納增進(jìn)。迭進(jìn)2劑，黃帶止，諸癥痊愈。北京中醫(yī)雜志 4、兒科 (1)小兒肺炎沈企華介紹：一5歲男孩，寒戰(zhàn)高熱2天，體溫39C，口渴，咳喘氣粗，腹中陣痛，腹瀉日6?7次。舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈滑數(shù)5白細(xì)胞117乂1071。久線 胸透：右側(cè)肺炎。此系溫邪內(nèi)陷，肺胃熾熱，協(xié)熱下利之證。治以解表清里、苦寒堅(jiān)陰 之法。葛拫芩連湯加味；葛根10克、黃連5克、黃芩5克、甘草3克、炙麻黃3克，連翹6 克、忍冬藤15克、鴨跖草15克。煎服3劑，諸癥減。前方去麻黃加白炙10克，又進(jìn)3劑熱 退，腹瀉止。再以葛根芩連湯加杏仁、蘇子、桑白皮、北沙參，3劑咳止喘平。X線胸 透：右肺炎癥吸收，予沙參麥冬湯加味善后。〔《中醫(yī)雜志》（5)，26,1985 （2）小兒泄瀉謝天心介紹：一4歲男孩，8月間突然發(fā)熱，嘔吐泄瀉，日夜數(shù)十次，口渴欲飲。瀉下初似木樨花狀（后學(xué)按：此喻不明？不知此花何狀？），后為清水。體溫39.c，苔白。與葛根芩連湯加姜竹菇、姜半夏、生姜、益元散。3劑痊愈。（《浙江中醫(yī)雜志》化)，54,1957〕〔3〉乙型腦炎張志民介紹：一男性12歲患兒，2日前拉稀2次，發(fā)熱38.C，嗜睡,頭暈、嘔吐、神疲、項(xiàng)強(qiáng)硬，體溫38.C，神志清，大便未通，小便赤色。脈沉數(shù)，舌苔厚。神經(jīng)癥狀頗嚴(yán)重。西醫(yī)診為“流行性乙型腦炎”。證屬里熱。治宜清熱、鎮(zhèn)痙、解毒。 處方:葛根6克、黃芩6克、黃連3克、甘草3克、金銀花15克、連翹9克、花粉9克、木通6克。以本方加減，5診而愈?！病督麽t(yī)藥》（4）小兒麻痹汪其浩介紹：林某，男，3歲。發(fā)熱后下肢麻痹近1個(gè)月，且伴有低熱，下肢麻痹足不任地，肌肉略已萎縮，軟弱松弛，口渴尿少，指紋紫。此屬熱痹。方用葛根芩連湯（后學(xué)按：不知用此方道理何在？）。處方：葛根24克，黃芩、知母各10克，黃連、甘草各6克，石膏(杵、先煎〉30克。水煎服。3劑后，病有起色。擬以上方加升麻6克，赤芍、元參各10克，續(xù)服旬余以鞏固療效。〔《福建醫(yī)藥經(jīng)（三）針灸治療：本證系邪熱內(nèi)陷大腸所致，故治以解表泄熱止利。取穴：合谷、肺俞（位于第三胸椎棘突旁開1.5。斜刺0.5～0.8寸。）、天樞（臍中旁開2寸。直刺 l～1.5寸）、上巨虛。合谷解表泄熱；天樞、上巨虛通調(diào)火腸的氣血；肺俞清肅肺氣。四穴合用有解表清 熱止利之功。 [醫(yī)案]例一：李孩，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安。宜葛根芩連湯加味：粉葛根六錢，細(xì)川連一錢、淮山藥五錢、生甘草三錢、淡黃芩二錢、天花粉六錢、升麻錢半。李孩服后，其利漸稀，痧透有増無減， 逐漸調(diào)理而安。經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》 按：本病案發(fā)疹而又有下利，如單以清熱止利則疹發(fā)不暢，單以透發(fā)則利不止，利不止極易導(dǎo)致疹毒內(nèi)陷。選用葛根芩連湯則最為對(duì)證。方中葛根升陽通表，升津止利，又伍以升麻則增其透發(fā)之力；黃芩.黃連清熱止利I山藥補(bǔ)脾；花粉清熱生津。諸藥合用而效顯癥愈 例二：栗XX，女，30歲。因腹瀉黃褐色稀便2日，于1978年2月26診。大便日行十余次，腹痛，里急后重，伴頭痛，發(fā)熱，汗出，小便短赤，口微干渴。舌苔黃厚，脈象滑數(shù)。診為邪熱下利證，由邪熱下迫大腸，傳導(dǎo)失常所致。治宜解表清里。擬葛根黃芩黃連湯加味：葛根15克，黃芩、黃連、厚樸、木香各9克，炙甘草6克。服藥1劑，發(fā)熱頭痛除，腹痛減輕，腹瀉減少，今晨以來只解溏便1次。前方繼服1劑，腹瀉止，腹痛消失而告愈。（《傷寒六經(jīng)病證治驗(yàn)選錄》） 按；本病案系一典型協(xié)熱熱利證，以腸熱為主，故癥見腹痛，里急后重，日行十余次，小便短赤，口渴，舌苔黃厚，脈滑數(shù)。表證輕微，僅見頭痛、發(fā)熱。故用葛根芩連湯清腸止利為主，兼以解表。方藥對(duì)證，故僅服2劑而告愈。〔吳修符 （16）、邢錫波《傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄》：【提要】本條論述桂枝證，因誤下表邪未解，而成協(xié)熱下利之證治?！娟U述】太陽病脈浮自汗出，發(fā)熱惡風(fēng)，系太陽中風(fēng)之桂枝湯證。醫(yī)者不知用桂枝湯， 反用藥下之，下劑能損傷中氣，使外邪內(nèi)陷（后學(xué)按：損傷中氣，外邪內(nèi)陷，此類中醫(yī)病機(jī)，類似西醫(yī)病理，不可不知），往往引起下利不止。這種下利，在祖國醫(yī)學(xué)中 稱之為“協(xié)熱下利”。所謂協(xié)熱下利即表熱和里熱相協(xié)，而成之下利，宜用升散之藥，以宣散外邪?？嗪帲郧鍍?nèi)熱，葛根芩連湯主之。若脈象浮數(shù)急促，是抗病力猶強(qiáng)，雖經(jīng)誤下之后，而抗病之能力，仍然向外宜散。癥狀雖現(xiàn)喘而汗出，亦是其表邪未除，因誤下而熱內(nèi)陷，可用葛根助正氣以宜散外邪。加芩連以清熱而止泄。本條可分作二節(jié)看，利遂不止脈促者表未解也，為一節(jié)，是敘述因誤下而成下利。若脈57促為表證不解，可用葛根湯以疏表止利，自喘而汗出為一節(jié)，是說誤下后表邪未解，脈促喘而汗出，邪巳化熱，上蒸於肺則作喘，熱蒸於外則汗出。更兼協(xié)熱下利，則非宣表升陷清熱之劑，不能表里兼顧。葛根芩連湯，既能解表升陷，又能淸熱固腸，而止熱泄，以肺與大腸相表里，熱壅於肺則喘，熱陷於腸則泄。本方著重在宣表邪，而清肺腸之熱，肺熱清則喘汗自寧、腸熱淸則下利自止。雖此方寥寥數(shù)藥，卻照顧得面面俱到，故能一方下咽，而三證俱解。方藥】葛根黃芩黃連湯方葛根半斤12克甘草二兩炙6克黃芩三兩10克黃連三兩10克。上四味，以水八升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。【閘述】此方為治表邪內(nèi)陷，外證末解，協(xié)熱下利之方劑。以葛根能解肌表開腠理，又 能升發(fā)下趨於腸之水濕。所以對(duì)表邪不解，而發(fā)現(xiàn)水泄的用之最為相宜。黃芩、黃連味苦性寒，能清胃腸之熱，為協(xié)熱下利之要藥。在臨床上，邪入陽明而表邪未解者，往往用表雙解之劑。陸九芝說陽明之有葛根芩連湯也，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以麻黃解表，石膏清里，少陽以柴胡解表，黃芩淸里，陽明則以葛根解表，芩、連清里，表里各不同，而解表清里之法則一也。”故陸氏謂本方為邪入陽明表里雙解之劑。諸如痢疾、腸 炎，夾有表證者，以此方加減都有顯著之效果。【臨床體會(huì)】葛根黃芩黃連湯為治療表邪內(nèi)陷，而造成協(xié)熱下利之方。太陽經(jīng)主一身之表，而內(nèi)合於肺，肺主皮毛，而大腸又與肺為表里之臟，故太陽之邪熱內(nèi)陷，侵入大腸 的，則為協(xié)熱下利；而壅於肺的，則郁閉成喘。葛根芩連湯在臨床應(yīng)用也是這兩方面比較多。而此二者之中，又以協(xié)熱下利，為必用之方。對(duì)於汗出而喘，同時(shí)兼有協(xié)熱下利的癥狀，更屬有一無二之方。査此方本無定喘之作用，其所能止汗定喘，是由於這種汗和喘的原因是因肺熱而產(chǎn)生。肺熱清，而汗喘自愈?，F(xiàn)在此方一般常用于協(xié)熱下利。協(xié)熱下利之證候，根據(jù)各地醫(yī)院的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，相當(dāng)于現(xiàn)代的急性腸炎。用本方治療急性腸炎有很髙的療效。然必限于實(shí)熱證。因芩、連能清內(nèi)陷之熱，葛根除能升陷止利外，尤能宣散表邪。故協(xié)熱下利，而外兼表證的，用之尤擅獨(dú)勝。所以我對(duì)治痢疾身發(fā)冷熱、倦怠，不思飲食，每以此方加減輔以佩蘭、柴胡、薄荷之類，收到很好的效果。但此方不論是急性腸炎或痢疾，都要依重這個(gè)方劑加減化裁?！静±客跄?，年28歲，夏令因過食生冷，忽患痢疾。下痢赤白，日數(shù)十次，里急后重，腹部滯痛。初起時(shí)，身發(fā)冷熱，頭痛身痛，不思飲食，精神困頓不堪。醫(yī)以下利嚴(yán)重，兼不能食，謂噤口痢，未與處方。余往診，延遲已有八日，癥狀如故，脈象沉數(shù)，舌質(zhì)紅，而苔黃膩，此乃濕熱內(nèi)邡，風(fēng)邪外束。如蘊(yùn)蓄之熱毒不能外達(dá)，迫于腸，則下痢無度。壅于胃，則飲食不思，因與加減葛根芩連場(chǎng)疏表邪，以清濕熱。【處方】鮮佩蘭10克葛根15克銀花15克黃連12克馬齒莧3克白頭翁10克杭芍3克榔片10克草二錢。服藥后汗出而冷減，身體輕松，精神清爽，三劑后，便數(shù)已減，而冷熱不作。大便由十五、六次減至七、八次，血色減少，食欲增進(jìn)。惟腹部仍覺墜痛，便下不暢。在前方中加大黃10克，通滯氣而解后重。三劑后便已無血，每3仍大便四、五次，多系膿液，雜以稀便，食欲恢復(fù)，精神正常。后以淸濕熱化滯止痢法，調(diào)理而愈。治療原則——疏表升陷，清熱止泄法；癥狀——發(fā)熱、惡寒、自汗、下利不止；主治脈證——脈促或滑數(shù)；葛根黃芩黃連湯；方劑演變一至今衍用；疏表升陷一葛根；清熱止泄一黃連，黃芩；和胃緩中——甘草；葛根黃芩黃連湯用之腸傷寒亦有效?！静±客跄常?，14歲。入院后因神識(shí)不清，家屬代為介紹。謂患病二十余日，初得時(shí)發(fā)熱惡寒，曾服西藥發(fā)汗不愈，服用中藥亦不見效。漸至病情加重，譫語，晝夜大聲嚷叫不寧，哺時(shí)，譫妄尤甚，耳聾，遷延五、六日。上午八時(shí)體溫39.C。下午二時(shí)體溫40.0.。按之肌膚灼熱，舌尖紅，舌根黃燥，口渴欲飲，小便赤澀，經(jīng)某醫(yī)院檢查，確診為腸傷寒?！咎幏健扛鸶诉B湯加蓮子心12克連翹10克生石膏24克寸冬10克。水煎服，同時(shí)送服安宮牛黃丸一粒，服約后精神稍安，叫嚷亦減，體溫下降，早晨38.C，晚上惟耳聾如故。二診：原方加梔子10克竹葉10克連服二劑，仍送服安宮牛黃九。三次復(fù)診時(shí)，身熱不顯，早晚體溫均正常，因與竹葉石膏湯加減以善其后。1954年曾用葛根芩連湯治愈急性腸炎38例，摘錄以備參考：【病例】袁某，男，41歲。忽然發(fā)熱，腹痛便泄，初起為水樣便，后混有粘液，一晝夜達(dá)二十三次。并伴有頭痛，惡寒，周身發(fā)痛，倦怠無力，口渴，食欲減退，小便短少。查體：體溫中等度脫水，神識(shí)清楚。脈象沉數(shù)，舌苔黃膩。下腹部有明顯的壓痛，腹音亢進(jìn)，糞便檢査為黃色稀便，膿細(xì)胞（++)，粘液（++)，白血球(+++），并有粘膜脫落，阿米巴（-），糞便培養(yǎng)有大腸桿菌（+++)。遂確診為急性腸炎。以疏表清熱解毒止泄之葛根芩連湯治之?！咎幏健扛鸶?0克黃岑15克黃連10克銀花15克連翅15克。服藥一劑后，汗出熱解，頭身不痛，大便次數(shù)也顯著減少。后又連服二劑，腹不痛，便瀉毎日僅三至四次，精神清爽，食欲增加。后以原方加利水和胃導(dǎo)滯之劑，調(diào)理一周而愈。 （17）、王占璽《傷寒論臨床研究》：本條是太陽病誤下的兩種變局?！疤柌?，桂枝證”：卽太陽中風(fēng)，因其有汗，脈浮誤為洪大，則“醫(yī)反下之，利遂不止”，而體內(nèi)正氣受傷?！懊}促者表未解也”，參考21條下后脈促胸滿者，用桂枝去芍藥湯，亦是表未解，由此條可證明前條亦是表未解，胸滿故去芍藥。