『推薦理由』高齡男性患者，因不穩(wěn)定型心絞痛，造影顯示左主干三支病變，右冠CTO，同時還存在有CKD、COPD等合并疾病。遭外科手術(shù)拒絕后，PCI策略首先是干預(yù)RCA。RCA的難點在于扭曲鈣化導(dǎo)致器械無法到位。在不更換指引導(dǎo)管的情況下，可通過平行導(dǎo)絲、球囊錨定、子母導(dǎo)管增加支撐力，甚至旋磨來消蝕斑塊。術(shù)者最終通過4進6子母導(dǎo)管技術(shù)完成如此高難度的手術(shù)，體現(xiàn)了術(shù)者沉著冷靜的策略方案和精湛的操作技藝。術(shù)中采用的一些步驟和器械選擇值得借鑒，是一個難得的教學(xué)病例。

病史資料（男，81歲，66 kg）

就診日期： 2015年10月。

主訴： 反復(fù)發(fā)作胸痛1個月。

現(xiàn)病史： 2007年曾因胸痛于外院行介入治療，于回旋支近段置入支架（具體不詳）。8年來規(guī)則服藥，近1月來胸痛反復(fù)發(fā)作，為進一步診治收治入院，擬再行冠脈造影，必要時行介入治療。

危險因素： 高血壓30年，腎功能不全，無糖尿病、無煙酒嗜好。

既往史： 2007年曾行PCI（具體不詳）。

體格檢查： 一般情況可，BP 150/70 mm Hg，HR 56 bpm，兩肺呼吸音清，未及干濕啰音；心音有力，律齊，未聞及各瓣膜區(qū)病理性雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。

實驗室檢查： 白細胞 6.9×10⁹/L，中性粒細胞 66%，HGB 87 g/L，PLT 253×10⁹/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 54 IU/L，白蛋白 28 g/L，血清肌酐176 μmol/L，血鉀 4.2 mmol/L；甘油三酯 1.2 mmol/L，總膽固醇 5.0 mmol/L，高密度脂蛋白 0.9 mmol/L，低密度脂蛋白 2.7 mmol/L； CK-MB 2.3 ng/mL，肌鈣蛋白Ⅰ 0.01 ng/mL。

胸片： 慢支、肺氣腫、陳舊性肺結(jié)核。

心臟超聲： 左室舒張末期內(nèi)經(jīng)51 mm，左室射血分?jǐn)?shù)58%。

入院心電圖： T波改變 。

初步診斷

診斷依據(jù)： 男、81歲；反復(fù)胸痛1月余；2007年冠脈介入病史。

病癥： 1、冠心病、不穩(wěn)定心絞痛；2、高血壓病；3、慢性腎?。–KD 4期）；4、慢性阻塞性肺病。

用藥情況： 1）阿司匹林 100 mg qd po；2）氯吡格雷（300 mg 負荷后）75 mg qd po；3）低分子肝素 4000 U bid ih；4）培哚普利 4 mg qd po；5）非洛地平緩釋片 5 mg qd po；6）瑞舒伐他汀 10 mg qn po；7）美托洛爾緩釋片 47.5 mg qd po；8）曲美他嗪 20 mg tid po。

冠脈造影

造影時間： 2015年12月。

造影器械： JL 3.5 JR 3.5。

回旋支造影結(jié)果： 左主干末端70%狹窄，LCX近段90%狹窄伴明顯鈣化，LCX遠段原支架未見明顯內(nèi)膜增生。

左主干、前降支造影： 左主干末端70%狹窄，前降支近段90%狹窄伴明顯鈣化。

右冠造影結(jié)果： 右冠彌漫性病變80%～90%狹窄伴明顯鈣化，遠段100%閉塞，側(cè)支來自左冠。

造影結(jié)論及應(yīng)對策略： 本例為高齡男性、慢性阻塞性肺病、腎功能不全，以往有冠脈介入史。此次發(fā)病表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛。造影顯示：左主干末端70%狹窄，前降支彌漫性病變伴嚴(yán)重鈣化，最狹窄處達90%；回旋支扭曲鈣化，最狹窄處90%狹窄，原支架未見明顯內(nèi)膜增生；右冠彌漫性病變伴嚴(yán)重鈣化，遠段100%閉塞。根據(jù)病史級造影情況估算Syntax積分為61分左右，EuroSCORE為12分，外科手術(shù)死亡率超過30%。經(jīng)與家屬充分溝通，暫不考慮外科搭橋手術(shù)，決定行PCI治療。根據(jù)患者造影情況，擬先行右冠介入治療。若右冠慢性閉塞病變能夠成功開通，擇日再行左主干、前降支和回旋支介入治療的安全性才有保障。冠脈鈣化嚴(yán)重，術(shù)中可能行冠脈內(nèi)旋磨。

