痰飲二十一方

莫為天下先 2020-08-30

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痰飲二十一方

痰飲方不少，何止二十一。本文只從《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇諸方，按其辨證類型，作大體分析，闡述各方之使用臨證要點(diǎn)。故曰“痰飲二十一方”，便于辨析運(yùn)用。（清·陳修園說：“痰飲源，水氣作……十六方，各鑿鑿?！标愂蠈ⅰ督饏T》痰飲方自苓桂術(shù)甘湯到五苓散十五方，加上外臺茯苓飲，合為十六方，刪去了后面苓桂味草湯等五方。本文則二十一方全論及。）

余曾作《痰飲辨》，謂：《內(nèi)經(jīng)》未曾言及痰飲。《金匱》始提痰飲作病名，考其實(shí)際內(nèi)容，則及飲者多，及痰者少。《千金》、《外臺》則痰、飲均提。沿至后世，則言飲者益少，言痰者日多矣。按《金匱》所稱痰飲，為水飲停滯，不得輸化之疾病?；蛑^“稠濁者為痰，清稀者為飲”，此說亦難以確切解釋本篇所列諸般病證?；蛑^“有聲者曰痰，無聲者曰飲”，似是而非。蓋痰飲證象中，雖亦可出現(xiàn)咳嗽唾痰，但一見“痰飲”病中之痰字，認(rèn)為是咳吐痰物，則必混淆不清矣。痰與飲，就致病原因與病機(jī)言，不盡相同。而《金匱》雖統(tǒng)稱痰飲，實(shí)則以講飲為主。且《金匱》稱水飲為水，均指飲而言，則水飲同出而異名。痰飲所言之水，亦指飲而言。

《金匱·痰飲咳嗽》篇言痰飲之證狀甚多，概括起來有滿、咳嗽、頭眩、心悸、短氣、脅痛、氣逆不能平臥、歷節(jié)痛、身體疼重、口干或思飲、痞悶、腸間有聲、水腫、背寒冷、咳嗽痛引缺盆、目泣、吐涎沫、身瞤、脅滿嚏痛等多方面證狀。雖則此種證象并非在一個病證中同時出現(xiàn)，但由此可見痰飲病，確是包含了很多疾病在內(nèi)，而試圖籠統(tǒng)說明痰飲是何種病實(shí)屬困難。有謂疾飲病多在胃腸、胸膜、腹膜、氣管、支氣管等處；也有謂痰水等病理產(chǎn)物停滯于臟腑間稱為痰飲，浸潤于組織中稱為水氣。此說有一定道理，但亦有其局限。

比如溢飲、支飲，其證象與水氣、水腫究有何差別？其臨床上之界限可資區(qū)分者何？此等均為宜辨明者。至于痰飲病見證何以如此之多，飲停何處即見何處之證。如飲邪阻滯于肺而為咳喘，于胸脅而為滿痛，積胃腸而為腸鳴腹痛，于周身為腫脹，于下焦變證為小便難等等。此非臟腑真能蓄有形之水飲，是指飲氣入侵影響所致。

痰飲的治法，張仲景明確了這一既是原則、又是方法的“當(dāng)以溫藥和之”。

現(xiàn)將《金匱》痰飲各方分別舉出其不同的運(yùn)用方法：

（1）苓桂術(shù)甘湯

（茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草）本方是治痰飲“當(dāng)以溫藥和之”的代表方。它主治胸脅支滿、目眩的心下痰飲。心下痰飲是飲邪阻礙虛陽所致，用本方既能溫中，又能去水飲。本方還治短氣微飲。短氣微飲是因?yàn)橛猩倭康乃?，往往會出現(xiàn)氣被飲阻，以消除水飲之本方使從小便排除。

現(xiàn)時用本方范圍頗廣，如用治風(fēng)心、肺心、冠心、美尼氏綜合癥、水腫、心律不齊、胃下垂、心臟神經(jīng)官能癥等病之辨證屬于應(yīng)溫陽化飲者。