本條利不止，脈促為陽盛，“亢則害”，陽向外推，本無胸滿，雖下利亦是表未解，可以用葛根湯。此病因下可以無汗，卽太陽陽明合病自利者，用葛根湯?！氨砦唇狻?，說明有發(fā)熱惡寒，因用瀉藥而太陽陽明合病，用葛根湯?！按钩稣?，葛根黃芩黃連湯主之”。如又汗出，則說明表已解，“喘”是因下之故。因沒有惡風(fēng)的表證，則不能用桂枝加葛根湯?！按钩觥睓C(jī)制：是里熱盛，此里熱是因下后引邪入于腸胃，這種利叫“協(xié)熱利”。邪從熱化。是風(fēng)邪陷于胸中而喘，陷于胃腸而“利”。此“汗出”是因?yàn)樾刂屑拔改c有熱。葛根黃芩黃連湯中的葛根、甘草能使邪從表解而保津護(hù)胃；芩連淸里熱，此邪從外來者驅(qū)之于外，加上淸里熱，則內(nèi)外同治。172條太陽下篇，太少合病必“自下利”用“黃芩湯”；太陽陽明合病下利用“葛根湯” ；陽明少陽合病亦拉利用“大承氣湯”。 而本34條以太陽病為主，陽邪內(nèi)陷，故用葛、草治表，芩連淸里熱。汗已出則不用麻黃。此汗出是因里熱，故不用桂枝湯。少陰自利淸水……口干燥者……宜大承氣湯（321）；桂枝人參湯用于太陽病誤下協(xié)熱利不止。“心下痞粳，表里不解者”（163)。 喘的鑒別：喘汗出不惡風(fēng)，葛根芩連湯。喘汗出惡風(fēng)，桂枝湯。喘家作桂枝加厚樸杏子湯，是太陽中風(fēng)，有惡風(fēng)有汗咳喘等急性氣管炎，或喘息性氣管炎等。以上都是以葛根湯為主，承桂枝湯啟麻黃湯。葛根黃芩黃連湯，今之適應(yīng)范圍也較廣泛，一般常用于慢性腸炎的急性發(fā)作期、急性腸炎、小兒食積挾感和細(xì)菌性痢疾。趙錫武老師在早年硏究小兒麻痹的中藥治療時(shí)，也常用其治療小兒麻痹的陽明協(xié)熱利階段?；蛲庥斜碜C內(nèi)則協(xié)熱利者，則用本方與銀翹散加減使用。然多數(shù)還是用于腸炎痢疾。例一，痢疾：患者王XX，年40歲，女性，工人。1980年10月17日初診。于該年8月患過急性細(xì)菌性痢疾，只服少許黃連素稍有好轉(zhuǎn)卽停藥自愈。于16日夜間又突然腹瀉2、3次，稀便之后又便膿血，一夜約有二三十次，伴以腹中絞痛，痛后卽便，里急后重，惡心欲嘔，不欲飲食，身體酸痛而無力但未發(fā)熱，于當(dāng)日晨急來院就診。大便常規(guī)，呈稀醬紅色，粘液（++），紅血球70~80，白血球1~2/髙倍視野，潛血反應(yīng)（+）。白血球總數(shù)13.000/毫米3，中性66，淋巴28，嗜酸5%，尿常規(guī)，蛋白（一〉，白血球0—1；上皮細(xì)胞0—1/髙倍視野，紅血球（一)，非晶形尿酸鹽（++++），觀其體胖，舌苔白膩，脈象沉細(xì)而數(shù)，隨處以葛根黃芩黃連湯加味。葛根12克黃芩10克尾連10克生甘草6克藿香10克佩蘭10克白芷12克檳榔6克半夏10克。每日煎服一劑?；颊呒覍儆诋?dāng)晚八時(shí)找來云：“自上午診后歸家，中午服一煎，至今已歷經(jīng)4、5小時(shí)，腹瀉拉痢腹痛等癥狀不減，欲加服西藥余思之曰：“如此重癥，只服藥一煎尙難否定其效，囑其歸后立卽服下二煎，并再煎一劑藥的兩煎毎隔四小時(shí)一次，連夜服下明晨觀之”。翌晨家屬來云：“服第二煎藥后，腹痛卽遂漸消失，拉痢亦相繼而?！?，后將原方改為毎日煎服一劑，共服三日后，只有些體弱納差乏力，舌之膩苔減少、脈亦緩和，大便常規(guī)轉(zhuǎn)為正常，又予藿香正氣湯加減4劑為之善后；愈后又復(fù)査大便常規(guī)亦為陰性而治愈例二，急性胃腸炎，食積腹瀉：病歷72400號(hào)，女性，年30歲，1961年5月14日下午7點(diǎn)20分急診，因昨晚吃剩飯之后夜間腹痛，當(dāng)日晨開始嘔吐二次，惡心較重嘔吐物呈水樣，瀉黃色惡臭水樣便六次，胃脘及中腹部呈陣發(fā)性疼痛，腹痛后卽欲排便。今中午開始惡寒發(fā)熱，頭痛，全身關(guān)節(jié)疼痛，無汗，無咳嗽流涕等癥狀。已于本單位醫(yī)務(wù)室服用SG二次，每次4片，癥狀毫無減輕來診。舌苷薄白，脈象數(shù)96次/分，心肺 (―〉，上腹及兩側(cè)腹壓痛明顯。以食積腹瀉內(nèi)蘊(yùn)化熱，先予葛根芩連湯加味：葛根12克黃等10克黃連100克甘草60克雙花120克連翹12克。水煎二劑分四次，每六小時(shí)服藥一次，藥后惡心嘔吐停止。24小時(shí)瀉臭便4次，加減又服3劑而愈。例三，消化不良性腹瀉，食積挾表。患者張XX，女，64歲，1965年4月16日來診。三天前因吃煮熟冷雞蛋后，先發(fā)生胃痛，繼之腹瀉，毎天瀉5~6次，但無膿血，下腹隱痛，食欲不振，睡眠不佳，身熱，體溫37.4，有汗。舌凈，脈沉弱，肝脾均未觸及，臍圍有明顯壓痛，但無肌緊張，擬予葛根黃芩黃連湯加味：葛根12克黃芩10克尾連6克甘草6克桂枝6克生姜10克大棗4枚炒三仙各100克。服用1劑后腹瀉卽停，連服3劑而愈。 （18）、傷寒論現(xiàn)代解讀：代藥理研究和臨床研究證實(shí)，廣泛用于細(xì)菌性痢疾、急性腸炎、中毒性腸炎、嬰幼兒夏季腹瀉、消化不良性腹瀉、腸傷寒及副傷寒等消化道感染性疾病。黃芩、黃連合用具有廣泛的抗菌譜，葛根對(duì)胃腸道平滑肌有解痙及吸附止瀉作用，葛根、黃苓、黃連都具有解熱作用，第 105 頁甘草、黃芩、黃連都具有抗炎作用，所以葛根黃芩黃連湯具有解熱、抗炎、緩解胃腸道痙攣及廣泛的抗菌譜，這些是治療胃腸道感染的藥理學(xué)基礎(chǔ)。無論是否誤用下法，只要有腹瀉不止，就可應(yīng)用葛根黃芩黃連湯。中醫(yī)界對(duì)“脈促”爭(zhēng)論較大，脈促有兩種解釋：一是脈急促，是快而有力的意思；一是“脈來數(shù)，時(shí)一止復(fù)來者，名曰促。”即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的期前收縮、傳導(dǎo)阻滯等心律紊亂，中醫(yī)稱為心陽虛。無論心率快而有力或者是期前收縮，都可以由水、電解質(zhì)紊亂引起。既然有下利不止，就有可能出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，而且腹瀉水樣便容易引起鈉的丟失，期前收縮的發(fā)生也就不奇怪了。腹瀉引起低血容量狀態(tài)時(shí)，由于機(jī)體的代償作用，心臟收縮力加大，頻率加快是為了維持有效循環(huán)量，所以出現(xiàn)脈搏快而有力。另外，發(fā)熱也可引起脈促?！按钩觥钡摹按?，在這里是呼吸急促的意思，是由于發(fā)熱引起的，不是慢性阻塞性肺疾病或者支氣管哮喘，所以中醫(yī)認(rèn)為“腸熱一除，則下利與喘汗均愈”，切中要害。疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，證、病理狀態(tài)、證態(tài)也是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，所以，方劑的變化，方劑加減的變化也可以看作是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，由桂枝湯演變成桂枝加葛根湯，再演變成葛根湯，再演變成葛根黃芩黃連湯，是由表向里的演變過程，是由衛(wèi)分證向氣分證的演變過程，是由太陽病向陽明病的演變過程，是由“一組類似于感冒的非特異性癥候群”向某一器官系統(tǒng)感染的“特異性癥候群”的演變過程。在這個(gè)演變過程中有許多中間狀態(tài)、過渡證態(tài)，這是《傷寒論》理論體系構(gòu)架的內(nèi)涵。同時(shí)也能夠看出方劑也在隨著證態(tài)的變化而呈現(xiàn)出規(guī)律性的變化，桂枝湯的適應(yīng)證是輕型感冒，本來就有“項(xiàng)強(qiáng)”的癥狀，當(dāng)出現(xiàn)“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”時(shí)用桂枝加葛根湯，這是因?yàn)楦鸶哂袛U(kuò)張血管、解除項(xiàng)背肌肉緊張的作用。31條太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之，因?yàn)闊o汗，所以加麻黃發(fā)汗。32條太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。 31條是上呼吸道病毒感染， 32條出現(xiàn)下利，這是消化道感染的癥狀，符合病毒引起的胃腸型感冒的病理機(jī)制與臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代用葛根湯治療胃腸型感冒有效，這與葛根具有止瀉作用有關(guān)。葛根湯再演變成 條的葛根黃芩黃連湯，葛根黃芩黃連湯既適用于胃腸道病毒感染也適用于胃腸道的細(xì)菌感染，無論在中醫(yī)還是西醫(yī)都是順理成章、符合邏輯的。這樣我們就揭示了方劑組成的規(guī)律和臨床運(yùn)用方劑及中藥加減的規(guī)律，為中醫(yī)方劑理論體系的建立打下基礎(chǔ)。 （19）、孟永利《傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用》：藥物組成：葛根24克、炙甘草6克、黃芩10克、黃連10克。方解：本方為太陽病中的表證，誤用攻下治療，表證未解，邪熱內(nèi)陷，形成表里俱熱、升降失調(diào)的證候。（或稱太陽陽明合?。?。主要證狀有：發(fā)熱、惡寒（表）、胸脘煩熱、口渴、下利不止（里熱〉，自汗而喘、（兼見）脈數(shù)或促、或滑數(shù)。方中重用葛根，以解肌表之熱邪，使表解而里和；配黃芩、黃連以清腸胃之熱，則利止;再配甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，共奏解表清熱止利之功。功效:解表清熱，止利平喘。主治：太陽病誤下，表證不解，邪熱內(nèi)陷引起的病證。主要表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒、自汗而喘、下利不止、脈促或滑數(shù)等。常用于有以上病機(jī)的痢、喘、心下痞、多汗少津、心悸、項(xiàng)背痛等。臨床應(yīng)用舉例：治療沙門氏菌屬感染的胃腸型感冒。譚XX.男，45歲。1960年7月6日診：病史：發(fā)熱，體溫41C、多汗、口苦、惡心、頭暈身倦，大便溏，尿短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，―155 ―脈滑數(shù)?；?yàn)：沙門氏菌屬感染?？滔拢荷頍岷钩?、便溏、舌苔灰黒，脈沉數(shù)。辨證為陽明濕熱未清。治以清熱化濕。方用葛根黃連黃芩湯加味：葛根9克，黃芩6克、黃連3克、青蒿6克、地骨皮9克、赤芍9克、炒扁豆9克、姜厚樸4.5克、益元散9克，水煎服。服藥5劑而愈。高德《傷寒論方醫(yī)案選編》治療痙病下利：朱X X，男，12歲。8月14日診。腹瀉2日、發(fā)熱、嗜睡、頭暈、嘔吐、神疲、項(xiàng)強(qiáng)。查：體溫38C。神清、溲赤、脈沉數(shù)、苔厚。診斷為“流行性乙型腦炎”。證屬里熱，治宜清熱，解痙，解毒。處方:葛根6克、黃芩6克、黃連3克、甘草3克、雙花15克、連翹9克、花粉9克、木通6克、5劑加減而愈。高德《傷寒論方醫(yī)案選編》急性細(xì)菌性痢疾：顧XX，男，32歲，農(nóng)民，1975年7月13日診：下利赤白相雜、 赤多白少,腹痛后重,里急不爽，日便廿余次。初有形寒身熱，今形寒已罷，而煩熱口渴不解。診脈滑數(shù)，苔黃膩。舌質(zhì)紅。病初感暑溫，內(nèi)蘊(yùn)濕滯四日，邪滯未得疏達(dá)。擬葛根芩連湯加減，表里雙解。處方:煨葛根9克、黃連3克、黃芩9克、枳實(shí)9克、煨木香5克、檳榔9克、藿梗9克、桔梗3克、川軍9克、焦六曲12克、炮姜3克（后學(xué)按：此方竟用炮姜，非高手不能如此，不敢如此）。