手術(shù)過程

手術(shù)時間： 2015年12月X日下午3點40分。

手術(shù)器械： 6F SAL 1.0 指引導(dǎo)管、Finecross 130 mm微導(dǎo)管、5F ST01指引導(dǎo)管、4F Kiwami 指引導(dǎo)管； Fielder XT、Runthrough、Fielder、Grand-slam；Ryujin 1.25×10 mm、Ryujin 1.25×15 mm、Maverick 2.0×20 mm、Quantum Maverick 2.5×12 mm、Quantum Maverick 2.75×12 mm；BuMA 2.5×35 mm、BuMA 2.5×35 mm、BuMA 2.5×30 mm、BuMA 2.75×35 mm。

手術(shù)過程（一）： 6F SAL 1.0 指引導(dǎo)管對位于右冠口，在Finecross 130 mm微導(dǎo)管支撐下，F(xiàn)ielder XT導(dǎo)絲順利通過RCA遠段阻塞段到達左室后側(cè)支，嘗試向前推送微導(dǎo)管至右冠遠端受阻。退出微導(dǎo)管，更換為Ryujin 1.25×10 mm球囊仍無法通過RCA阻塞段?？紤]到導(dǎo)絲支撐不足，嘗試球囊錨定技術(shù)。另一Runthrough進入銳緣支，沿該導(dǎo)絲送入Ryujin 1.25×15 mm，但由于血管扭曲和鈣化，該球囊無法進入銳緣支，球囊錨定技術(shù)無法實施。退出銳緣支內(nèi)的Runthrough，反復(fù)嘗試通過RCA阻塞段，但未成功，因此旋磨導(dǎo)絲通過病變難度將更大。由于微導(dǎo)管無法到達遠段，因此交換旋磨導(dǎo)絲至左室后側(cè)支也不可行。因此冠脈內(nèi)旋磨無法實施。為增加支撐，加用5F ST01指引導(dǎo)管，但由于近段扭曲鈣化，5F 指引導(dǎo)管無法通過RCA第1段，所以給予的額外的支撐能力有限。在此情況下，再次嘗試1.25×10 mm球囊，仍無法通過RCA阻塞段。 為進一步增加支撐，嘗試改用4F Kiwami引導(dǎo)管。退出5F ST01指引導(dǎo)管。在4F Kiwami指引導(dǎo)管和Finecross 130 mm微導(dǎo)管支撐下，F(xiàn)ielder XT順利通過RCA阻塞段。向前推送4 F指引導(dǎo)管到達第1段處依然無法進一步深插。借助壓力泵保留導(dǎo)絲退出微導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入Maverick 2.0×20 mm球囊，采用同步推拉技術(shù)，4F Kiwami指引導(dǎo)管順利通過第1段至第2段。

手術(shù)過程（二）： 在4F Kiwami指引導(dǎo)管支撐下，Maverick 2.0×20 mm球囊順利通過RCA阻塞段，并進行擴張10 atm。再通過Finecross 微導(dǎo)管交換強支撐導(dǎo)絲Grand-slam。Maverick 2.0×20 mm球囊由遠至近依次擴張。隨后將4F指引導(dǎo)管推至6F指引導(dǎo)管內(nèi)造影示RCA遠段顯影。

手術(shù)過程（三）： 嘗試推送BuMA 2.5×35 mm支架至遠端未成功。選擇Quantum Maverick 2.5×12 mm 球囊由遠至近擴張至12-18 atm。

手術(shù)過程（四）： 非順應(yīng)性球囊擴張后，支架仍無法順利推送到位。再次使用同步推送技術(shù)將 4F Kiwami指引導(dǎo)管送至RCA第3段。此后由遠至近依次置入BuMA 2.5×35 mm 支架、BuMA 2.5×35 mm、BuMA 2.5×30 mm和BuMA 2.75×35 mm支架各一枚，各支架相接。

手術(shù)過程（五）： 隨后選擇Quantum Maverick 2.75×12 mm非順應(yīng)球囊由遠至近依次后擴至10-18 atm。

手術(shù)過程（六）： 最終造影未見殘余狹窄，血流TIMI 3級，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。用時150 min，對比劑160 mL。

手術(shù)總結(jié)