（2）腎氣丸

（附子、桂、地黃、薯蕷、山萸肉、澤瀉、茯苓、丹皮）本方為養(yǎng)陽氣、化陰飲。為腎陽衰微不能化水而形成的水停不化、短氣微飲，就以腎氣丸使水飲從小便去之。

目前用本方于內(nèi)、外、婦、皮膚、五官等各科。就痰飲之范圍而言，則常用于支氣管哮喘、老慢支、腎病綜合征、尿毒癥等之辨證屬腎陽衰微者為宜。

（3）甘遂半夏湯

（甘遂、半夏、芍藥、甘草、蜜）本方主治自利之飲癥。痰飲病人，脈伏，下利，下利以后心下部位仍然堅(jiān)硬而脹滿。這是留飲將要解除的現(xiàn)象，用藥則因勢利導(dǎo)來推除它。甘遂性雖猛，與甘草合用則“相激相成”。半夏除飲，再以芍藥、蜜，不但能安中，同時也能緩和甘遂之毒性。本方亦曾被用治幽門梗阻、久瀉不愈等癥。

（4）十棗湯

（芫花、甘遂、大戟、大棗）本方為蠲飲破堅(jiān)癖之劑。一治懸飲。脈沉弦，飲邪內(nèi)聚與正氣相擊所致的“內(nèi)痛”，以除堅(jiān)逐水之猛劑配以大棗，使不傷正氣。二治支飲。支飲之咳嗽、煩悶、胸痛者，常有不治卒死的。若延續(xù)時日而不痊愈，則飲邪比較差緩而正氣尚能維持，但亦不能姑息，故以十棗湯攻其飲。三治支飲之咳嗽長久不愈，而脈弦。說明飲邪不去則咳無愈期，視病情亦可酌用十棗湯。當(dāng)然先要審慎病證，及早妥善使用。

近時有用十棗湯治滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、小兒肺炎、胸腔積液、急性腎炎（風(fēng)水）、腎性水腫等。其用法常以三味藥為末，膠囊貯放，用時以棗煎湯吞送。應(yīng)視邪實(shí)而體不甚虛為辨證用藥之依據(jù)，不可過量服，不可久服。

（5）大青龍湯

（麻黃、桂枝、甘草、生姜、杏仁、大棗、石膏）《金匱》用大青龍湯治溢飲之水不甚而挾熱者。溢飲其水氣流于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛，四肢腫重，治宜發(fā)汗。按水飲有表里上下之分，在里在下的，可以利水；在表在上的，可以發(fā)汗。溢飲是在表在外，當(dāng)汗不汗所致。凡水氣不太甚而挾熱的，用大青龍湯辛涼解表。有以大青龍湯治流感、急性熱病初期、支氣管炎、支氣管喘息、肺炎、大葉性肺炎等病辨證屬飲而挾熱者。

（6）小青龍湯

（麻黃、細(xì)辛、干姜、五味、半夏、桂枝、甘草、芍藥）《金匱》治溢飲之水飲多而寒邪內(nèi)伏的，用本方辛溫解表。本方還用以治咳嗽氣逆倚息不能平臥。近時常用治支氣管哮喘、百日咳等之辨證屬水飲挾寒的為宜。

（7）木防己湯

（木防己、石膏、桂枝、人參）本方主治支飲在膈間，喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，脈緊沉，經(jīng)數(shù)十日，用吐法、下法未治愈的，說明不是一般積食或里實(shí)，而是有痰飲在膈間。以木防已、桂枝行水散結(jié)氣，石膏除痞堅(jiān)解伏熱。由于此證經(jīng)數(shù)十日，又經(jīng)用吐、下法未愈，必然氣虛，故用參以補(bǔ)氣。本方亦用治肺心、風(fēng)心、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心臟瓣膜病等之辨證屬膈間有支飲者為宜。

（8）木防己去石膏加茯苓芒硝湯

（木防己、桂枝、人參、茯苓、芒硝）本方是在用木防己湯治上證后，屬虛的病人痊愈了，而中有痞實(shí)的病人暫時緩解，二三天又聚復(fù)如故。那就除去方中石膏，加芒硝以軟痞堅(jiān)，茯苓以滲水飲。亦有以本方治心源性喘息、腹水辯證適宜用本方者見效。

（9）澤瀉湯

（澤瀉、白術(shù)）本方為治心下有支飲的患者。心下有水飲之邪，上乘清陽之位，就會出現(xiàn)頭目昏眩的證狀。其治當(dāng)瀉水氣，益脾土，故用澤瀉、白術(shù)頗為適宜。又本方加味治內(nèi)耳性眩暈之辨證屬脾虛水飲者獲效。