三劑熱退,下痢減，腹痛后重亦松，苔薄。原方除大黃，原方再3劑而安。鄧嘉成《仲景方在急難重病中的運(yùn)用》上海中醫(yī)學(xué)院。乙型腦炎：王XX，女，45歲。73年8月27日高熱入院。西醫(yī)診斷為流行性乙型腦炎。高熱持續(xù)不退，神尚清，頭痛如劈，項(xiàng)微強(qiáng)，噴射狀嘔吐、便秘、溲黃、苔白、中有光剝，舌質(zhì)微絳，脈沉細(xì)而緩。證屬太―156 ―陽陽明合病。方擬葛根芩連湯加減，以解外和中，降逆止嘔:葛根12克、黃芩9克、大青葉15克、板蘭根15克、雙花9克、大黃粉1克（沖〉、紫雪散1.75克（沖〕、生地30克、生石膏30克（先下），水煎服，當(dāng)日下午熱勢(shì)稍降。神清、頭痛不已、嘔葉、無汗，即服局方至寶丹一粒。翌日再診:神清、頭痛減、嘔吐一次、便通、熱減、苔屬黃、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)，病為氣營之交。方擬清營透氣，佐以芳香化濁，引邪外達(dá):鮮菖蒲9克、藿香1.5克、鮮佩蘭12克、板蘭根18克、黃連3克、牡丹皮12克、薄荷1.5克、生石膏25克、知母6克，白茅根30克，一劑，水煎服。之后，體溫恢復(fù)以和胃健脾而愈。李文瑞《傷寒論湯證論治》6、煎服法：上4味，以水1600毫升，先煮葛根減400毫升，再下諸藥，煮取400毫升，去滓，分溫再服。7、注意事項(xiàng)：本方藥味苦寒，適用于胃腸疾病有濕熱證者，用藥中病則止，不可過用。8、禁忌：凡是下利而證屬虛寒者，忌用之；若是有形實(shí)積的下利者，亦非本方所宜。 （20）、陳亦人《傷寒論譯釋》：詞解 “脈促’：指脈勢(shì)急促。 語譯 太陽病，見到脈浮緩自汗出的桂枝證，醫(yī)生反而治以攻下的方法，于是下利不止，這時(shí)脈象促急的，為表證還未解除。如果發(fā)生氣喘汗出，可用葛根黃芩黃連湯主治。 提要 陽明腸熱下利的證治。 注釋 太陽病的桂枝證，頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)寒，自汗出，脈浮緩之中風(fēng)證．本當(dāng)用桂枝湯解肌，而醫(yī)者誤用下法，以致表邪內(nèi)陷而下利不止，但由于體質(zhì)不同，雖然下利，卻有兩種不同情況：其一是正氣猶有余力鼓邪外出，脈促正是正氣抗邪于表的反應(yīng)，所以說脈促者表未解也，仍當(dāng)助其抗邪外出之勢(shì)而治宜發(fā)汗解表，如果在下利的同時(shí)，又發(fā)生喘而汗出，則表明里熱偏盛，熱逆于肺則氣喘，熱蒸津液外泄則汗出，熱迫于腸而下利，治療則當(dāng)清泄腸熱為主，宜用葛根黃芩黃連湯。腸熱一除，則下利與喘汗均愈。本證下利與二陽合病的下利的病機(jī)迥別，必須分辨。 [392]【相同癥狀】：發(fā)熱下利。【癥狀】葛根湯證惡寒無汗，里無熱象，舌淡口和，小便清；葛根芩連湯證汗出而喘，里熱較著，苔黃口苦，小便赤。【病機(jī)】葛根湯證為太陽表邪內(nèi)迫大腸；葛根芩連湯證為陽明里熱迫肺于腸?！局委熽P(guān)鍵】葛根湯重在解表；葛根芩連湯重在清里。 選注 周禹載；桂枝證誤下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受傷。以下分兩段看，設(shè)使脈促，則雖下利而表邪尚在，仍當(dāng)與以桂枝矣。只以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷，未傳陽明之經(jīng)者，已入陽明之府，故令其汗外越，其邪上侵則喘，下奔則泄，自與微喘者不同，故舍桂枝而用葛根，取其因勢(shì)達(dá)外，本府本經(jīng)之為便也。且即用芩連以寒蕩其熱者，因脈數(shù)而止者謂之促，今脈促矣，不急祛其熱，喘汗何由止耶。成無己：桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止，邪在表則見陽脈，邪在里則見朋脈。下利脈微遲，邪在里也；促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致，喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致，與葛根芩連湯，散表邪，除里熱。程郊倩：桂枝為表證，促脈為陽脈，雖下利不止，卻無前條心下痞硬之證，陰邪未勝，則知表陽未陷，仍屬表未解也。夫桂枝證誤下，而桂枝證不罷者，仍從桂枝例治表，表解而和自止，此有表有里，只宜解表之一法也，若脈促加以喘而汗出，熱壅于膈，心肺受傷，胃氣不清可知，雖未成痞，而客氣微欲動(dòng)膈矣。則無取桂枝之和營衛(wèi)，仿瀉心湯例用芩連，而加葛根鼓舞胃氣，以清散其邪，此有表有[393 里，只宜清里之又一法也。又：下利而無痞結(jié)，陽欲陷而未陷，勢(shì)覺跼蹐，故見促脈。汪苓友：成注云，“虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止”，按此亦非腸胃真虛證，乃胃有邪熱，下通于腸而作泄也。脈促者，《脈經(jīng)》云：脈來數(shù)，時(shí)一止復(fù)來，曰促，此為陽獨(dú)盛之脈也；脈促見陽，知表未解，但此言表，乃陽明經(jīng)病，非猶太陽桂枝之表證也。喘而汗出者，亦陽明胃府里熱氣逆所致，此非太陽風(fēng)甚氣壅之喘，亦非桂枝湯證之汗出也。故與葛根黃連黃芩湯，以解陽明表邪，清胃府里熱。錢天來：脈促者，非脈來數(shù)，時(shí)一止復(fù)來之促也，即急促亦可謂之促也。促為陽盛，下利則脈不應(yīng)促，以陽邪熾盛，故脈加急促，是以知邪尚在表而未解也。按語：關(guān)于促脈，多數(shù)注家根據(jù)脈經(jīng)數(shù)時(shí)一止復(fù)來解釋，固然持之有故，但是與表未解實(shí)在聯(lián)系不起來，難免脫離實(shí)際。程氏提出‘邪欲陷而未陷，勢(shì)覺躕躇，故見促脈’，錢氏主張‘即急促亦可謂之促也’，較符實(shí)際。葛根芩連湯究竟兩解表里，還是專清里熱，各家看法盡管不同，主治熱利是肯定的，問題焦點(diǎn)是表的概念，是否指太陽表證？如果說太陽風(fēng)寒表證尚在，葛根芩連湯是不適用的。汪氏對(duì)此作了明確的回答；解陽明表邪，清胃府里熱。所謂陽明之表，乃指病勢(shì)向外，與陽明里實(shí)相對(duì)而言，并非真正和太陽病一樣惡寒發(fā)熱同見的表證。周注以有無喘汗為辨表里的根據(jù)，脈促不兼喘促為邪仍在表，脈促與喘汗同見，為邪陷于里，這樣的分析，符合脈證合參原則。不過仍與桂枝湯則略欠確切，應(yīng)該說以桂枝湯為主而隨證加藥，如氣喘加厚樸、杏仁，汗漏不止加附子，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾加葛根等，那么，本條表未解而下利，加用葛根以治利，是完全需要的。葛根黃芩黃連湯方 葛根半斤甘草二兩炙黃芩三兩黃連三兩 右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。L394] 方解 許宏：用葛根為君，以通陽明之津而散表邪，以黃連為臣，黃芩為佐，以通里氣之熱，降火清金而下逆氣，甘草為使，以緩其中而調(diào)諸藥者也。且此方亦能治陽明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不窮也。 王晉三；是方即瀉心湯之變，治表寒里熱，其義重在芩連肅清里熱，雖以葛根為君，再為先煎，無非取其通陽明之津，佐以甘草緩陽明之氣，使之鼓舞胃氣，而為承宣苦寒之使。清上則喘定，清下則利止，里熱解，而邪亦不能留戀于表矣。 陸九芝；陽明之有葛根芩連湯也，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以麻黃解表，石膏清里，少陽以柴胡解表，黃芩清里，陽明以葛根解表，芩連清里，表里各不同，而解表清里之法則一也。 按語 本方葛根輕揚(yáng)升發(fā)，芩連苦寒沉降，甘草甘緩和中，善能清熱止利。王氏雖提出治表寒里熱，但具體分析配伍意義，無一處涉及表寒，則顯得表寒之說，毫無著落。許氏雖亦提到葛根散表邪，也不過沿用傳統(tǒng)說法（后學(xué)按：“沿用”一詞最妙，可解許多未明之詞），最后補(bǔ)充出治陽明太熱下利，又能治嗜酒之人熱喘，卻是很實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于掌握和推廣運(yùn)用都有幫助．至于陸氏三陽表里的比較，頗能說明問題，但是所謂表里，乃是相對(duì)的概念，否則，柴胡怎么是解表劑。再則，葛根的用量雖然略多于芩連，從性味來看，畢竟苦寒頗重，不難看出本方是清里為主，如果表邪較甚，里熱不甚，葛根芩連湯是不適用的。 本方應(yīng)用范圍 1．細(xì)菌性痢疾． 2．急性腸炎，中毒性腸炎。 3．嬰幼兒消化不良腹瀉。 4． 口舌生瘡，齒齦紅腫． 5．腸傷寒。 6，小兒麻痹癥。 7．湯火傷。8．藏?zé)嵘涎C，酒渣鼻。[395 醫(yī)案選錄 李孩，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安，宜葛根芩連湯加味。粉葛根六錢細(xì)川連一錢淮山藥五錢生甘草三錢淡黃芩二錢天花粉六錢 升麻一錢五分。李孩服后，其利漸稀，痧透，有增無減，逐漸調(diào)理而安。（錄自經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄）按語 麻疹宜向外透達(dá)，發(fā)疹期間發(fā)生腹瀉，易致疹毒內(nèi)陷，本案下利日二十余次，一派熱象，只有清熱，才能利止，疹發(fā)不暢，必須透邪達(dá)表，對(duì)此，葛根芩連湯最恰當(dāng)，于原方加升麻，可助葛根透發(fā)之力，更加山藥補(bǔ)脾培土，花粉清熱生津，面面俱到，藥后即獲顯效，固意料中事也。 （21）、李克紹《傷寒論語釋》；提要：夾熱熱利的成因與證治。103語釋】“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，使表熱內(nèi)陷大腸，是致成夾熱利的原因。“利遂不止”是主證。在利遂不止的同時(shí)，還提醒人們，不要忽略了 “脈促者，表未解也”這一特點(diǎn)的存在。下后之喘，既表示表邪未解，喘與汗出并見，又提示里熱上乘于肺，外蒸于膚表。所以是熱利，不是寒利（后學(xué)按：寒熱之辨，最是重要，此一語，真臨床家本色）。當(dāng)以葛根黃芩黃連湯解表清里為治。這是在太陽病表證未解，而里證已有化熱的趨勢(shì)之下，過早的用了下法所促成的。未下之前的表證，是桂枝證。已下之后，熱陷于里，出現(xiàn)脈促、喘、汗等證，即以葛根代桂枝，避辛溫而用甘涼，既能解表，又有利于升津止利。葛根黃芩黃連湯方：葛根半斤甘草二兩炙黃芩三兩黃連三兩。上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服?！痉浇猓焊鸶蕸觯蚪獗?，芩連苦寒清里，堅(jiān)陰止利，甘草甘緩和中。陸九芝云：“陽陰之有葛根芩連湯，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以麻黃解表，石膏淸里；少陽以柴胡解表，黃芩清里；陽明則以葛根解表，芩連淸里。表里各不同，而解表清里之法則一也”?！九R床應(yīng)用】本方是解表淸里的代表方劑，臨床用于治療急性細(xì)菌性痢疾，急性胃腸炎，有很高療效。 （22）、賀有琰《傷寒論縱橫》：舒某，男，30歲。以菌痢收住院。始則惡冷，旋即髙熱、出汗，口渴，溺黃短少，腹痛瀉利日十余次，始為黃色稀水，繼為稀水混少許紅白粘凍，苦里急后重，舌質(zhì)紅，苔薄膩黃白相間，脈浮數(shù)。