手術(shù)小結(jié)： 本病例為高危復(fù)雜病變病例，EuroSCORE 12分，Syntax積分61分，無論是CABG還是PCI均為高?；颊?，治療決策較難。與家屬溝通后，考慮再三，決定分次介入手術(shù)。 左主干、前降支和回旋支病變是真性分叉病變，病變嚴(yán)重，血管扭曲，鈣化明顯，需行雙支架策略，手術(shù)難度較大。為提高手術(shù)安全性，考慮先行右冠慢性閉塞病變的介入治療。而右冠病變彌漫，鈣化明顯，血管迂曲。遠段閉塞性病變，介入治療難度極大。本例選用了強支撐指引導(dǎo)管，多種加強支撐（5進6子母導(dǎo)管技術(shù)、球囊錨定技術(shù)）的辦法，也考慮使用旋磨技術(shù)， 但均未成功。最后選用4進6子母導(dǎo)管技術(shù)進一步增強支撐，球囊順利通過病變并行擴張，最后完成了支架置入。

術(shù)前病變部位造影圖：

術(shù)后病變部位造影圖：

PCI術(shù)后及隨訪

術(shù)后用藥： 術(shù)后將氯吡格雷75 mg改為替格瑞洛 90 mg bid，其余治療同前。

隨訪結(jié)果： 1、出院1個月后：時有胸悶發(fā)作，但癥狀明顯減輕?？紤]可能左冠仍存在缺血。2、出院3個月后：患者再次行左冠介入治療，再次行右冠造影顯示右冠中段支架內(nèi)輕度內(nèi)膜增生，血流通暢，暫不予干預(yù)。后期成功處理左主干、前降支和回旋支病變。

病例總結(jié)

病例特點及應(yīng)對策略： 該病例為高危復(fù)雜患者，手術(shù)風(fēng)險較大，經(jīng)慎重考慮后先行右冠介入治療。治療開始前，對可能發(fā)生的問題、進行了充分的預(yù)判分析并制定了相應(yīng)的應(yīng)對策略。該例患者阻塞遠端血管較短，因此導(dǎo)絲無法送入血管遠段來增加支撐。在這種情況下球囊稍一向前推送，指引導(dǎo)管就會頂出冠脈口，術(shù)中嘗試了常用的幾種增加支撐的辦法，如球囊錨定和5進6技術(shù)等等，均未成功，冠脈內(nèi)旋磨也無法實施。最后4進6技術(shù)的應(yīng)用，使該例手術(shù)變得簡單很多，后續(xù)操作難度大大降低，在日常工作中可作備選方案。由于4進6導(dǎo)管技術(shù)須深插才能達到增加支撐的作用，所以操作中須關(guān)注血壓和冠脈內(nèi)血流情況，以免出現(xiàn)嚴(yán)重冠脈缺血事件。

抗血小板藥物選擇的思考： 1）該患者急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定心絞痛）有替格瑞洛指征； 2）多支病變、左主干病變介入治療，血栓高危人群，需加強抗血小板力度； 3）CRUSADE積分40分尚屬中等危險出血，術(shù)后需加強護胃和降壓治療，出血風(fēng)險可進一步降低。

個人用藥心得： 高缺血風(fēng)險能從強化抗血小板治療中獲益。同時需要加強護胃和降血壓治療，將出血風(fēng)險進一步降低。

醫(yī)師介紹

丁風(fēng)華，醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科副主任醫(yī)師、主任助理?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會心血管病專科會員；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會員；中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會介入醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會心血管組委員兼秘書；中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管疾病高血壓專業(yè)委員會委員；上海市冠心病診治中心骨干專家；上海介入質(zhì)控培訓(xùn)導(dǎo)師；亞洲分叉俱樂部會員；中國介入心臟病學(xué)大會特邀專家、主席團成員；中國心血管相關(guān)疑難病例討論峰會學(xué)術(shù)委員會委員；上海交大心臟論壇、上海心律失常論壇、左主干暨冠狀動脈分叉病變峰會等會議主席團成員 擅長冠心病、先天性心臟病、各種主動脈及外周血管疾病的介入治療。主要從事冠心病和動脈粥樣硬化發(fā)病機制研究，高血壓病理生理和中心動脈壓臨床研究。主持國家自然科學(xué)基金1項、上海市科委課題2項、上海衛(wèi)計委課題1項、以主要參與人參與國家自然科學(xué)基金2項和市級課題多項。參與完成的冠心病診治項目獲國家和上海市多項獎勵。參與編寫 醫(yī)學(xué)專著6本，中外期刊發(fā)表論文40余篇，其中以第一作者發(fā)表SCI論文13篇。

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