（10）厚樸大黃湯

（厚樸、大黃、枳實(shí)）本方治療支飲。有腹?jié)M的癥狀，這是由于支飲兼見腸胃實(shí)，當(dāng)用下法。本方藥味與小承氣湯相同而重用厚樸。在有大便閉、腹?jié)M痛的支飲才適應(yīng)，一般支飲不宜輕試。

（11）葶藶大棗瀉肺湯

（葶藶、大棗）《金匱》本方用治支飲喘咳而不能平臥，短氣不能正常呼吸。這種肺滿氣閉的證狀說明支飲在肺，故以通泄之葶藶，瀉肺之滿、泄氣之閉，配合大棗使不傷正。本方亦治肺癰胸滿喘不得臥者。曾以本方配合千金葦莖湯治肺膿瘍喘息不能安臥、浮腫，頗效。

（12）小半夏湯

（半夏、生姜）本方治支飲。原有嘔吐病的人，常常因作嘔傷津而口渴。若不口渴，可能心下有支飲停留，故嘔亦不愈。用半夏散結(jié)除飲，生姜降逆止嘔。曾用本方治愈胃竇炎嘔吐，加味后治愈眩暈嘔吐等癥。

（13）己椒藶黃丸

（防己、椒目、葶藶、大黃）本方治痰飲中腸間有水氣證。其證狀是腹?jié)M，口舌干燥。由于水停腸間，陽氣被阻而津液不能上布所致。以防己逐里水；椒目治腸間水，除腹?jié)M；葶藶、大黃推蕩積水，泄通阻閉。若見胃熱重者，可酌加芒硝。此即《內(nèi)經(jīng)》所謂“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”。本方亦常用于肝病腹水、慢性腎炎水潴留等癥之辨證屬于水飲結(jié)于腸間宜用逐飲者為適應(yīng)。

（14）小半夏加茯苓湯

（半夏、生姜、茯苓）本方治痰飲病之膈間水氣證。膈間水氣，會突然發(fā)生嘔吐，并出現(xiàn)心下有痞塊，頭眩心悸等證。這是水飲之氣上逆于胃，停滯于氣分，干擾心部，蒙蔽清陽所致。故以姜、夏止嘔降逆，茯苓去水。又本方可治水停心下已久的飲病，病人先口渴、后作嘔證。亦用本方治慢性腎炎、心肌炎、慢性胃腸炎、幽門痙攣、頑固性嘔吐等癥之辨證屬水飲結(jié)于膈間，而宜用降逆去水者。

（15）五苓散

（茯苓、豬苓、桂技、澤瀉、白術(shù)）《金匱》用本方治臍下悸水氣。平素較瘦的人，出現(xiàn)臍下部位悸動，吐涎沫，頭眩等證狀，多為水飲之邪犯于上、逆于中、動于下的表現(xiàn)。雖然形體瘦，實(shí)亦水病，故以本方利水。澤瀉、豬苓、茯苓甘淡滲泄于外，同時用陽藥桂枝以化解，效果自好。本方為臨床頗常用者，如用治眩暈、胸水、腹水、腎炎、胃炎、腸炎、鞘膜積水、偏頭痛、尿潴留等癥之辨證屬水飲內(nèi)停需要化氣利水者。

（16）茯苓桂枝五味甘草湯

（茯苓、桂枝、五味、甘草）本方與后面四個方子，是《金匱·痰飲咳嗽病》中出現(xiàn)治療過程中癥狀變化而提出的加減方子。由于痰飲咳嗽很劇烈，氣逆喘息不能平臥，出現(xiàn)外有寒邪、內(nèi)有水飲造成的喘滿，應(yīng)用小青龍湯散外寒、消內(nèi)飲，平喘滿。但服用以后痰唾多、口燥、脈象寸沉尺微、手足厥逆而麻木不仁、氣上沖、面部烘熱、小便難，常昏眩，這時就應(yīng)用本方來抑氣斂逆，厚土補(bǔ)中。