此太陽表熱內(nèi)迫陽明之熱利，法當(dāng)輕淸透表、淸熱止利為治，方用葛根黃芩黃連湯加味。葛根15克黃芩10克黃連6克炙甘草6克，略佐木香、檳榔以調(diào)氣，白芍、楂炭以活血，二劑急煎，日夜分四服（后學(xué)按：病重藥也重，活用之法）。次日査房，熱退、利止，諸證緩解，舌質(zhì)紅，苔黃滑，脈略數(shù)?？譅t煙雖熄而灰中有火（后學(xué)按：中醫(yī)治則，不可不知），繼投葛根黃芩黃連湯原方減量，少佐銀花蘆根芳化涼泄之品，三劑，日一劑，脈證平。原大便培養(yǎng)福氏桿菌生長，復(fù)查三次大便轉(zhuǎn)陰，痊愈出院。 (賀有琰醫(yī)案〉 （23）、陳瑞春《傷寒實(shí)踐論》：方意新解：葛根黃芩黃連湯是由葛根、黃芩、黃連、甘草四藥組成的。原意葛根半斤，芩，連各三兩，甘草（炙）二兩。這種藥量比例與臨床小有出入（后學(xué)按：原因何在？）。葛根用量半斤，當(dāng)視其為主藥，今之用量約為20～30g足矣。芩、連的比例應(yīng)為二比一，即黃芩10g、黃連5g為妥。因?yàn)辄S連的苦寒為三黃之最，且全方均為苦寒藥，所以黃連與黃芩之比減半為好。甘草與芩、連之比又是二比一為好，按現(xiàn)行量算約以6g為宜，且以生用不炙為好（后學(xué)按：，陳師此解，正是后學(xué)不知卻又重要的地方）。本方為治熱利之方，用以清泄胃腸實(shí)熱，主治熱利下重，暴注下迫。這實(shí)際是今之急性胃腸炎純熱證。必須指出：“熱利下重，暴注下迫”的癥狀，說明有里急后重的墜脹感，此乃熱壅106氣滯之故，因而從方中所用藥物看，缺少理氣藥，應(yīng)在原方中加入理氣藥如木香、枳殼之類，是在所必須，使之熱去脹消，更為全面周到，臨床上能取得藥到病除之佳績。臨證驗(yàn)案：葛根黃芩黃連湯治熱利下重 劉X X，男，43歲，干部。1998年6月10日初診。病者由外地來南昌，因在就餐時(shí)食用不潔之品，當(dāng)晚腹痛泄瀉十余次，經(jīng)服用氟哌酸、黃連素，暴瀉已止，但仍感腹中痛，肛門墜，日3-4次，下異臭黏液便，量少為蛋花狀，伴有低燒，口苦舌干，不欲食，厭油惡心，口渴微飲，小便短赤灼熱，脈浮弦數(shù)，舌紅苔黃膩。擬診：急性腸炎實(shí)熱證。處方：葛根20g黃連6g黃芩1Og青木香1Og枳殼1Og生甘草5g。水煎2次分服，囑服2劑。次日，患者告之，昨服1劑后，泄瀉止，腹脹消，口苦舌干除，且知饑索食，早餐即進(jìn)稀飯饅頭，胃口恢復(fù)。第2劑，仍煎好帶到途中服用。并致謝稱：中藥的療效甚好，并不亞于西藥，同樣能治急病。按：葛根芩連湯治急性泄瀉屬實(shí)熱者，已是常規(guī)常法，其療效之確切毫不遜色于西藥，且還有長于西藥之處是：瀉止腹脹即消，不留余患。這就是清熱行氣并行不悖的道理。至于葛根芩連湯之有表證的問題，筆者認(rèn)為，此方葛根為君藥，其件為辛涼透表，說它能解表可以。然葛根之微辛，且大量寒涼之芩、連相伍，說它無表證亦可。這就沒有必要拘泥于表證的有無，事實(shí)上葛根芩連湯所治之熱利下重，多數(shù)無表證。但加行氣藥這個(gè)臨床體會(huì)，則是毋庸置疑的，也是中藥治利，利止后無腹脹氣滯的道理所在。實(shí)踐中還可根據(jù)病情再加減，如大便異臭、便中夾血，可加生大黃、赤芍；如肛墜特107甚，可加白頭翁；氣滯特甚可加檳榔?？傊鶕?jù)熱壅與氣滯這個(gè)病機(jī)，加減用藥是有臨床意義的。 （24）、趙桐《傷寒述義》：趙桐曰：此誤下之喘汗也。太陽病頭項(xiàng)強(qiáng)痛自汗惡寒之桂枝證，醫(yī)下之，治逆其法也。表邪內(nèi)陷，未成結(jié)胸，而遂下利不止。遂下利者，下利益甚也。《仲虺誥》“顯忠遂良”。遂者，進(jìn)也，可證。促為滯象，且為熱征，無力為陽虛，有力為實(shí)熱。茲促而有力，表邪內(nèi)陷，內(nèi)失升降，喘利且汗。是促不獨(dú)為邪陷之郁熱，亦正邪相爭(zhēng)之激戰(zhàn)。如無汗而下利不止，則必作結(jié)胸矣。按常例，桂枝誤下，無他變證，桂枝證仍在者，重與桂枝。此表雖不解，而內(nèi)熱又甚，故避桂枝之溫和解肌，而用此之清熱透表也。葛根稟秋金，辛甘和散，解肌已熱，芩連去火堅(jiān)瀉，治熱利之神方也。夫（一五五）數(shù)下，協(xié)熱利，心下痞，是虛，故用桂枝人參。此未經(jīng)數(shù)下，只陷實(shí)熱，故主涼。太陽病下之，脈促胸滿。彼（二十）促而無力為陽虛，故主桂去芍。茲促而有力，下利為實(shí)，故主去火。誤下結(jié)胸，脈促有力，頭汗潮熱。此亦促實(shí)而喘，倘不汗下不止，則必作結(jié)胸矣。當(dāng)與（二十）太陽病下后脈促胸滿，及（一三零）太陽下之，其脈促不結(jié)胸為愈解參看。更有辨者，（二十九）太陽陽明合病下利葛根證，所陷入者是外來之寒。此桂枝誤下，所陷者已化之熱。故彼解寒外出而用麻桂，此清陷內(nèi)之熱而用芩連。此邪正俱實(shí)，如無利不止，則必成結(jié)胸矣。或謂表不解是一節(jié)，喘汗是另一節(jié)，并云表不解，當(dāng)循（二十）誤下胸滿仍用桂枝去芍之例。詎知彼為虛促重在陽虛，此為實(shí)促本屬陽盛。陽盛用桂枝，不犯大禁乎？而此熱犯胃腑，下利不止，熱熏肺臟，喘而汗出，本方清肺胃，解陽明，并擅兩長。在此情況中，利不止喘汗者可用，喘汗而不下利者更可用。謹(jǐn)熟《本經(jīng)>自會(huì)于心，不必截分兩’節(jié)也。（壽康按：遂者進(jìn)也。金匱痰飲：服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲。） （25）、姜建國《傷寒析疑》：【驗(yàn)案選錄】（1）黃XX，男，3歲，病歷號(hào)29303。確診為流行性乙型腦炎，于1958年8月20日入院?；純喝朐簳r(shí)高熱達(dá)40.C，有汗，口渴，^133^而赤，唇干，嘔吐，舌苔黃而潤，大便日二次，微溏。脈數(shù)，右大于左。認(rèn)為暑邪已入陽明氣分，予以辛涼重劑白虎湯加味：生石膏45克，知母6克，山藥9克，連翹9克，粳米5克，炙甘草3克。21日晨二診，熱反加高到40.5C。舌黃而膩，大便日三次，溏薄。仍進(jìn)原方，石膏加至60克，午后再診.體溫升到40.9C，更加入人參服之，熱仍如故，大便溏泄不減。22日三診，前后大劑白虎湯連用二天，高熱不但不退，而且溏便增至一日四次，聞聲驚惕，氣粗嘔惡，病勢(shì)趨向惡化。但高熱汗出口渴，舌黃，脈大而數(shù)，均是白虎湯之適應(yīng)證，何以服后諸癥不減反有加重呢？苦思良久，忽悟到患兒人迎脈數(shù)，面赤高熱，汗出，微喘，是表有邪。舌黃不燥，嘔惡上逆，大便溏瀉，且次數(shù)多，是脾胃蘊(yùn)有暑濕，乃挾熱下利證。前此屢投陽明經(jīng)熱之白虎，既犯不顧表邪之錯(cuò)誤，又記膏、母涼潤助濕之禁忌，無怪服藥后高熱和溏瀉反有增無減，患兒既屬挾熱下利，純系葛根黃芩黃連湯證。亟為下方：葛根12克黃芩9克黃連1,5克甘草3克。―劑甫下，熱即減至39.4C，二劑又減至38.8C，大便轉(zhuǎn)佳，嘔惡亦止、很快痊愈出院。（《岳美中醫(yī)案》123頁）（后學(xué)按：以岳師之才，尚有誤葛根芩連湯證為白虎湯證之例，醫(yī)學(xué)實(shí)在不易；如實(shí)記錄，不文過飾非，《岳美中醫(yī)案》，不可不讀） （2）一男性患者，發(fā)熱41.C，多汗，口苦，惡心，頭重身倦，大便溏，尿赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃。化驗(yàn)為：沙門氏菌感染胃腸感冒。證見: 身熱，有汗，便溏，舌苔灰黑，脈沉數(shù)。辨證為陽明濕熱未清。治以清熱化濕。處方：葛根9克黃芩6克黃連3克青蒿6克地骨皮9克赤芍9克炒扁豆9克姜川樸4.5克益元散9克。水煎服。服藥5劑而愈。(《吳少懷醫(yī)案》) （26）、程昭寰《傷寒心悟》：【心悟】仲景為文，多從實(shí)踐中熔鑄、提煉出來，絕非一般文學(xué)作品之咬文嚼字可比。本條若不從實(shí)踐熔鑄而來，則很難說到這種程度。全條只有35字，蜂跳之處就有三見，一見“醫(yī)反下之，利遂不止”。太陽病，桂枝證，本宜桂枝湯解表發(fā)汗，而醫(yī)者不察，本當(dāng)下而“反下之”。這一“反”治，非同小可，致熱邪內(nèi)陷迫于腸胃，而見“利遂不止”的協(xié)熱利；這里“利遂不止”，是說不但下利，而且下利的程度還比較嚴(yán)重；二見“脈促者，表未解也”。太陽病桂枝證。誤下后利遂不止，應(yīng)當(dāng)如何去辨證呢？仲景提示應(yīng)著重于脈診。若脈見急促，說明正氣欲抗邪，但陽氣郁而欲伸不得，而表邪未全陷入里，表熱尚盛，故曰“脈促者，表來解也”。三見“喘而汗出”，因?yàn)楸硇笆危餆崞确?，肺氣不利，是以作喘，里熱蒸迫，津液外出、故汗出，從而揭示里熱已盛。因與脈促并見。則可辨為表里俱熱，而用葛根芩連湯解表淸里。是以顧尚之說“熱邪內(nèi)陷而表不解則表 里俱熱矣，熱壅于膈則喘，熱越于外則汗”。本條所述下利，為挾熱而利，與葛根湯證，桂枝人參湯證的下利，應(yīng)進(jìn)行鑒別。葛根湯證是因太陽表邪郁閉之甚，內(nèi)迫大腸而下利，必兼有發(fā)熱惡寒無汗之表實(shí)證，故治重在解表；桂枝人參湯證雖然亦見利下不止，必兼見心下痞硬等證。乃邪陷太陰所致，表里俱寒；本方之下利，既有表熱之“脈促”，又有里熱之“喘而汗出”，是以既有別于葛根湯的表寒偏盛之證，又115有別于桂枝人參湯證的表里俱寒。臨床上只要細(xì)心觀察，鑒別亦不困難。本條的“喘而汗出”，亦應(yīng)與風(fēng)寒外束，肺氣郁閉的麻黃湯證之喘而無汗，及余熱迫肺，汗出而喘，無下利的麻杏石甘湯證相鑒別。這樣通讀全論，前后參證，鑒別分析，才能得本方證之全貌，可見仲景為文，含蓄吐納，皆有義理所在。 葛根黃芩黃連湯，君以葛根，輕清升發(fā)，清熱止利，佐以芩連，苦寒而直清里熱，使以甘草和中，從而達(dá)表里兩解之效。然方中葛根用量獨(dú)重，達(dá)半斤之多，說明其解肌熱，清腸熱，升津液之功殊重。陸九芝說陽明之有葛根芩連湯也，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以麻黃解表、石膏清里。少陽以柴胡解表，黃芩清里。陽明與葛根解表，芩連清里，表里各不同，而解表淸里之法則一也：六經(jīng)之屮每一經(jīng)都有表里，陸氏從表里不同角度入手，去看解表清里之法，實(shí)發(fā)人深思多矣。葛根黃芩黃連湯的臨床應(yīng)用甚廣，諸如熱性下利而兼有表證；溫?zé)岵年柮魍膺_(dá)而兼表證；小兒喘咳，濕溫病初起，小兒麻疹等病證而見表里俱熱。本方可促邪外達(dá)，并能清熱解毒，但虛寒之證，則為忌用。 【案例】黃XX男2歲。時(shí)值春夏之交，忽吐瀉兼作，瀉下黃色稀水，日二三十次。某醫(yī)即予淡滲分利佐消導(dǎo)之品治。吐稍止但瀉仍劇，伴見發(fā)熱口渴、汗出、腹脹腸鳴，舌質(zhì)紅苔黃指紋色紫，就診于余。余投以葛根芩連湯加苡仁：葛根12克黃芩6克黃連6克甘草3克苡仁10克。連服二劑而愈。【按語】本案顯系表里俱熱，分利無功，不若升清理腸，表里兩解為佳。果如是，二劑而痊。 （27）、新世紀(jì)傷寒學(xué)：【原文析義】本條論太陽病誤下，里熱挾表邪下利的兩種證治。原文可分兩段來讀。從“太陽病”至 “表未解也”為一段，言其下利仍以表證為主。太陽病，桂枝證，當(dāng)用汗解，若用攻下，是屬誤治，故以“反”字標(biāo)示之。醫(yī)反下之，必傷及胃腸，因而下利不止。此時(shí)判斷下利之屬98 表屬里，尚須根據(jù)脈證以憑之。若脈來急促或短促，知胃腸雖傷，但正氣仍能抗邪，病機(jī)并不因下而內(nèi)陷，仍欲還表而外出，如疾病重在表證未解，外邪內(nèi)迫腸道而下利，則宜以解表為主，表解而利自止，如桂枝加葛根湯，可以取用。