覆水可收-把植入的冠脈支架取出來

我愛雜貨鋪?zhàn)?/a> 2020-09-02

有病人問我，支架放進(jìn)去，還能拿出來嗎？我回答“不能”！

但這世界上真有覆水可收的事，美國(guó)這幾位醫(yī)生主動(dòng)將4位患者的4個(gè)支架取了出來。

病例1 植入后立即取出

89歲，女性，既往有糖尿病、高血壓、甲減和吸煙史（已戒），因勞累型心絞痛藥物治療效果不佳入院。

造影左冠未見明顯異常，右冠中遠(yuǎn)段嚴(yán)重狹窄，開口中度狹窄。經(jīng)股動(dòng)脈入路行右冠PCI，中遠(yuǎn)段植入支架后（圖1a），擬右冠開口及近段植入Synergy 4.0×15支架，仔細(xì)定位（圖1b），在支架剛打起時(shí)，患者突然咳嗽，整個(gè)系統(tǒng)往后移動(dòng)導(dǎo)致支架露出右冠開口過多（圖1c）。

圖1

立即使用15mm的Amplatz 鵝頸snare抓捕器，指引導(dǎo)管換成90cm的8F JR4指引導(dǎo)管。成功抓捕住并取出支架，沒有任何并發(fā)癥，隨后植入了另外一個(gè)支架。

點(diǎn)評(píng)：這一病例，支架剛剛植入，且露出右冠開口非常多，相當(dāng)于用snare抓捕一個(gè)已經(jīng)打開的脫載支架。

病例2 植入24小時(shí)后取出

79歲，女性，5年前既往CABG史，不穩(wěn)定心絞痛收至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

造影示左主干近段70狹窄，回旋支近段嚴(yán)重狹窄，前降支閉塞，右冠CTO。前降支左內(nèi)乳動(dòng)脈橋通暢，右冠及回旋支鈍緣支大隱靜脈橋閉塞。擬回旋支至左主干支架術(shù)，左主干植入4.0×8mm Synergy支架（從文章看，似乎回旋支還沒有植入）。IVUS評(píng)估支架膨脹不全，送非順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)，在送球囊時(shí)，指引導(dǎo)管后退，整個(gè)系統(tǒng)脫出。指引導(dǎo)管重新到位，導(dǎo)絲送至回旋支端，4.0×8mm后擴(kuò)。這時(shí)看到左主干支架露至主動(dòng)脈較多，導(dǎo)絲是從支架外側(cè)進(jìn)入的，后擴(kuò)后左主干支架變形（圖2）。導(dǎo)絲反復(fù)嘗試進(jìn)支架內(nèi)失敗，轉(zhuǎn)來我院。

圖2

第二天，經(jīng)股動(dòng)脈入路，90cm 8F JCL 4指引導(dǎo)管至至左主干附近，送入15mm Amplatz 鵝頸snare抓捕器，順利取出左主干支架。導(dǎo)絲重新進(jìn)入回旋支，成功在回旋支-左主干植入支架。后擴(kuò)并IVUS檢查（最小管腔面積10mm2），結(jié)果良好。

點(diǎn)評(píng)：非常有意思的病例，開口病變導(dǎo)絲rewiring很有可能發(fā)生這樣的問題，導(dǎo)絲從支架邊上進(jìn)入進(jìn)行后擴(kuò)的話，支架變形肯定變形，這時(shí)候再處理就和登天一樣難了。我在處理開口部位支架內(nèi)狹窄的病例時(shí)，導(dǎo)絲過后是一定要IVUS確認(rèn)的。如果意外發(fā)生，作者提供的抓捕取出支架不失是一個(gè)很好的方法。

病例3 植入1月后取出

74歲，男性，25年前CABG史。主訴輕微活動(dòng)后嚴(yán)重心絞痛。

造影示大隱靜脈橋搭至對(duì)角支及鈍緣支，橋吻合口及近段重度狹窄，在靜脈橋開口及近段分別植入4.0×16mm、4.0×24mm波科支架。40天后再次出現(xiàn)胸痛，以NSTEMI入院。復(fù)查造影見支架出現(xiàn)嚴(yán)重的支架內(nèi)再狹窄，開口露出到主動(dòng)脈過多（圖3）。

圖3

由于支架露出較多，指引導(dǎo)管無法到位，開始決定取出開口處支架。送入90cm 8F AR2指引導(dǎo)管，10mm的Amplatz 鵝頸snare抓捕器成功取出支架，無并發(fā)癥發(fā)生。然后指引導(dǎo)管順利到位，重新植入支架。

點(diǎn)評(píng)：植入支架40多天，又是在大隱靜脈，取支架沒有發(fā)生靜脈橋的撕裂、夾層，也算是幸運(yùn)。我們知道下腔靜脈濾器的取出時(shí)間定在2周內(nèi)，植入時(shí)間長(zhǎng)再取出血管并發(fā)癥發(fā)生可能性增加。另外靜脈橋已經(jīng)達(dá)25年，其結(jié)構(gòu)與普通的靜脈也不一樣了。

病例4 植入5年后取出

79歲，男性。有肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停、肺動(dòng)脈高壓、高脂血癥、慢性腎病等等疾病。10年前有前降支近段、右冠遠(yuǎn)段PCI術(shù)史，5年前右冠近段及開口植入支架（兩枚支架重疊），當(dāng)時(shí)的右冠近段支架露出開口較多，現(xiàn)輕度活動(dòng)后即出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛入院。

造影示回旋支無明顯狹窄，非選擇性造影示右冠近段-開口支架內(nèi)重度狹窄。由于右冠支架露出開口較多（圖4a），右冠指引導(dǎo)管無法到位，于是下臺(tái)進(jìn)行MDT討論，由于合并癥，評(píng)估外科風(fēng)險(xiǎn)高危，決定用snare將5年前植入的支架取出來。

圖4

再次回到導(dǎo)管室，經(jīng)股動(dòng)脈送入90cm 8F JR4指引導(dǎo)管至露出的支架附近。先將導(dǎo)絲從支架邊孔送入至右冠遠(yuǎn)端以穩(wěn)定指引導(dǎo)管（圖4b），以便20mm Amplatz 鵝頸snare抓捕器送入抓取支架。右冠近段及開口處的支架被成功取出（圖4c），然后指引導(dǎo)管輕松到位，導(dǎo)絲送入右冠遠(yuǎn)端。IVUS檢查見內(nèi)膜裸露和夾層，無殘余支架結(jié)構(gòu)殘留（圖4d）。重新植入支架，最后結(jié)果良好（圖4e），IVUS復(fù)查膨脹完好，支架輕微露出到主動(dòng)脈。

點(diǎn)評(píng)：這例是風(fēng)險(xiǎn)最大的，支架植入已經(jīng)5年，而且是串聯(lián)的兩個(gè)支架。由于患者合并癥太多，手術(shù)高危，外科醫(yī)生不愿意CABG，任務(wù)交到了心內(nèi)科手上。支架取出后內(nèi)膜被撕裂形成夾層，真是連皮帶肉的。我想在抓取拔除過程中是需要一定的手感和運(yùn)氣的。

【小結(jié)】

不是所有的支架都能被取出來，能主動(dòng)拔出的只能是露出冠脈開口太多的支架（右冠和左主干開口），才能被snare抓捕住。有支架內(nèi)再狹窄用切割球囊操作后，支架被動(dòng)拉出的病例報(bào)道。而這4例是屬于主動(dòng)拔除，一例比一例驚險(xiǎn)，大家請(qǐng)勿擅自模仿！

DOI:10.1002/ccd.29256

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