（17）苓甘五味姜辛湯

（茯苓、甘竹、五味、干姜、細(xì)辛）服用上面苓桂味草湯以后，沖逆之氣平下去了，但出現(xiàn)胸滿、咳嗽加劇。這是伏匿于肺的寒飲復(fù)出，那就用本方來排除胸滿，并且消飲、去寒、止咳。

（18）苓甘五味姜辛半夏湯

（茯苓、甘草、五味、干姜、細(xì)辛、半夏）服用了上面的苓甘五味姜辛湯以后，咳嗽喘滿的證狀好了，但又見口渴，沖氣又上逆了。這是細(xì)辛、干姜熱藥所致的口渴；但也有不口渴的，這屬于支飲范圍。會發(fā)生昏眩、嘔吐。如果見到昏眩不口渴的，即用本方以止嘔吐并除水飲。

（19）苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯

（茯苓、甘草、五味、干姜、細(xì)辛、半夏、杏仁）服用了上面苓甘五味姜辛半夏湯以后，水飲去了，嘔吐止了，病人出現(xiàn)了身形浮腫。這是所謂“水在肺者，為喘為腫”的變證，是肺被壅塞不通所致。按理可以用麻黃去通它，但是前面說過這種病人脈象寸沉尺微，可見是血虛孤陽無依，若用麻黃就會造成肢臂麻木或者發(fā)厥等喪陰亡陽的情況，因此不用麻黃而在上方里加杏仁來散發(fā)肺的壅塞。雖然杏仁力量輕微些，但是適合病證的。

（20）苓甘五味姜辛半夏杏仁大黃湯

（茯苓、甘草、五味、干姜、細(xì)辛、半夏、杏仁、大黃）服用上面苓甘五味姜辛半杏湯以后，病人面部發(fā)熱，象喝醉了酒的樣子。這是胃熱向上熏所致，那就在上方中加入大黃以清下陽明。

以上（16）到（20）五方所講的，都是痰飲、咳逆不得臥服用小青龍湯以后的癥狀變化之治法。這幾個方子的加減應(yīng)用，也是張仲景的臨診實(shí)錄。雖在應(yīng)用這些方子時不一定機(jī)械搬套，但對痰飲的變證變治，頗能得到一定的了解。

（21）外臺茯苓飲

（茯苓、人參、白術(shù)、枳實(shí)、桔皮、生姜）這是《金匱·痰飲咳嗽病》篇里的“附方”。本方治心胸中有停痰宿水。自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。此方能消痰氣，使得能夠進(jìn)食。本方亦常用治胸膜炎、胃炎、消化不良、胃擴(kuò)張、胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、胃弛緩癥等之辨證屬胸腹有停痰宿水者。

痰飲之治，于張仲景痰飲各方中大致亦可分列為

溫，如小半夏湯、苓桂術(shù)甘湯；
汗，如小青龍湯、大青龍湯；
利水，如苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯；
破水，如十棗湯、甘遂半夏湯、葶藶大棗湯；
下，厚樸大黃湯、己椒藶黃丸；
以及如木防己湯等攻補(bǔ)兼施的各種方法并痰飲咳嗽之應(yīng)變法則。

蓋水飲為陰邪，極易傷人陽氣，脾為濕土，賴陽氣以健運(yùn)。飲邪侵脾，脾失健運(yùn)，溫藥則可健運(yùn)中州，布化陽氣。“溫藥和之”為總原則，各治法基本上亦不應(yīng)離此原則。

然則雖用溫藥，但不宜投過于燥烈之品，否則易傷正氣。痰飲既積，攻下逐水之法亦不可少，但必須在溫藥之基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)方劑，亦是古人所謂“痰亦實(shí)物，必有開導(dǎo)，總不出溫藥和之”。

總之，痰飲之作，雖有外邪，但亦由元?dú)馓澐?，陰盛陽衰而起，以致津液凝滯，不能輸布，留于體中。水之清者悉成變?yōu)闈?，水積陰則為飲，飲凝陽則為痰。若果真元充足，胃強(qiáng)脾健，則飲食亦不失其度，運(yùn)行亦不停其機(jī)，自然就不生痰飲病矣。

若不明張仲景“溫藥和之”這一法則，往往用滾痰丸一類以圖消痰破氣，或則用滋填膩補(bǔ)等法，大礙脾胃，反致助濁，這就與張仲景治痰飲之原則不一致了。

中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)

58課時

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