自“喘而汗出者”以下為另一段，說明表病誤下后，病邪入里化熱，其下利以里證為主。邪束于表，熱傳人里，下迫大腸，故利遂不止。里熱壅盛，影響肺胃之氣，不得淸肅下降，則上逆而喘；外蒸于體表，則有汗出。由此可知肺與大腸相為表里之說信而有征。治宜解表淸里，和中止利。方用葛根黃芩黃連湯。葛根芩連湯為表里雙解之劑。方用葛根輕淸升發(fā)，升津止利，又可透邪；黃芩、黃連苦寒淸熱，厚腸胃，堅(jiān)陰止利；炙甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。四藥配伍，淸熱止利，堅(jiān)陰厚腸，兼以透表。故無論有無表證，均可用之?！颈孀C提要】辨證要點(diǎn)：葛根芩連湯證以里熱為主，挾有表邪，故其辨證要點(diǎn)為下利不止，利下臭惡稠粘，肛門灼熱，小便黃赤，喘而汗出，或兼表證。舌紅，苔黃、脈數(shù)。病機(jī)：熱盛于里，邪熱下迫大腸。治法：淸熱止利，兼以解表。方用葛根芩連湯。【疑難點(diǎn)審】對(duì)本條原文之詮釋，注家仁智之異互見，歸納其意見分歧，大抵有兩點(diǎn)：其一，對(duì)脈促的認(rèn)識(shí)，脈促主陽盛，諸家所見略同。然其脈象形態(tài)如何，則有不同見解。汪苓友承《脈經(jīng)》謂“脈來數(shù)時(shí)一止復(fù)來曰促”。錢天來云: “脈促者，非脈來數(shù)時(shí)一止復(fù)來之促也，即急促亦可謂之促也。促為下利則脈不應(yīng)促， 以陽邪熾盛，故脈加急促，是以知其邪尚在表而未解也”。其二，對(duì)本條之讀法與理解，成無己、汪苓友、錢天來諸家，將本條連成一氣讀，釋下利為表里俱熱之下利，亦稱協(xié)熱下利。程郊倩、周揚(yáng)俊等，則將本條分作兩截讀，主張桂枝證誤下后，表未解而利遂不止者，仍宗桂枝法；若誤下后，利遂不止，喘而汗出者，為里熱上奔下迫所致，主以葛根芩連湯。 【醫(yī)案選釋】案1：麻疹 李孩。疹發(fā)未暢，下利而臭，日行20余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安，宜葛根芩連湯加味：粉葛根18細(xì)川連3淮山藥15升麻4.5。服后其利漸稀，痧透有增無減，逐漸調(diào)理而安。（曹穎甫.經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄.上海科學(xué)技術(shù)出版社，1984。案2：脫肛 車某某，男，52歲，1984年5月6日初診。脫肛2月余。3月前患肝硬化腹水住某院內(nèi)科，經(jīng)護(hù)肝、利尿、維持水電解質(zhì)平衡等處理，腹水消退而出院。因便意頻頻，臨廁努掙而使直腸下垂。近來逐漸加劇，始則用手推后可以還納，以后手推亦難以還納。曾以補(bǔ)脾益99氣、升陽舉陷之劑，如補(bǔ)中益氣湯治療月余，而未見起色。診見胸悶腹脹，煩熱口苦，肢體困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌邊尖紅，苔中心黃膩，脈弦滑數(shù)。四診合參，當(dāng)屬濕熱之邪阻滯腸胃、氣機(jī)升降失常所致。治以清熱化濕，疏利氣機(jī)。處方：葛根30黃芩10杏仁10黃連10甘草5木香5麻仁15。5劑后復(fù)診，患者胸悶腹脹減輕，大便通暢，便后直腸能自行還納。藥既對(duì)證，效不更方，宗上方調(diào)理半月，脫肛痊愈。隨訪一年，未見復(fù)發(fā)。〔陳明，等.傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選.學(xué)苑出版社，1998〉辨治思路：案1麻疹，疹發(fā)不暢，是邪郁于表，不得發(fā)越；下利而臭，唇干，目赤，寐不安，舌質(zhì)絳，苔白腐，脈數(shù)，是熱邪內(nèi)盛，津液亦傷。內(nèi)外合邪，熱甚津傷，故治用葛根芩連湯，解表清里，堅(jiān)陰止利；加升麻發(fā)表透疹；山藥補(bǔ)脾益陰。案2脫肛，病起于肝硬化腹水，利尿后損傷津液，致腸道失潤，大便秘結(jié)，似與本方所主下利不合，但觀其脈證，濕熱阻滯，氣機(jī)失常顯然，故以葛根芩連湯清利濕熱，加麻仁、杏仁、木香等潤腸行氣通便，所謂有是證者用是方，不落升提中氣之巢臼，而終獲良效。 【現(xiàn)代研究】葛根芩連湯是治療熱利之名方，近代廣泛用治于慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、出血性腸炎、急慢性痢疾、急慢性胃炎、嬰幼兒輪狀病毒性腸炎、小兒中毒性腸炎、嬰幼兒夏季腹瀉、食物中毒、消化不良、傷寒及副傷寒，及其他多種胃腸感染性病證。另外，支氣管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎、肺膿瘍、乙型腦炎、小兒麻痹癥、麻疹、脫肛、帶下等屬里熱證者，亦可用本方加減為治。藥理研究證明，本方葛根所含之黃酮，具有明顯解熱作用，黃芩、黃連有廣譜抗菌作用，尤其對(duì)大腸桿菌、痢疾桿窗和傷寒桿菌抑制力較強(qiáng)。本方對(duì)五聯(lián)疫苗所致發(fā)熱家兔有明顯降溫作用，解熱抗菌作用明顯，還能對(duì)抗烏頭堿、氯仿、腎上腺素、氯化鈣等誘發(fā)的各種心律失常，對(duì)小鼠胃腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)有明顯抑制作用，能松馳氣管、腸道平滑肌，對(duì)抗乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣。 （28）、張錫純《傷寒論講義》：【葛根黃芩黃連湯方】略。促脈與結(jié)、代之脈皆不同。注疏諸家多謂：脈動(dòng)速，時(shí)一止者曰促。夫促脈雖多見于速脈之中，而實(shí)非止也。譬如人之行路，行行且止，少停一步復(fù)行，是結(jié)、代也。又替如人之奔馳，急急速走，路中偶遇不平，足下恒因有所齟齬，改其步武，而仍然奔馳不止，此促脈也。是以促脈多見于速脈中也。凡此等脈，多因外感之熱內(nèi)陷，促其脈之跳動(dòng)加速，致脈管有所擁擠，偶現(xiàn)此象，名之為促，若有人催促之使然也。故方中重用芩、連，化其下陷之熱。而即用葛根之清輕透表者，引其化而欲散之熱盡達(dá)于外，則表里俱清矣。且喘為肺病，汗為心液。下陷之熱既促脈之跳動(dòng)改其常度，復(fù)迫心肺之陽外越，喘而且汗。由斯知方中芩、連，不但取其能清外感內(nèi)陷之熱，并善清心肺之熱，而汗喘自愈也。況黃連性能厚腸，又為治下利之要藥乎？若服藥后，又有余熱利不止者，宜治以拙擬滋陰宣解湯（方載三期五卷，系滑石、山藥各一兩，杭芍六錢，甘草三錢，連翹二錢，蟬蛻去足土三錢）陸九芝曰：溫?zé)嶂c傷寒所異者，傷寒惡寒，溫?zé)岵粣汉?。惡寒為太陽主證，不惡寒為陽明主證。仲景于此，分之最嚴(yán)。惡寒而無汗用麻黃，惡寒而有汗用桂枝，不惡寒而有汗且惡熱者用葛根。陽明之葛根，即太陽之桂枝也，所以達(dá)表也。葛根黃岑黃連湯中之芩、連，即桂枝湯中之芍藥也，所以安里也。桂枝協(xié)麻黃治惡寒之傷寒，葛根協(xié)芩、連治不惡寒之溫?zé)?。其方為傷寒、溫?zé)嶂滞?，任后人審其病之為寒為熱而分用之。尤重在芩、連之苦，不獨(dú)可降可瀉，且合苦以堅(jiān)之之義：堅(jiān)毛竅可以止汗，堅(jiān)腸胃可以止利，所以葛根黃芩黃連湯又有下利不止之治。一方而表里兼清，此則藥借病用，本不專為下利設(shè)也。乃示人視此方若舍下利一證外，更無他用者，何也？按：用此方為陽明溫?zé)岚l(fā)表之藥可為特識(shí)。然葛根發(fā)表力甚微，若遇證之無汗者，當(dāng)加薄荷葉三錢，始能透表出汗。試觀葛根湯治項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者，必佐以麻、桂可知也。當(dāng)仲景時(shí)薄荷尚未入藥，前曾論之。一一究之，清輕解肌之品，最宜于陽明經(jīng)病之發(fā)表，且于溫病初得者，不僅薄荷，若連翹、蟬蛻，其性皆與薄荷相近。而當(dāng)仲景時(shí)，于連翅止知用其根（即連軺赤小豆湯中之連軺〉以利小便，而猶不知用連翹以發(fā)表。至于古人用蟬，但知用蚱蟬，是連其全身用之，而不知用其退有皮以達(dá)皮之妙也。蓋連翹若單用一兩，能于十二小時(shí)中使周身不斷微汗，若止用二三錢于有薄荷劑中，亦可使薄荷發(fā)汗之力綿長。至蟬蛻，若單用三錢煎服，分毫不覺有發(fā)表之力即可周身得微汗，且與連翹又皆為清表溫疹之妙品，以輔佐薄荷奏功，故因論薄荷而連類及之也。 （29）、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：[發(fā)微]一、主旨：下利表證不解與表證已解的比較及葛根黃芩黃連湯證的證治法藥。二、桂枝湯證誤用下法之后的變證的比較。本條原文敘述的是桂枝湯證誤用下法之后的變證，雖然都有比較嚴(yán)重的下利，但證情有表里寒熱的明顯不同，應(yīng)仔細(xì)辨證。雖然脈率較快，提示體溫較高，但太陽風(fēng)寒表證未罷，雖有下利，治療仍宜以辛溫解表為主，可按原文第32條太陽與陽明合病的治法，用葛根湯。如果出現(xiàn)”喘而汗出”，提示腸胃里熱熾盛，即使有表證也很輕微。里熱上熏于肺也會(huì)出現(xiàn)氣喘，汗出熱不退提示表證已罷，宜改用葛根芩連湯治療，以清腸胃里熱為主，適當(dāng)照頎表證。三、葛根黃芩黃連湯方的配伍與功能：方中葛根，用量最大，具有甘平清熱、升脾陽以治下利及解肌透發(fā)的作用，無疑是本方的主藥。但是，黃芩與黃連的作用絕對(duì)不能忽視。二藥的用量合計(jì)為六兩，從治療下利的作用而論，是強(qiáng)于葛根的。當(dāng)然，葛根與芩連雖然都能治療下利，但其作用機(jī)制是有明顯不同的，甚至可以說是對(duì)立的。葛根是甘平而潤，升脾胃之陽氣；芩連是苦寒而燥，降胃腸之濕熱（黃芩黃連的這種作用也可以稱為“堅(jiān)陰”，陰是指腸胃），本方四味藥，黃芩、黃連與葛根甘草相配，顯然是為了減少黃連、黃芩苦燥傷陰的副作用。方中甘草的作用也不僅僅是調(diào)和諸藥，甘草甘平，守中緩急，對(duì)下利也有一定的治療作用?？梢?，方中四味藥，各以其不同的機(jī)制達(dá)到治療下利之目的，而又通過配伍減少其副作用。這是仲景方配伍用藥的精妙之處。四、對(duì)葛根解表作用的認(rèn)識(shí)：古人強(qiáng)調(diào)葛根的解肌作用而不言其發(fā)汗，葛根能解熱而發(fā)汗作用輕微。與麻黃、桂枝比較，不僅在乎性與溫性之異，還在于解肌與發(fā)汗之別，臨床上不能用葛根代替麻桂的發(fā)汗解表作用。雖然有許多注家認(rèn)為本方是表里雙解，具有辛涼解表的作用。但是，溫病學(xué)家既不善用葛根，更加慎用芩連，所以本方與溫病學(xué)派所提倡的以桑菊飲、銀翹散為代表方的辛涼解表法是有明顯區(qū)別的。溫病學(xué)派是不敢輕易應(yīng)用性升、味苦的藥物的。五、本方何以能用大劑量的葛根：一是葛根性平無毒可以大量應(yīng)用；二是葛根對(duì)本證有多方面的作用，擴(kuò)張皮膚血管，解肌退熱；緩解平滑肌痙攣而治腹瀉。三是減少黃連苦燥傷陰的副作用，所以宜用大劑量。 [醫(yī)案醫(yī)話選]一、桂枝湯、麻黃湯，葛根湯三方主癥的比較：惡寒為太陽主癥，不惡寒為陽明主癥，仲景于此分之最嚴(yán)，惡寒而無汗用麻黃，惡寒而有汗用桂枝，不惡寒而有汗且惡熱者用葛根。陽明之葛根即太陽之桂枝，所以達(dá)表也。葛根黃芩黃連湯中之芩連，即桂枝湯中之芍藥也，所以安里也。桂枝協(xié)麻黃治惡寒之傷寒，葛根協(xié)芩連治不惡寒之溫?zé)?，其方為傷寒溫病之分途，任后人審其病之為寒為熱而分用之。尤重在芩連之苦不獨(dú)可降可瀉，且合苦以堅(jiān)之之義，堅(jiān)毛竅可以止汗，堅(jiān)腸胃可以止利，所以葛根黃芩黃連湯又有下利不止之治，一方而表里兼清，此則藥借病用，本不專為下利設(shè)也。乃后人視此方若舍下利一癥外，更無他用者何也！《醫(yī)學(xué)衷中參西錄醫(yī)論》 二、葛根黃芩黃連湯能治肺熱：在這一病變過程中，里證是以陽明病為中心，癥見下利嘔吐，是為腸胃受病，然從經(jīng)絡(luò)角度看，肺與大腸相為絡(luò)屬，病變可互相影響，如第34條所述下利而兼喘，臨床亦可表現(xiàn)為以肺熱為主，癥見喘咳、痰稠或兼有下利，葛根黃芩黃連湯仍為適用方劑?！秱?jīng)緯•辨太陽病脈證并渝中》 三、葛根黃芩黃連湯加味治小兒消化不良泄瀉 李幼。平素人工營養(yǎng)，消化最易障礙，今便溏日十?dāng)?shù)行，色綠質(zhì)黏，色綠當(dāng)予葛根黃芩黃連湯，質(zhì)黏當(dāng)予痛瀉要方。葛根9g，姜連1.2g，炒白芍12g，黃芩6g，陳皮6g，炒防風(fēng)9g，焦白術(shù)12g，陳紅茶6g。（章次公醫(yī)案•兒科》）四、葛根黃芩黃連湯加味治中毒性菌痢 幼女，6歲。昨夜發(fā)熱，口渴，嘔吐，嗜睡，肛溫40C，急診入院……今日仍高熱不退，嗜睡，譫語，失水面容，輕度痙厥，一日一夜無大便，細(xì)詢其家屬，知昨日上午吃過進(jìn)口葡萄干，腹診，右下腹壓痛明顯，灌腸化驗(yàn)大便，有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，疑為中毒性菌痢。大便培養(yǎng)分離到痢疾桿菌；舌絳苔黃膩，脈沉細(xì)，手指不溫，肌膚胸腹灼熱，中醫(yī)診為邪熱內(nèi)陷，急于葛根芩連湯加味：葛根129，黃芩6g，黃連5g，甘草6g，生大黃3g，服l劑。另加清心開竅丸藥1粒，化服，飲以西瓜汁。二診：昨夜服中藥兩煎后清醒，大使兩次，肛溫38℃，索飲水，手指溫，能進(jìn)食流質(zhì)。續(xù)服上方1劑、停用丸藥。藥后熱退出院。（《傷寒論方運(yùn)用法，瀉心湯類方》） （30）、高級(jí)傷寒論：【釋義】本條宜分二段讀，從"太陽病"至"表未解也"為第一段，其下利仍以表證為主。從"喘而汗出者"以下為第二段，說明表證誤下后，病邪入里化熱，熱迫腸道而下利。太陽病，桂枝證，本當(dāng)汗解，而誤用下法，是反其道而行之，故曰"醫(yī)反下之"。 惟其誤用下法，致傷胃腸，因而下利不止。此時(shí)下利屬性為何，當(dāng)據(jù)證而辨。從后文 "脈促者，表未解也"來看，說明雖經(jīng)誤下，而表證仍在，邪正相爭(zhēng)仍較明顯，故其下利仍以表證為主，治法當(dāng)以解表為要，結(jié)合治利。第二段是說表病誤下之后，病情發(fā)生變化，表證不復(fù)存在，即令尚存輕微之表證，亦在次要地位，而以腸熱下利為主，揣摩后文"喘而汗出者，葛根芩連湯主之"，可得其詳。蓋誤下之后，見"喘而汗出"，而不言"表未解"，知外邪入里化熱，熱邪逼迫，使大腸傳導(dǎo)太過，此熱性下利之由來。肺與大腸為表里，且熱性炎上，肺氣受其熏蒸，故見喘象；蒸于體表，逼液外泄，是為汗出。病情如此，恰與苦寒清熱，堅(jiān)陰止利之葛根芩連湯相合。本條下利，與葛根湯證下利不同：其一，彼證未經(jīng)誤治，而起病便是太陽傷寒，因外受之風(fēng)寒同時(shí)內(nèi)犯腸道而下利，故曰："太陽與陽明合病"；此證仍表證誤下后，外邪入里化熱，熱逼大腸而下利。其二，彼為太陽表實(shí)無汗，此為熱邪在里，喘而汗出?！具x注】成無己：桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止，邪在表，則見陽脈，邪在里，則見陰脈。下利脈遲微，邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表邪未解也。病有汗出而喘者（指麻黃杏仁甘草石膏湯證），為自汗出而喘也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致，與葛根黃芩黃連湯，散表邪，除里熱?！蹲⒔鈧摗罚ê髮W(xué)按：汗出而喘，喘而汗出，臨床見證，有何異同？）程郊倩：夫桂枝證誤下，而桂枝證不罷者，仍從桂枝例治表，表解而利自止，此有表有里，只宜解表之一法也；若脈促加以喘而汗出，熱壅于膈，心肺受傷，胃氣不清可知，雖未成痞，而客氣微欲動(dòng)膈矣，則無取桂枝之和營衛(wèi)，仿瀉心湯例，用芩連而加葛根，鼓舞胃氣以清散其邪，此有表有里只宜清里之又一法也。（《傷寒論后條辨》）汪苓友：本太陽桂枝證，醫(yī)人不投桂枝湯，反用藥下之，成注云："虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止"。按此亦非胃腸虛證，乃胃有邪熱，下通于腸而作瀉也。脈促者，《脈經(jīng)》云：脈來數(shù)時(shí)一止復(fù)來曰促，此為陽獨(dú)盛之脈也。脈促見陽，知表未解，此但言表，乃陽明經(jīng)病，非猶太陽桂枝證之表也。喘而汗出者，亦陽明胃腑，里熱氣逆所致，此非太陽風(fēng)甚氣壅之喘，亦非桂枝證之汗出也。故與葛根黃芩黃連湯，以解陽明之邪，清胃腑里熱。（《傷寒論辨證廣注'辨太陽病脈證并治中》）錢天來：因誤下之故，熱邪隨之而內(nèi)犯也。脈促者，非脈來數(shù)、時(shí)一止復(fù)來之促也。即急促亦可謂之促也。促為陽盛，下利則不應(yīng)促，以陽邪熾盛，故脈加急促，足以知其邪尚在表而未解也。然未若協(xié)熱下利之表里俱不解，及陽虛下陷，陰邪上結(jié)而心下痞硬，故但言表而不言里也?！础秱菰醇?#39;太陽上篇》）周揚(yáng)?。汗鹬ψC誤下，利遂不止者，因邪未入里，而胃已受傷，設(shè)使脈促，則雖下利，而表邪尚在，仍當(dāng)與桂枝矣。只以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷，上侵則喘，下奔則泄，故舍桂枝而用葛根，取其因勢(shì)外達(dá)，本腑本經(jīng)之為便也。且既用芩連以寒蕩其熱者，因脈數(shù)而止者謂之促，不急祛其熱，喘汗何由止耶。〔《傷寒論三注^太陽上篇》李培生：葛根芩連湯證之下利，自屬熱利，亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂暴注下迫，皆屬于熱〔《素問'至真要大論》〉。熱利的特征，自必有心煩口渴，小便黃赤，利下臭惡稠粘而肛門有灼熱感，舌黃等熱象可憑。（《柯氏傷寒論附翼箋正'上卷，葛根黃芩黃連湯"【評(píng)述】葛根芩連湯乃治熱利之名方，眾口皆同，而對(duì)本條原文之詮釋則見仁見 智，互有發(fā)揮，惟其如此，難免意見分歧，歸納起來，不外以下兩點(diǎn)：其一，對(duì)本條之讀法及其理解，如成、汪、錢諸家，對(duì)本條讀為一體，釋下利為表里俱熱之下利，亦稱協(xié)熱下利，而汪氏對(duì)表里倶熱之性質(zhì)，所指更為明確，謂其表"乃陽經(jīng)病，非猶太陽桂枝證之表也"，謂其里"亦陽明胃腑，里熱氣逆所致"；程、周二氏，顯然將本條分作兩截讀，主張桂枝證誤下后，表未解而利遂不止者，仍宗桂枝湯法。若誤下后，利遂不止，喘而汗出者，為里熱上奔下迫所致，方為葛根芩連湯證。筆者以為對(duì)上述兩種意見，不可冒然評(píng)之，必以理論為指導(dǎo)，臨床為依據(jù)，仔細(xì)分析，然后求取公允評(píng)價(jià)。如成、汪、錢氏，將本條通讀，即表里倶熱之下利，所謂表熱者，發(fā)熱惡寒頭痛之類，里熱下利者，如李培生先生所指諸熱利征象（汪氏以陽明經(jīng)、腑定其表里倶熱，自不可取究其輕重，自以里熱為主，用本方于苦寒清熱，堅(jiān)陰止利之中，有葛根辛涼宣透，自屬合拍，亦為大量臨床報(bào)道所證實(shí)，似無從再議。然則因事物本身之復(fù)雜性，臨床上確有如程、周二氏所言誤下后，表證未解，而利遂不止者，主以桂枝湯隨證加減，為治利之妙法，古今文獻(xiàn)亦有大量記載，能不信乎？！然則與前者何以區(qū)分，要在表未解大體相同，如發(fā)熱、惡風(fēng)寒、汗出、頭痛等，而下利則為水糞雜下，無心煩、口渴、粘稠灼肛之象，而有舌苔白薄，脈浮之征。本證與葛根湯證之區(qū)別，重在有汗無汗，臨床所見體虛外感，或隱有胃腸宿疾，而觸冒風(fēng)寒者較多，筆者常以桂枝加葛根湯酌情增損，每獲良效。由是言之，將本條分作兩段讀，似覺韻味更為深長，況且從本條語氣而言“……脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！辈o強(qiáng)分為二之嫌，故劉渡舟先生主編之《傷寒論校注》在”表未解也”后，用分號(hào)示之。若暫離原文，專從臨床來看，熱利無表證者，葛根芩連湯仍可用之，蓋本方以治熱利為主故也。其二，關(guān)于"脈促"主陽盛，均無異議，然而其脈象如何，則見解不一。汪氏承〈脈經(jīng)》以數(shù)中一止復(fù)來者為促，然則熱利證甚多，臨床有此促脈者，極為罕見，故雖有據(jù)，而與臨床不符，是不可取。錢氏云"急促者亦可謂之促也"，雖于脈學(xué)專著無據(jù)，而與臨床相合，且從錢說為要?！局畏ā壳鍩釄?jiān)陰止利，兼以透表。【方藥】葛根黃芩黃連湯方?！痉搅x】本方以清熱堅(jiān)陰止利為主，兼以透表，為表里雙解之劑。方中葛根用至半斤，為本方劑量之最，其性淸輕升發(fā)，既能升津止利，又有透邪外出之功，是一物而二任也，故為君藥。芩連苦寒直清里熱，猶且厚胃腸，堅(jiān)陰止利，是為臣藥。炙甘草和中緩急，協(xié)調(diào)諸藥，為佐使之品。如前所述本方重在清熱止利，故無論表證有無，恒可用之，亦不論泄瀉或痢疾，但以腸熱為主者，亦可用之?！痉秸撨x】許宏：用葛根為君，以通陽明之津而散表邪。以黃連為臣，黃芩為佐，以通里氣之熱，降火清金，而下逆氣。甘草為使，以緩其中而調(diào)和諸藥也。且此方亦能治陽明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不窮也?！督痃R內(nèi)臺(tái)方義》尤在涇：葛根黃芩黃連湯，葛根解肌于表，芩連清熱于里，甘草則合表里而并合之耳。蓋風(fēng)邪初中，病為在表，一入于里，則變?yōu)闊嵋?。故治表者，必以葛根之辛? 治里者，必以芩連之苦寒也。古法汗者不以偶，下者不以奇，故葛根之表，則數(shù)多而獨(dú)行；芩連之里，則數(shù)少而并須，仲景矩規(guī)，秩然不紊如此?！病秱炛榧?。陸九芝：陽明之葛根芩連，猶太陽之有大青龍，少陽之有小柴胡也。太陽以麻黃解表，石膏清里；少陽以柴胡解表，黃芩清里；陽明以葛根解表，黃連清里。表里各不同，而解表清里之法一也。（錄自《傷寒論譯釋》）李培生：葛根芩連湯、取芩、連苦寒，清熱燥濕，堅(jiān)腸止利。炙甘草和中，并重用―102 葛根先煮取汁，取其辛涼升散之性，能從里宣透于外，為熱利而挾有表證立法?！犊率蟼摳揭砉{正》【點(diǎn)評(píng)】諸家對(duì)本方認(rèn)識(shí)基本一致，可從。陸氏舉太陽、陽明、少陽三經(jīng)之解表、清里法，雖有值得推敲處，然可備一家之言。【臨床應(yīng)用】（一）仲景對(duì)本方的應(yīng)用：里熱挾表證下利：（二）后世醫(yī)家對(duì)本方的應(yīng)用：1《金鏡內(nèi)臺(tái)方義》載本方能治嗜酒之人熱喘；《類聚方廣義》用本方治平日項(xiàng)背強(qiáng)急，心胸痞塞，神思抑郁不暢者，或加大黃。又云：項(xiàng)背強(qiáng)急，心下痞塞，胸中悶熱，眼目牙齦腫痛腐爛者，加大黃則其效速。（三）現(xiàn)代應(yīng)用 葛根芩連湯以其卓越的清熱堅(jiān)陰止利功效，不僅受到古代醫(yī)家的普遍重視，亦為現(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用。就其現(xiàn)代應(yīng)用范圍而言，仍以消化系統(tǒng)病癥為重心，進(jìn)而延伸及于其他系統(tǒng)病癥。1消化系統(tǒng)：以腹痛泄痢而具里熱征象者為其審證要點(diǎn)，廣泛用于慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、出血性腸炎、嬰幼兒輪狀病毒性腸炎、小兒中毒性腸炎、嬰幼兒夏季腹瀉、消化不良、傷寒及副傷寒、急慢性痢疾、食物中毒、急慢性胃炎、以及其他多種胃腸感染性病癥的臨床治療，療效顯著，迅速可靠，為現(xiàn)代臨床醫(yī)務(wù)工作者所喜用。朱氏等應(yīng)用本方對(duì)200例確診傷寒及副傷寒患者進(jìn)行治療，并設(shè)對(duì)照組50例。中藥組用葛根芩連湯原方，對(duì)照組用氨芐青霉素等常規(guī)西醫(yī)治療，15天為1療程。結(jié)果顯示：中藥組體溫降低的195例中，平均降溫時(shí)間為9.179±4.641天，西藥組體溫降低的47例中，平均降溫時(shí)間為13.213 ±4.533天（P<0.01）。中藥組143例血培養(yǎng)陽性患者治療后轉(zhuǎn)陰，平均時(shí)間為2.66天；128例肥達(dá)氏反應(yīng)陽性患者轉(zhuǎn)陰平均時(shí)間為16.50天；西藥組43例血培養(yǎng)陽性患者轉(zhuǎn)陰平均時(shí)間為16.82天；肥達(dá)氏陽性35例轉(zhuǎn)陰平均時(shí)間為20.12天。中藥組顯效116例有效82例，總有效率99%；西藥組顯效15例有效32例總有效率94%。以葛根芩連湯為基礎(chǔ)，加藿香、佩蘭、玄胡、川楝、陳皮、香附、枳殼、白芍組成 葛根清胃飲，治療慢性淺表性胃炎60例。結(jié)果顯效32例有效28例,總有效率100%。全部病例在1~2周內(nèi)疼痛消失，部分病例可在3天內(nèi)達(dá)到上述療效。另據(jù)報(bào)道，用本方治療惡性腫瘤化療后泄瀉48例取得良好效果。所選病例中醫(yī)辨證均屬濕熱泄瀉，處方為葛根芩連湯加車前子。結(jié)果顯效34例，有效12例，總有效率達(dá)95.8%；2例6日以上痊愈，然影響了正常化療，按無效統(tǒng)計(jì)，占4.2%。2呼吸系統(tǒng)：本方除以清腸止利為其基本功效外，尚具解散表邪之功，故亦常用于呼吸系統(tǒng)病癥的治療。臨床上每以肺氣不利喘促而見腸熱征象者為其選用標(biāo)準(zhǔn)，用治支氣管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎、肺膿腫等。另外，本方尚可用治乙型腦炎、小兒麻痹癥、感染性高熱、膀胱炎、新生兒尿布疹、牙痛、流行性結(jié)膜炎、脫肛、帶下、內(nèi)耳眩暈癥、麻疹等。通過155病案分析，本方證具有如下規(guī)律：發(fā)病男性明顯多于女性（2：1），各年齡組均可發(fā)病，其中15以下兒童發(fā)病率最高；有明顯季節(jié)性，以夏秋季多發(fā)；本證的診斷指標(biāo)為發(fā)熱、下利、腹痛、小便短赤、口渴、舌紅苔黃、脈數(shù)，主要參考指標(biāo)為嘔吐、赤白痢下、躁擾不寧、納呆、惡風(fēng)寒；本病的基本病機(jī)為邪熱下迫腸道。在臨床運(yùn)用中，療程短，見效快，若隨證加減用藥則療效更佳；本方可用于濕熱之邪引起的下利及中西醫(yī)各種疾病，以消化系統(tǒng)疾病為重點(diǎn)。醫(yī)案選錄：（1）熱痢。某男孩，5歲。發(fā)熱39.C，汗出煩躁，口渴引飲，下痢膿血，里急后重，腹痛，肛門灼熱。大便化驗(yàn)：膿細(xì)胞（+++），紅、白細(xì)胞(++)。診斷為急性菌痢，用慶大霉素、復(fù)方新諾明治療3天，癥情如前。藥敏:對(duì)慶大霉素、卡那霉素及磺胺類抗生素均耐藥?；純荷頍嶙剖郑^痛煩躁，神識(shí)昏朦，汗出氣喘，頻頻渴飲，泄利腹痛，舌紅苔黃，脈象滑疾。證屬疫痢實(shí)熱內(nèi)閉之候，停用西藥，以解毒泄熱佐以清里治之，葛根芩連湯化裁：葛根、連翹、二花、川黃連、白頭翁各9，佩蘭、黃芩、丹皮、青木香、白芍、生甘草各6，馬齒莧10。水煎每次沖犀角末1.5，4小時(shí)服藥1次，每日1劑。3劑后熱退渴止，神志蘇醒，血痢減輕，能飲稀粥；再進(jìn)3劑而愈。 《陜西中醫(yī)》（2）鼠傷寒。石某，女，1歲半。發(fā)熱半月，體溫39.C以上，腹瀉日10余次，黃褐色粘液便，腹脹食少，腸鳴音亢進(jìn)。血象：白細(xì)胞25.5 X 10/L，中性87%，淋巴13%；大便化驗(yàn)：膿細(xì)胞18~20個(gè)，大便培養(yǎng)有鼠傷寒桿菌生長。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。經(jīng)用青霉素、慶大霉素等治療5天后，癥情不減。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷及大腸。治宜清熱、燥濕、解毒。處方：葛根、黃芩各6、黃連5。煎服3劑后癥狀略輕，出現(xiàn)往來寒熱，故合小柴胡湯。3劑后熱退身涼，大便日2次，色黃質(zhì)軟。以本方合竹葉石膏湯善其后，大便連續(xù)培養(yǎng)3次無細(xì)菌生長?！蛾兾髦嗅t(yī)》（3）脫肛。車某，男，52歲。因便意頻頻，臨廁努掙而直腸下垂。始則用手推后可以還納，后來手推亦難以還納。曾以補(bǔ)中益氣湯治療月余未效。癥見胸憋腹脹，煩熱口苦，肢困神倦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌邊尖紅，苔中心黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬濕熱阻滯腸胃，氣機(jī)升降失常。治宜清熱化濕，疏利氣機(jī)。處方：葛根30、黃芩、黃連、杏仁各10、火麻仁15，甘草、木香各5。煎服5劑，胸悶腹脹減輕，大便通暢，便后直腸能行還納。守方調(diào)理半月，脫肛痊愈。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)?！侗本┲嗅t(yī)》（4）小兒肺炎。胡某，男，5歲。寒戰(zhàn)發(fā)熱2天，體溫39C，口渴，咳喘氣粗，腹中陣痛，腹瀉日6~7次，舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈滑數(shù)。白細(xì)胞14.7X109/L。胸透: 右側(cè)肺炎。此系溫邪內(nèi)陷，肺胃熾熱，協(xié)熱下利之證（后學(xué)按：肺與大腸相表里之關(guān)系？只是中醫(yī)之肺、大腸為西醫(yī)之肺、大腸乎，是與不是，皆有無盡的官司）。治以解表清里、苦寒堅(jiān)陰之法，葛根芩連湯加味：葛根10克，黃連、黃芩各5克，甘草、炙麻黃各3克，連翹、忍冬藤、鴨跖草（后學(xué)按：《本草拾遺》：主寒熱瘴瘧，痰飲，疔腫，肉癥，滯澀，小兒丹毒，發(fā)熱狂癇，大腹痞滿，身面氣腫，熱痢，蛇犬咬，癰疽等毒?！度杖A子本草》：下水氣濕痹，利小便?！侗静菥V目》：消喉痹。）各15克。煎服3劑，諸癥減。前方去麻黃加白芍10克，又進(jìn)3劑熱退，腹瀉止。再擬葛根芩連湯加杏仁、蘇子、桑白皮、北沙參，3劑咳止喘平。胸透：右側(cè)肺炎吸收。予沙參麥冬湯加味善后。《中醫(yī)雜志》【按語】本方以清熱堅(jiān)陰止利之卓越功效而著名，然就后世臨床運(yùn)用而言，其功用非僅局限于腸，即肺熱壅盛者亦每多選用，實(shí)則為治手太陰陽明之劑。然則其與麻杏甘石之單純清宣肺熱者，又有所異。一則苦寒而兼辛透，宜于火毒內(nèi)蘊(yùn)；一則辛甘大寒而―104 ―宣透，宜于風(fēng)熱壅肺。一則重于腸熱而兼及肺，一則獨(dú)發(fā)肺經(jīng)之邪熱，是同中有異而效用有別矣。 （32）、陸淵雷《傷寒論今釋》：人體之熱，與血俱行，血之所至，熱亦至焉。太陽病桂枝證，本是肌表充血，熱在于表，用發(fā)表解肌，則病毒減而熱亦65散。今反用下劑，引起腹腔內(nèi)之充血，則表熱隨血入里，而作熱利，利遂不止也。利雖不止，若脈促者，知正氣猶欲上沖（參看二十二條之解釋），即表證未解，是當(dāng)于葛根湯、桂枝加葛根湯、桂枝湯諸方中，擇其證候相對(duì)者用之。若下利而脈不促，喘而汗出者，則為熱陷于里，表證已解，故主葛根芩連湯，清其里熱。凡用黃芩黃連之證，病人必自覺心下痞滿，瀉心諸湯可見也（后學(xué)按：一得）。心下何以痞滿？因胸腔充血之故。胸腔何以充血？因誤下而表熱內(nèi)陷之故。蓋人體對(duì)于疾病及有害物，本有抵抗消弭之本能，不當(dāng)下而誤下之，則下藥為有害之物，于是正氣驅(qū)氣血向里，以為抵抗。里既充血，則肌表之充血自平（后學(xué)按：能量守恒定律？），于是表熱內(nèi)陷，表解而里熱熾盛。熱在腹，則下利愈益不止。熱在胸，則心下痞滿，喘而汗出。山口氏云：汗出一證，有屬表者，有屬里者，此條雖首稱桂枝證，今唯言汗出，而不及其他表證，可見此汗非表不解之汗，而實(shí)為因喘之汗矣。乃知此證者，桂枝證下之后，余熱攻胸中之候也。注家不察，并下利脈促表未解，以為一病而說之，非也（后學(xué)按：橫看成嶺側(cè)成峰）。豈有表未解之病，舍桂枝而用芩連之理乎？果其言之是乎，則喘而汗出一句，當(dāng)在利遂不止句下也，胡以也字別之乎？又胡特下一者字乎？據(jù)文繹義，其判為二證者，了然也。論中往往有此文法，不可不察。淵雷案：葛根芩連湯治熱利甚效，故知喘而汗出一句，承利遂不止說下。山田氏謂喘而汗出與脈促表未解是兩病，是也。謂喘而汗出與下利亦是兩病，非也。葛根黃芩黃連湯方略?！斗綐O》云：葛根黃芩黃連湯，治項(xiàng)背強(qiáng)急，心悸而下利者。《方機(jī)》云：治下利，喘而汗出者。項(xiàng)背強(qiáng)，汗出下利者，并兼用紫圓。淵雷案：吉益氏謂葛根主治項(xiàng)背強(qiáng)，故云爾。然本方之重用葛根，乃取其輸運(yùn)津液，減少腸中水分以止利，且令病毒仍向外解，故其量特重，非為項(xiàng)強(qiáng)而用之，固不必有項(xiàng)強(qiáng)證矣。方輿輥云：下利初發(fā)，用桂枝湯葛根湯之類，表證雖解，脈益促（案當(dāng)是急促之促），熱猶盛者，可用葛根芩連湯。小兒痢疾，熱熾而不需下劑者，用此多效。元堅(jiān)云：此方移治滯下有表證，而未要攻下者，甚效?！额惥鄯綇V義》云：葛根黃芩黃連湯，治平日項(xiàng)背強(qiáng)急，心胸痞塞，神思悒郁不舒暢者，或加大黃。又云：項(xiàng)背強(qiáng)急，心下痞塞，胸中冤熱，眼目牙齒疼痛或口舌腫痛腐爛者，加大黃，則其效速。《方函口訣》云：此方治表邪內(nèi)陷之下利，有效。尾洲之醫(yī)師，用于小兒疫痢，屢有效云。余用于小兒之下利，經(jīng)驗(yàn)亦多。此方之喘，乃熱勢(shì)內(nèi)壅所致，非主證也。（后學(xué)按：此書未得全本，然從引用之內(nèi)容看，實(shí)為臨床家作） 淵雷案：凡有里熱，而病勢(shì)仍宜外解者皆葛根芩連湯所主。利與喘汗，皆非必具之證（后學(xué)按：此解一出，所讀醫(yī)案之惑皆解矣?。?。黃芩黃連，俱為苦寒藥，寒能泄熱。所謂熱者，充血及炎性機(jī)轉(zhuǎn)是也。黃連之效，自心下而上及于頭面，黃芩之效，自心下而下及于骨盆，其證候皆為心下痞，按之濡而熱，或從種種方面，診知有充血炎性機(jī)轉(zhuǎn)者，是也。 （33）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條論述太陽病桂枝湯證被誤下后的脈癥變化、診斷以及治療方藥。太陽病桂枝證，病勢(shì)向上向外，本當(dāng)用桂枝湯因勢(shì)利導(dǎo)，解肌、和營衛(wèi)。今反誤下，出現(xiàn)新的脈癥：一是下利，二是喘，三是脈促。這三個(gè)癥狀都是桂枝湯證誤用下法后，使原來的向上向外的病勢(shì)受到阻逆而產(chǎn)生的。桂枝湯證本不當(dāng)下，若誤用下法，出現(xiàn)下利不止，在所必然。但本證不僅僅如此，更突出的是在下利的同時(shí)，表邪處于內(nèi)陷化熱之勢(shì)，一方面，未陷之邪仍居表不解，另一方面，已陷之邪熱勢(shì)熾盛。表邪未解，反映在脈象上是脈來急促，其勢(shì)上壅，這是桂枝湯證向上向外之病勢(shì)受到阻逆后，反映在脈象上的一種郁而求伸的反應(yīng)。故文中強(qiáng)調(diào)“脈促者，表未解也”?！氨砦唇庖病笔亲宰⒕洌菍?duì)脈促的病機(jī)進(jìn)行解釋。脈促，另見于第21條：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！庇忠娪诘?0條：“太陽病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也”。縱觀上述脈促，其共同之處，是都出現(xiàn)在太陽病誤下之后，都反映表邪不解。本證之喘應(yīng)從兩個(gè)方面理解：一是與第43條“太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”比較，有相似之處，此處之喘，是太陽病下后，其向上向外之病勢(shì)受到阻逆后的一種變相反應(yīng)；此與第15條的病機(jī)是一致的，第15條云：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之”。微喘與氣上沖，是一種病機(jī)，兩種反應(yīng)，雖有深淺之分，但都是向上向外之病勢(shì)受到阻逆后的郁而求伸的反映。二是與第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”比較，有相似之處，此處之喘，與汗出并見寓有里熱壅肺之勢(shì)。從上述兩方面可見，本證之喘，其病機(jī)是表邪未解與里熱壅肺相互交錯(cuò)所致。汗出，本見于始發(fā)的太陽病桂枝湯證，但誤下后，與下利、喘并見的汗出，已不同于桂枝湯證的汗出，此有里熱外蒸之勢(shì)。本證表邪未盡，里熱已盛，故治以葛根黃芩黃連湯，方用葛根半斤以解表邪、清里熱、起陰氣。黃連，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其治腸擗、腹痛、下利。黃芩，《神農(nóng)本草經(jīng)》主腸擗、泄利。甘草解毒和中。仲景用本方，意在解表清熱止利。關(guān)于葛根黃芩黃連湯的運(yùn)用，宋本、《金匱玉函經(jīng)》作“主之”，《脈經(jīng)》作 “屬”，《千金翼方》、《太平圣惠方》作“宜”，從中可見，在仲景書流傳的漫長歲月中，這些詞語所表達(dá)的意義是一致的，并不象今人所言，“主之”、“宜”、“屬”似仲景刻意修辭，或謂“字字珠璣”、“絲絲入扣”云云?！締⑹九c范例】(一）曾某，男，10個(gè)月。1964年11月29日入院。其母代述：身熱口渴，腹脹泄瀉已7天。患兒7天前，發(fā)熱吐乳，繼而腹瀉，每曰5~6次。糞便檢查：色黃，質(zhì)稀，粘液（ + + +);血液檢查：白細(xì)胞10.0 xlOVL，中性74%,淋巴26%。經(jīng)用抗生素等藥物治療7天，泄瀉未見好轉(zhuǎn)，于12月6日轉(zhuǎn)服中藥?，F(xiàn)在癥：大泄瀉稀如水樣，色黃而穢，每天4~5次；腹部微脹，按之柔軟；小便短赤，身熱而渴，煩躁啼哭，形瘦眶陷；唇舌干紅，苔薄白，指紋紫。方用葛根芩連湯：粉葛根3g川黃連2.4g條黃芩2.1g生甘草1.2g水煎服。并予以5%葡萄糖鹽水靜脈滴注。服后泄瀉止，糞成形，熱退神佳，即停用中藥。(蔡仲默等醫(yī)案）(二）某患，男，17歲，發(fā)熱汗出，頭暈，泄瀉日3~4次。查傷寒血清凝集實(shí)驗(yàn)，印象：腸傷寒。體溫39,精神不振，面色蒼白，胸背有薔薇疹，腹軟，肝脾未觸及。脈弦緩，舌質(zhì)紅，薄白苔。入院后與香連化滯丸，連服3日無明顯好轉(zhuǎn)。患者發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，口渴喜飲，便稀穢臭，證屬協(xié)熱下利。擬葛根芩連湯治之：葛根15g黃連黃芩各5g炙甘草3g。1劑服后，癥狀減輕，遂倍量繼服2劑，諸癥消失，脈靜身涼。又與原方劑量1劑善后。(趙寄凡醫(yī)案） （34）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述里熱夾表邪下利的證治。 太陽中風(fēng)的桂枝湯證，由于醫(yī)生誤用下法，表邪內(nèi)陷入里，出現(xiàn)腹瀉不止的癥狀。.醫(yī)反下之.，是病在表不當(dāng)下而下，故加了一個(gè).反.字，這應(yīng)當(dāng)看作是病機(jī)轉(zhuǎn)折的一個(gè)條件，臨證不要拘泥（后學(xué)按：示人心活法，這是臨證關(guān)鍵）。表邪入里出現(xiàn).利遂不止.，是屬虛，屬實(shí)，屬寒，還是屬熱，應(yīng)當(dāng)憑脈辨證以作出診斷（后學(xué)按：看來劉老尤重脈學(xué)）。.脈促者.，脈數(shù)而促迫，不是數(shù)而中止之促脈。脈數(shù)為里有熱，同時(shí)反映人體陽氣為盛。陽氣盛，有抗邪外達(dá)之勢(shì)，則表邪未能全部內(nèi)陷，所以說.表未解也.。既有表邪未解，又有里熱下利，可稱為里熱夾表邪而下利，或者叫.協(xié)熱利.。表邪束肺（后學(xué)按：既是束肺，當(dāng)有喘咳，何只言喘而未言咳？），里熱迫肺，肺氣不利，故喘（后學(xué)按：此喘應(yīng)是里熱為主，應(yīng)較輕，有前賢謂呼吸較快，從）。里熱逼迫津液外越，故汗出。表里皆熱，故發(fā)熱一證，自是意在言外，不用多說了。既然是熱利，那么大便粘穢、暴注下迫、下利肛?zé)岬茸C則在所難免。治療應(yīng)采用表里兩解的方法以解表清里，用葛根黃芩黃連湯。 葛根黃芩黃連湯是《傷寒論》中以葛根為主藥的方劑之一，但是葛根用到半斤則是罕見的。葛根味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸津氣。先煎葛根，是取其解肌清腸為主；黃芩、黃連苦寒專清里熱，堅(jiān)陰以止利；甘草扶中護(hù)正，調(diào)補(bǔ)下利之虛，助正以祛邪。諸藥相伍，表解里清則下利止，咳喘平（后學(xué)按：并無咳字）。從本方用藥可以看出，這個(gè)證是表邪少而里熱多，可以說僅有三分表證，七分都是里證（按：不愧大家，一言概括湯證特點(diǎn)）。 總結(jié)以上四條，葛根湯既可用于風(fēng)寒在表，太陽經(jīng)輸不利，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾之證，也可用于太陽、陽明合病，正氣抗邪于表而不能顧護(hù)于里，里氣不和，升降失常，下利嘔吐等證。葛根芩連湯則用于表里皆熱的協(xié)熱下利之證。以葛根為主藥的這兩個(gè)方子，在臨床上都很常用，療效也很好，應(yīng)掌握其脈證。 （35）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：這個(gè)太陽病呀，本來是桂枝證，你看這個(gè)書，它提出個(gè)桂枝證，桂枝證是什么呢？桂枝湯證。所以這個(gè)書里頭呀，這一個(gè)方劑的應(yīng)用，他有他一定的適用范圍。這就是某個(gè)方劑的適應(yīng)證，就叫做某方劑之證，他簡(jiǎn)言之，比如桂枝湯證就是桂枝湯的適應(yīng)證。什么適應(yīng)證？我們頭前講了，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩這類病就是應(yīng)該用桂枝湯。這個(gè)太陽病呀，他本來是桂枝湯證，就是發(fā)熱、汗出，惡風(fēng)這類的太陽病，那么治病的這個(gè)大夫呀，他不知用桂枝湯，而反用下法，給吃瀉藥，這錯(cuò)了。一吃瀉藥呀，他里邊本來沒病，一吃瀉藥呀里邊就虛了，那么這個(gè)外邊這個(gè)外邪乘虛就進(jìn)里頭去了，所以就發(fā)生“利遂不止”。這個(gè)外邪呀就是熱邪呀，古人管這個(gè)叫協(xié)熱利。協(xié)同下藥，這個(gè)熱協(xié)同下藥而做下利不止，這叫協(xié)熱利。那么他這個(gè)是誤治造成的了，由于誤治不但造成協(xié)熱利，利遂不止，同時(shí)呢這個(gè)表也沒解，所以這個(gè)脈促。 脈促咱們講過了，這個(gè)寸脈浮，這個(gè)《金匱要略》上有，脈浮在前，其病在表呀。這個(gè)表證的時(shí)候，關(guān)以前的脈是要浮的（后學(xué)按：“關(guān)以前”，指“寸”位？）。所以這個(gè)促脈呀，咱們上次講了，他又迫近于上又迫近于外，就是寸脈獨(dú)浮這么一種脈（后學(xué)按：寸脈獨(dú)浮，即為脈促？）。那么現(xiàn)在這個(gè)脈促，這證明表還沒解。他誤治了，本來應(yīng)該用桂枝湯汗以解之，這個(gè)大夫給吃瀉藥，一方面引邪入里而下利不止，另一方面表也未解，所以脈現(xiàn)促?！按钩稣摺?，這個(gè)表里俱熱呀，這個(gè)熱呀，凡是熱都往上，熱涌于上，所以他人要喘（后學(xué)按：胡師闡釋病機(jī)，多用八綱，少用臟腑）。這個(gè)汗出有兩個(gè)問題，一個(gè)是里頭熱也使他出汗，根本桂枝湯證就沒解，也是出汗。那么這要怎么治呢？用葛根黃芩黃連湯主之。我們方才說了，這個(gè)葛根這個(gè)藥呀有治下利的作用，同時(shí)你大量用也解表（后學(xué)按：解表需大量用？），解表解肌嘛，那么，這個(gè)由于里邊的熱，所以。。。。。。。（音頻缺失）。這個(gè)是補(bǔ)胃的一個(gè)收斂藥，它有治下利的作用，那么葛根配合這個(gè)黃芩黃連呢，一方面去熱，一方面治利。這個(gè)黃芩黃連咱們常用啊，治下利用苦寒藥只要是熱利就行，像白頭翁湯啊，這都是用苦寒。 可是苦寒藥不全治下利，梔子就不行，所以黃連、黃芩、黃柏、秦皮、白頭翁這類的它都有收斂的作用，所以它能夠治下利。那么梔子，大黃更不行了，那也是苦寒的藥了，所以苦寒藥咱們也得分析。那么這個(gè)方子，它一方面用葛根，大量用解肌解表（后學(xué)按：葛根為表里兩解之藥），一方面伍以黃芩黃連來治邪熱下利，那么這甘草呢，咱們常說它是調(diào)百味，其實(shí)它也起作用，它治急迫，你們看看這個(gè)癥急迫不，“下利不止，喘而汗出”，都有急迫的癥狀，這個(gè)病現(xiàn)急迫之情，這個(gè)時(shí)候都用甘草，急迫啊。所以這個(gè)方劑，表不解，里有熱，下利不止，它這個(gè)有里熱，是熱它往上，所以它反而汗出。那么這個(gè)方劑，也很好理解，它以葛根為主藥，葛根伍以甘草，它是解肌、解表；伍以黃芩、黃連而治邪熱下利。那么葛根也要先煮，但是不用去沫子。麻黃去沫子是因?yàn)槁辄S這味藥這個(gè)沫子啊，有點(diǎn)副作用，上面這個(gè)沫子，使人頭暈，所以用麻黃的時(shí)候要去沫子。葛根這個(gè)藥呢，溶解于水的時(shí)間比較久一點(diǎn)，所以它先煮（后學(xué)按：以科學(xué)之理闡述，非以玄解，此是匯通派特點(diǎn)）。這個(gè)方劑在一般治痢疾的時(shí)候，要有表證不可以用葛根湯（后學(xué)按：不解，如此何來“逆流挽舟”之說？），這種下利有用葛根芩連加甘草的機(jī)會(huì)，尤其是小兒痢疾的時(shí)候用這個(gè)方子的機(jī)會(huì)挺多。這葛根用少了，它不起解表作用的。 |
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